I programmi e i sistemi di sorveglianza

Transcript

1 Società Italiana di Medicina di Laboratorio Sezione Abruzzo Gruppo di Studio di MALATTIE INFETTIVE Gruppo di Studio di RISK MANAGEMENT Montesilvano 7 Marzo 2008 I programmi e i sistemi di sorveglianza Metodi e risorse della Microbiologia per il controllo delle infezioni Michele Schinella (Rovereto)

2 INFEZIONI CORRELATE ALLE PRATICHE ASSISTENZIALI (ICPA) GRAVE PROBLEMA DELLA SANITA PUBBLICA E PRIVATA OSPEDALE DOMICILIO RSA 1.INTRODUZIONE E NORMATIVA DI RIFERIMENTO in Italia le più recenti indagini multicentriche hanno stimato in una cifra da a i casi annui d infezioni nosocomiali, pari al 5-8% del numero totale dei ricoveri, dei quali il 10% mortali Numerosi programmi di sorveglianza e controllo del fenomeno, nonchè protocolli sanitari e linee guida sempre più specifici sono stati emanati da organizzazioni internazionali e governi nazionali, in particolare a partire dagli anni 70 Per quanto riguarda l italia, i principi cardini della materia sono stati adottati con le circolari del ministero della Sanità n 52/1985 e n

3 la presente rassegna ha per oggetto la responsabilità civile della struttura e del medico, per le infezioni contratte dai pazienti in nosocomi e in altre struttura assistenziali, con esclusione di quelle a danno del personale sanitario. non si registrano, fino a tempi a noi più vicini, sentenze edite relative a fattispecie di infezioni nosocomiali, a dispetto della rilevanza quantitativa delle stesse, sopra menzionata. La spiegazione di tale fenomeno può essere ricondotta, da una parte, al fatto che solo in tempi recenti il dibattito sullo stato epidemiologico dei nostri ospedali ha iniziato a segnare passi in avanti, con la conseguente emersione per avvocati e pazienti di nuovi scenari di danno alla salute, dall altra, ad una probabile tendenza da parte delle struttura a risolvere in via stragiudizionale le richieste risarcitorie relative alle infezioni nosocomiali* Matteo Ronchi. LA RESPONSABILITA CIVILE DELLA STRUTTURA E DEL MEDICO PER LE INFEZIONI NOSOCOMIALI I e II PARTE. - Rassegna di Giurisprudenza Responsabilità Medica Responsabilità Civile e Previdenza 2007;7/8:

4 Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: Guidelines for the Prevention of Antimicrobial Resistance in Hospitals Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18: Summary:.it therefore is reccomended that hospitals, large and small, with and without perceived problems of bacterial resistence to antimicrobials, do the following: Istituire un sistema di monitoraggio delle resistenze batteriche e dell uso degli antibiotici; Adottare le raccomandazioni dei Centers of Diseases Control and Prevention; Sviluppare il CIO locale Coinvolgere l amministrazione dell ospedale in un interesse comune Definire procedure istituzionali per controllare l uso degli antibiotici in sintonia con quanto evidenziato con il monitoraggio Valutare con i risultati ottenuti l efficacia delle proprie strategie

5 ...Il problema delle infezioni ospedaliere e del loro controllo deve essere affrontato con strumenti razionali ed efficaci, perché oltre alla qualità dei dati, è altrettanto essenziale che il flusso informativo sia continuo e in tempi rapidi per poter essere utili ai fini clinici e di controllo delle infezioni...strumentazioni automatizzate ed elaborazione informatizzata dei risultati...

6 SISTEMA QUALITA : il necessario I ceppi da testare (NCCLS) e la loro conservazione I terreni (o i test) da usare e la loro qualità I sistemi di controllo integrati strumentali Aggiornamento dei dati analitici secondo NCCLS I manuali della qualità Situazioni contingenti: MR, ESBL, Resistenza a Vancomicina per stafilo ed enterococchi, resistenza penicillina/ampicillina per enterococchi,

7 Controllo del processo LIS MICROBIOLOGIA STRUMENTAZIONI E POSTAZIONI i risultati vengono integrati automaticamente alle rispettive richieste REFERTO Demografici Data di ricovero Richieste R Risultati R Risultati VALIDATI REPARTO VIGI@ct

8 ogni mattina viene stampata Questionario di inchiesta clinica DICHIARAZIONE DI PRESUNTA INFEZIONE Conferma o Esclusione di di IN Reparto Laboratorio Intervista al medico referente

9

10 Rendere partecipe altri in modo interattivo

11 Premesse al background epidemiologico CAMPIONI BIOLOGICI PERVENUTI medicina geriatria rianimazione pediatria neurologia chirurgia isolamento ginec/ostet. ortopedia cardiologia

12 MEDICINA Pseudomonas aeruginosa (n ceppi) ANTIBIOTICO URINOCOLTURE EMOCOLTURE ALTRI MATERIALI 2003 (8) 2004 (10) 2003 (6) 2004 (1) 2003 (17) 2004 (3) Ceftazidime ns 71 Ns Gentamicina ns 59 ns Piperacillina ns 76 ns Amikacina ns 93 ns Cefepime ns 82 ns Ciprofloxacina ns 53 ns Imipenem ns 65 ns Piperacillina/tazobact ns 82 ns Trimetoprim/sulfam ns 0 ns norfloxacina ns 67 ns

13 Antibiotico Escherichia coli numero totale di isolati % S Amikacina % Ampicillina % Cefotaxime % Ceftazidime % Ciprofloxacina % Gentamicina % Meropenem % Trimethoprim/sulfam % E.coli è la specie di bacilli gram negativi più frequentemente isolata. La resistenza a ampicillina è dovuta alla produzione di β-lattamasi che conferisce in vivo la resistenza oltre che alle aminopenicilline anche alle ureidopenicilline e alla cefalotina. La sensibilità agli aminoglicosidi, alle cefalosporine di 3a generazione e al meropenem supera l 85%. Antibiotico Staphylococcus aureus numero totale di isolati % S Oxacillina % Teicoplanina % Vancomicina % Gli Stafilococchi meticillino-resistenti sono resistenti alle cefalosporine e a tutte le penicilline semi-sintetiche resistenti alle penicillinasi. Negli ultimi anni si è notato un trend di aumento della meticillino-reistenza di S.aureus in quasi tutti i centri ospedalieri. In ambito ospedaliero questi microrganismi vengono trasmessi prevalentemente per contatto diretto. L OMS indica il lavaggio delle mani e il corretto uso dei guanti come l azione prioritaria per la sicurezza del paziente e la prevenzione delle infezioni correlate alle procedure sanitarie. Diventa pertanto indispensabile incrementare la promozione dell igiene delle mani in ambito ospedaliero.

14 INCONTRI di FORMAZIONE RIANIMAZIONE-MICROBIOLOGIA Novembre 2007

15 PROVE MICROBIOLOGICHE IGIENE MANI 1 giorno: IMPRONTA DELLE 5 DITA SU PIASTRA DI AGAR PRIMA DEL LAVAGGIO MANI (A) LAVAGGIO MANI (con 5 MODALITA diverse) IMPRONTA DELLE 5 DITA DOPO IL LAVAGGIO MANI (B)

16 PROVE MICROBIOLOGICHE IGIENE MANI MODALITA DI LAVAGGIO: 1. Lavaggio con detergente (dispenser a muro) 2. Lavaggio con antisettico Neoxidina mani 3. Lavaggio con antisettico con brushing 4. Lavaggio con Decs cute a base di cloro 5. Frizione alcoolica mani

17 PROVE MICROBIOLOGICHE IGIENE MANI 2 giorno: OSSERVAZIONE DELLE PIASTRE DOPO 24 ORE DI INCUBAZIONE A 37 C

18 PROVE MICROBIOLOGICHE IGIENE MANI RISULTATI Lavaggio1 Lavaggio2 Lavaggio3 Lavaggio4 Lavaggio5 Numero totale(27) 6 (1*) 5 5 (3*) 5 6 Inefficace Scarsamente efficace (*) 0 0 Efficace 1 (*) 0 1 (*) 0 5 NOTA: (*) Tempo di lavaggio chirurgico

19 PROVE MICROBIOLOGICHE IGIENE MANI CONCLUSIONI MODALITA DI LAVAGGIO PIU EFFICACE: Modalità 5:Frizione alcoolica mani (5 EFFICACI su 6) Importante il tempo di lavaggio Zona più trascurata: il POLLICE

20 SORVEGLIANZA RIANIMAZIONE dal 1998 Ricerca colt. Staphylococcus aureus su mucosa nasale 1 gennaio-30 settembre 2007 Ricerca negativa 247 Ricerca positiva 25 Eradicazione dei portatori: Muporicina topicax4gg. + Isolamento funzionale

21 Totale "allarmi" anno I.O. confermate inf. comunitarie colonizzazioni presunte non risposte

22 Infezioni per Unità Operativa Chirurgia Geriatria Infettivi Medicina Rianimazione Neurologia/neurolesi

23 I.O. Tipologia inf.ferita chirurgica inf. da catetere inf.apparato gastroenterico infezioni ORL inf.apparato riproduttivo altre inf.cutanee inf.tratto respiratorio batteriemia Inf.urinarie

24 MICRORGANISMI COINVOLTI NELLE INFEZIONI OSPEDALIERE CONFERMATE MICRORGANISMO ceppi (%) MICRORGANISMO ceppi (%) Escherichia coli 100 (24.5%) Candida spp. not albicans 9(2.2%) Enterococcus faecalis 63(15.4%) Enterobacter aerogenes 8(1.7%) Pseudomonas aeruginosa 49(12.0%) Citrobacter koseri 8(1.7%) Staphylococcus aureus 34 (8.3%) Staphylococcus haemolyticus Candida albicans 24(5.9%) Bacilli Gram non fermentanti 8(1.7%) 7(1.6%) Klebsiella pneumoniae 23(5.6%) Citrobacter freundii 6 (1.4%) Proteus mirabilis 18(4.4%) Klebsiella oxytoca 6(1.4%) Enterobacter cloacae 13(3.2%) Morganella morganii 3(0.7%) Enterococcus faecium 13(3.2%) S.warneri 2 (0.4%) Staphylococcus epidermidis 10(2.4%) Streptococcus agalactiae 2(0.4%) Streptococcus pneumoniae 2(0.4%)

25

26

27 DDD/giornate di degenza in % UU.OO. Chirurgia Anni amox icilli na os piper acilli na amox +cla v. amox +cla v. piper acilli na + cefaz olina cefox itina cefta zidin a ceftri axon e eritro mici na genta mici na cipro flox. (OS) cipro flox ev metr levof onid lox. azolo mero pene m teico plani na ,75 1,2 21,3 10,3 8,2 14 1,2 1,9 2,1 2,3 0,5 11,6 2,8 5,9 3,6 8,8 3, ,2 1,5 17,9 8,4 6,5 8 2,8 0,8 1,6 14,3 9,3 2,6 3 4,1 4,1 2, ,8 13,1 5,1 4,6 6,6 5,8 1,5 1,1 6,3 9,5 2,3 3,8 7 1,8 1,9 continua l aumento dell uso penicilline con inibitori della beta lattamasi e l incremento dell uso di cefalosporine di prima e seconda generazione (cefazolina e cefoxitina) a sfavore delle cefalosporine di terza generazione.

28 DDD/giornate di degenza in % UU.OO. Geriatria Anni amox.+ clav. Os amox.+ clav. Iv piperacill+ inib cefotax. ceftazidim a ceftriaxone ciproflox os norflox claritrom os azitromicin a levoflox. meropen. teico ,9 7,4 6 1,6 0,3 13,9 1,7 0,4 2,9 0,8 12,5 3,7 2, ,8 4,9 5,2 5 1,1 8,9 1,7 0,8 4,9 0,7 11,2 5,3 2, ,8 6,7 4,1 10,1 1,1 6,2 1,1 1,2 4,8 0,8 8,4 3,1 2 cambiamento della cefalosporina di terza generazione: dalla molecola cefotaxime si è passati al ceftriaxone, aumento dell uso di penicilline con inibitore della beta lattamasi e maggior uso di fluorochinoloni e diminuzione dell uso di carbapenemi e macrolidi

29 DDD/giornate di degenza in % antibiotici UU.OO. Medicina Anni Conclusione:c è una maggiore sensibilità nell utilizzo dei farmaci piperac+ inib amox.+ clavul. cefotaxim ma ceftazidi ma ceftriax. cefixima meropene m netilmicin a ciproflox. (IV) ciproflox. (OS) claritrom. (OS) levoflox. metronida zolo teicopl ,9 3,3 1 1,3 14,7 1,9 7,3 0,4 4,8 0,9 8,9 15,3 1,8 4, ,8 6 1,3 2,2 18,5 1,5 2,3 1,5 5,2 0, ,1 1 3, ,6 5,7 1,2 2,3 19,1 0,7 2,6 2,3 4,2 0, ,1 3,3 diminuzione delle cefalosporine di terza generazione a favore di un aumento dei carbapenemi e glicopeptidi

30 Quanto costa una settimana di terapia con meropenem? i prezzi sono quelli di gara aziendale maggio 2007 merrem 500 mg flac euro, 1 g flac euro nel trattamento della polmonite, delle infezioni delle vie urinarie, delle infezioni ginecologiche quali endometrite e PID, delle infezioni della cute e dei tessuti molli 500 mg e.v. ogni 8 ore= euro al dì per 7 gg euro nel trattamento di polmoniti nosocomiali, peritonite, infezioni presunte in pazienti neutropenici, setticemia 1 g e.v. ogni 8 ore= euro al di per 7 gg euro nel trattamento della fibrosi cistica 2 g ogni 8 ore = euro al dì per 7 gg euro

31 Quanto costa una settimana di terapia con teicoplanina? TARGOSID 200 mg / 3 ml polvere e solvente per soluzione iniettabile euro la fiala prima giornata si consiglia generalmente 400 mg euro al dì per 7 gg euro Nei giorni successivi la dose potrà essere di 6 mg/kg/die (generalmente 400 mg) per via endovenosa euro al dì o 3 mg/kg/die (generalmente 200 mg) euro al dì per via endovenosa in somministrazione unica nella giornata. in infezioni potenzialmente fatali iniziare con 6 mg/kg (di solito 400 mg) due volte al giorno per 1-4 giorni (posologia di attacco) euro al dì per 4 gg euro; continuare con 400 mg die per via endovenosa (posologia di mantenimento) nei giorni seguenti euro al dì.

32 Tasso percentuale di I.O. in base ai dati di laboratorio OSPEDALE DI ROVERETO ANNI UO Laboratorio analisi Direzione medica di presidio UUOO IO CONFERMATE 2005 RICOVERI 2005 TASSO IO TASSO IO per 1000 RIC MEDICINA INTERNA % 36 CHIRURGIA GENERALE % 26 GERIATRIA % 59 MALATTIE INFETTIVE % 81 TOTALE % 41 UUOO IO CONFERMATE 2006 RICOVERI 2006 TASSO IO TASSO IO per 1000 RIC MEDICINA INTERNA % 22 CHIRURGIA GENERALE % 19 GERIATRIA % 58 MALATTIE INFETTIVE % 31 TERAPIA INTENSIVA % 76 NEUROLOGIA % 139 TOTALE % 49

33 Tasso percentuale di I.O. in base ai dati di laboratorio OSPEDALE DI ROVERETO ANNI 2007 UO Laboratorio analisi Direzione medica di presidio UUOO IO CONFERMATE 2007 RICOVERI 2007 TASSO IO TASSO IO per 1000 RIC MEDICINA INTERNA % 14 CHIRURGIA GENERALE % 18 GERIATRIA % 73 MALATTIE INFETTIVE % 31 TERAPIA INTENSIVA % 46 NEUROLOGIA % 139 TOTALE % 51

34

35 Valutazione degli eventi sentinella Microrganismi che che per per le le loro loro caratteristiche sono sono considerati di di importanza epidemiologica nella nella realtà realtàospedaliera (elevata probabilità di di diffusione, gravità gravitàdelle infezioni, particolare resistenza agli agli antimicrobici) Meticillino resistenza allo Staphylococcus Vancomina resistenza allo Staphylococcus Glicopeptido resistenza all enterococcus Produzione di Beta Lattamasi estese alle Enterobacteriaceae (E S B L) Multiresistenza allo Pseudomonas aeruginosa BIOINDICATORI SENSIBILI DELL ECOSISTEMA OSPEDALIERO E TERRITORIALE

36 Progetto: indagine epidemiologica nelle RSA della Vallagarina sui BMR ( ) ESIGENZE ED OBIETTIVI: A. stesura del protocollo per raccolta e conservazione campioni biologici 1. Attuare una indagine epidemiologica su tutte le RSA 2. individuare il singolo paziente portatore di BMR e seguirlo nei vari ricoveri 3. ridurre le resistenze agli antibiotici

37 600 numero di campioni provenienti dalle RSA Premesse al background epidemiologico sem sem sem sem sem sem sem sem Dal grafico si evidenzia un progressivo e significativo aumento del numero di campioni pervenuti al laboratorio di microbiologia. Ciò consente di elaborare una maggior quantità di dati, rendendo più significativo il monitoraggio epidemiologico.

38 tipologia di campioni provenienti dalle RSA ANNO semestre ANNO semestre ANNO semestre ANNO semestre ANNO semestre ANNO semestre 50 0 urine ORL respiratori feci pus emocolture genitali cateteri altri

39 Signor Diego (materiale piaga decubito) RSA 8/9/06 e 28/9/06 E.coli ESβL + P.mirabilis ESβL U.O. Geriatria 24/10/06 E.coli ESβL RSA 18/12/06 Proteus ESβL + P.aeruginosa 4)ridurre le resistenze agli antibiotici: c è ancora da lavorare!

40 Enterobacteriaceae nelle RSA (30%) (25%) 138 (39.8%) (22%) Enterobacteriaceae ESBL Enterobacteriaceae non ESBL Si ricorda ancora una volta che le ESBL (extended-spectrum beta-lactamase) sono enzimi mediati da plasmidi, selezionati dall uso estensivo di cefalosporine a spettro allargato. Inattivano le penicilline, tutte le cefalosporine e l aztreonam. Le Enterobacteriaceae isolate dai campioni provenienti dalle R.S.A. nel 2007 presentano una percentuale di ESBL estremamente elevata (39.8%), soprattutto confrontate con i dati degli anni precedenti (22-30%) e con quelli ospedalieri (nell intero ospedale il 13.6% degli Enterobatteri isolati nel 2007 produce ESBL).

41 S. Agostino ci consiglia: Sempre ti dispiaccia quello che sei, se vuoi giungere a quello che non sei. Perché dal momento che sei soddisfatto di te stesso sei fermo. Se dici: basta! sei perduto. Sempre aggiungi, sempre cammina, sempre progredisci. Non fermarti per via, non tornare indietro, non uscire di strada. Va meglio uno zoppo per la strada che un corridore fuori strada. è sempre possibile (e necessario) migliorarsi

42 Metodi e risorse della Microbiologia per il controllo delle infezioni Michele Schinella (Rovereto) SORVEGLIANZA PREVENZIONE INTERVENTO Agire per informare, informare per agire migliorandone la potenza informativa