Incontinenza urinaria femminile Dal problema socio-economico all impegno clinico

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1 Incontinenza urinaria femminile Dal problema socio-economico all impegno clinico

2 Studio urodinamico. Indicazioni, metodologie, limiti e potenzialità future Az. Osp. S.ta Maria degli Angeli Pordenone

3 Premessa Ruolo dell urodinamica secondo : linee-guida prassi specialistica esperienza personale opinioni degli operatori Urodinamica sì? Urodinamica no? Se sì, come primum movens nella chirurgia uro-ginecologica : - quando eseguire, - come eseguire, - come interpretare, - cosa fare, -... e perché nel confronto fra funzione e struttura sintesi diagnosi gravità indicazioni al trattamento valore prognostico monitoraggio / follow-up rapporto costo-beneficio valutazione dei risultati scopi di ricerca

4 Sintomi del basso apparato urinario FASE DI RIEMPIMENTO minzione frequente minzione esigua urgenza incontinenza : urgenza, sforzo, mista, giggle, inconscia, enuresi cistalgia nocturia LUTS POST-MINZIONALI dribbling p.m. tenesmo vescicale minzione incompleta minzione in 2 tempi FASE DI SVUOTAMENTO esitazione disuria / stranguria ipostenia del mitto mitto assottigliato minzione con sforzo minzione intercisa overflow

5 Linee - guida - 1.

6 Linee - guida - 2.

7 Raccomandazioni internazionali Those women who have failed initial management and whose quality of life is impaired are likely to request further treatment. If initial management has been given an adequate trial then interventional therapy may be desirable. Prior to intervention urodynamic testing is highly recommended, when the results may change management. It is used to diagnose the type of incontinence and therefore inform the management plan. Within the urodynamic investigation urethral function testing by urethral pressure profile or leak point pressure is optional.

8 Studio urodinamico: indicazioni, metodologie, limiti e potenzialità future ICI When the results may change management, such as prior to most invasive treatments for UI and POP After treatment failure, if more information is needed in order to plan further therapy. As part of both initial and long-term surveillance programmes in some types of neurogenic lower urinary tract dysfunction In complicated incontinence (for details please see relevant subcommittee reports). dolore, ematuria, infezioni ricorrenti, disurbi minzionali sospetti, prolasso genitale significativo, incontinenza ricorrente, incontinenza dopo: - RT pelvica, - chirurgia pelvica radicale, - precedente chirurgia per incontinenza, - sospetta fistola. Incontinenza transitoria Delirium infezioni distrofia vulvo-vaginale farmaci cause psicologiche / psichiatriche poliuria / iperdiuresi eccessivo introito idrico ridotta motilità intasamento fecale / stipsi

9 ICI Video-urodynamics may be useful in the management of UI in children, in patients who fail surgery and in some neurogenic patients, to obtain additional anatomical information. Both US and X-ray imaging can be used. If a more detailed estimate of urethral function is required, then the following optional tests may give useful information: Urethral pressure profilometry Abdominal leak point pressures Video-urodynamics Electromyography If initial urodynamics have failed to demonstrate the cause for the patient s incontinence then the following tests are optional: repeated routine urodynamics ambulatory urodynamics

10 Valore dell urodinamica % di donne trattate per prolasso incontinenza urinaria post-op % di donne con prolasso incontinenza urinaria occulta 1.9 % di donne con riduzione del prolasso iperattività detr. de novo 0-5 % coesistenza di prolasso ed iperattività detrusoriale = urodinamica è predittiva anche se il risultato dell esito terapeutico non varia fra - gruppo con sola valutazione clinica 83.9 % - gruppo con urodinamica 84.5 % Weber et al., 2000

11 Indicazioni all urodinamica L indagine Urodinamica viene indicata secondo linee-guida: diagnosi incerta (mancanza di correlazione tra sintomi e segni) pianificazione del trattamento fallimento di precedenti trattamenti motivazione del paziente per la risoluzione del sintomo considerazione del rischio chirurgico comorbilità: - infezioni ricorrenti - sintomi minzionali persistenti / disuria - pregressa chirurgia radicale pelvica - pregressa chirurgia pro-continenza - prolasso genitale sintomatico (o prolasso oltre la rima imenale) - abnorme residuo post-minzionale - affezioni neurologiche (SM, ictus, traumi midollari)

12 Scopi della valutazione urodinamica determinare l esatta eziologia dell incontinenza valutare la funzione detrusoriale valutare il grado di prolasso pelvico identificazione di fattori di rischio per le alte vie urinarie QUANDO i test diagnostici più semplici non sono risultati dirimenti l incontinenza urinaria non è dimostrabile clinicamente pregressa chirurgia pro-continenza pregressa chirurgia radicale pelvica patologie neurologiche evidenti (o sospette) in grado di interferire con la funzione vescico-sfinterica

13 Considerazioni preliminari L indagine funzionale prevede sempre : la valutazione anamnestica completa considerando: che richiede tempo che il sintomo è sottostimato dal paziente che la cadenza giornaliera o settimanale impone una valutazione attenta che i sintomi minzionali complessi devono essere sempre indagati le cause di incontinenza transitoria o funzionale la motivazione del paziente l impiego di questionari strutturati (validati) l oggettiva dimostrazione del sintomo la valutazione del residuo post-minzionale la valutazione della sterilità urinaria e della funzione renale la valutazione del diario minzionale (abitudini minzionali ed incidenza del sintomo nella domiciliarità e nella quotidianità)

14 Il diario minzionale abitudini frequenza minzionale (diurna e notturna) capacità vescicale spontanea (media - massima) episodi di incontinenza (correlazione con eventi scatenanti - entità) 7 gg. consecutivi non modificare le proprie abitudini da commentare sempre il più completo possibile

15 Obiettivi dell operatore Riproduzione dei sintomi del paziente e correlarli con i reperti urodinamici valutazione della sensibilità vescicale identificazione di iperattività detrusoriale valutazione della competenza uretrale durante il riempimento determinazione della funzione di svuotamento valutazione del residuo post-minzionale METODO visualizzazione e registrazione simultanea di alcuni parametri eventuale valutazione morfologica associata (Video) eventuale registrazione dell attività muscolare (EMG)

16 L indagine urodinamica uroflussometria con valutazione del Vres cistomanometria studio pressione-flusso video-urodinamica uretro-cistomanometria EMG perineale kinesiologica profilometria uretrale statica profilometria uretrale dinamica sfinteromanometria ALPP / VLPP + EMG PC test (fasico / tonico) perineomanometria Q tip test pad test stop test stress test test di Marshall HWS / POP-Q ecografia perineale dinamica ed anche... l esame pelvico la mobilità uretrale il pattern minzionale la funzione muscolare pelvica la severità del sintomo

17 Metodo di studio Quale sintomo si tenta di riprodurre? Qual è la capacità funzionale della vescica? (Quali sono le abitudini minzionali?) Il paziente è in grado di svuotare abitualmente la sua vescica? (C è residuo post-minzionale?) Il flusso urinario è normale? (ostruzione? Ipocontrattilità detrusoriale?) L incontinenza è un disturbo lamentato? Se sì, qual è la sua gravità? E presente una patologia neurologica? (iperreflessia, areflessia, DDS?)

18 Lo studio pressione-flusso nella donna L indicazione per : disuria ritenzione urinaria minzione con Valsalva funzione detrusoriale compliance dissinergia D-S vescica neuropatica variabilità del pattern minzionale di incerta interpretazione da eseguire sempre dopo almeno UF (+ Vres) ruolo dello studio P/F: nessuna evidenza di fattore di rischio per ritenzione urinaria dopo chirurgia necessaria la comprensione del significato di una bassa p det ope rischio di fallimento della chirurgia, se minzione con Valsalva predittività nelle pazienti ostruite con indicazione alla uretrolisi indicazioni : - neurovescica - BOO (meccanica / funzionale) L alterata funzione di svuotamento è associata con un ampia varietà di LUTS nella fase di riempimento

19 L esecuzione dello studio urodinamico Fattori condizionanti lo standard di indagine: equipe (medico + infermiere) ambiente confort / riservatezza le informazioni (da e verso il paziente) capacità di adattamento (verso il paziente)... tempo materiali metodo apparecchiatura prendere appunti commentare l esame e la diagnosi

20 Le condizioni urodinamiche iperattività detrusoriale ipocontrattilità detrusoriale minzione disfunzionale ostruzione al flusso

21 Condizioni urodinamiche particolari incompetenza del collo vescicale incontinenza mista

22 La prassi Urodinamica = sì : la fisiopatologia è sempre il primum movens l approccio chirurgico avviene con la visione funzionalista non solo per ragioni medico-legali raccolta puntigliosa di anamnesi / QoL / DM considerare la sindemia conoscere la fisiopatologia del basso apparato urinario sconfinare nell ambito pelvico capire i segnali ed interpretarli possibili condizioni latenti possibili cambiamenti drastici di diagnosi le associazioni disfunzionali sono la regola l iter terapeutico può modificarsi...

23 Manometria infravescicale (PPU) insufficienza uretrale (IUSD) ipertono uretrale

24 EMG kinesiologica Stop test (p iso) dissinergia detrusore-sfintere 3 tipo

25 Urodinamica e chirurgia uroginecologica Regolazione di uretropessi con sling eterologa regolabile (*ReMeEx)

26 Opinioni personali conoscere anche l urodinamica maschile non trascurare la gestione di 1 livello attenzione agli imprevisti attenzione agli errori valutativi / strumentali attenzione agli artefatti interpretare i sintomi mantenere la visione funzionalista non trascurare la morfologia interpretare le immagini correlare immagini e funzioni

27 Note di rilievo l indagine urodinamica è semi-oggettiva alcuni parametri sono età-dipendenti la valutazione strumentale deve riprodurre il sintomo in conformità con i parametri codificati (ICS) metodologia standardizzata

28 Conclusioni L iter terapeutico è definito nel connubio fra visione funzionalista visione organicista visione multidisciplinare / olistica e nell interpretazione della realtà medica realtà strumentale realtà del paziente

29 Grazie per l attenzione