LE DISFUNZIONI DELL AREA SACRALE NELLA PATOLOGIA NEUROLOGICA. Catania, giugno 2013 LA TERAPIA MEDICA

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1 LE DISFUNZIONI DELL AREA SACRALE NELLA PATOLOGIA NEUROLOGICA Catania, giugno 2013 LA TERAPIA MEDICA Giulio Del Popolo Dipartimento Agenzia Regionale Cura Medulloleso SODC Neuro-Urologia, SODC Unità Spinale Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi Firenze

2 AGENDA PAZIENTE CON PATOLOGIA NEUROLOGICA DISFUNZIONI PAVIMENTO PELVICO DIAGNOSTICA RIABILITAZIONE TERAPIA COMPLICANZE QUALITÀ DI VITA

3 LA TERAPIA MEDICA PROGETTO RIABILITATIVO

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5 LA TERAPIA MEDICA IPB POP/IUS PREGRESSA CHIRURGIA UROLOGICA DIURESI FRAZIONATA LIVELLO DI AUTONOMIA/ABILITA DISPONIBILITA CARE GIVER

6 PAVIMENTO PELVICO NEUROLOGICO ICI Book 2008 After spinal cord injury (SCI), bladder control is usually damaged with typical dysfunction such as urinary retention and/ urinary incontinence and high risk for upper urinary tract function

7 VESCICA NEUROGENA OBIETTIVI TERAPEUTICI - Preservare l alto apparato urinario - Prevenzione delle Complicanze - Svuotamento vescicale efficace e Continenza Urinaria - QoL

8 VESCICA NEUROLOGICA Patologia neurologica Livello ed estensione del danno neurologico deficit dei meccanismi di controllo Vescica neurologica

9 PATTERNS URODINAMICI

10 Bifrontal and cingulate increases in activity with increasing volume Athwal et al, 2001

11 Basal Ganglia corpus callosum Medial Prefrontal Cortex Preoptic Hypothalamus Paraventricular Hypothalamus A11 Dopamine Cell Group Kollicke-Fuse A5 Catecholamine Cell Group Periaquaductal Gray Nucleus Retroambiguus Medullary Raphe Serotonergic Cell Group Pontine Micturition Center Locus Coeruleus "L" Region de Groat, 1999 Hypogastric Nerve Sympathetic Intermediolateral Nucleus Sacral Parasympathetic Nucleus Pelvic Nerve Bladder Onuf's Nucleus Pudendal Nerve Striated Urethral Sphincter

12 Soprapontina Ictus Traumi Tumouri Dementia Parkinsonism (IPD/MSA) Sottopontina sopraspinale SacralE Lesioni midollari Sclerosi Multipla Mielodisplasia Cauda equina Lesioni periferiche Neuropatia Periferica

13 Neurofisiopatologia. lesioni soprapontine CSP input inibitori/facilitatori Lesione Volontaria CPM riflesso spino-bulbo-spinale Coordinata CSM Incontinenza Vescica

14 Normale INCONTINENZA URINARIA Iperattività detrusoriale Incontinenza Iperattività detrusoriale Sincrona apertura del collo vescicale PVES, EMG#1 Vinfus ml Tosse Tosse Tosse Tosse Tosse Pves cmh2o EMGave uv ST FD To ND To To To CC To 40 s 00:00 01:20 02:40 04:00 05:20 06:40 08:00 09:20

15 TERAPIA MEDICA - Ossibutinina(os, transdermica, intravescicale) - Tolterodina - Cloruro di Trospio - Solifenacina - Fesoterodina - Darifenacina - Propiverina

16 TERAPIA MEDICA EFFETTI COLLATERALI Oxybutynin chloride,trospium chloride, tolterodine tartrate,propiverine (LE: 1a) are established, effective, medical treatments. These antimuscarinic. Side-effects Antimuscarinic agents have some minor side-effects, e.g. dry mouth. It has been suggested that different ways of administration may help to reduce side-effects. In a selected group of patients, transdermal oxybutynin was found to be well tolerated and effective,while intravesical oxybutynin led to abolishment of the bladder reflex. However, further research is needed into the use of alternative methods of administration, particularly long-term results (LE: 2a). EAU Guidelines

17 Neurofisiologia Lesioni soprasacrali ES CPM laterale nucleo di Onuf - aumento attività EMG pavimento pelvico

18 Neurofisiopatologia lesioni soprasacrali CSP input inibitori/facilitatori Volontaria CPM riflesso spino-bulbo-spinale Coordinata CSM Lesione Vescica Incontinenza Ritenzione

19 RIABILITAZIONE Lesione Soprasacrale ASIA A.B Cateterismo Intermittente Antimuscarinici ASIA C,D Valutare Minzione Spontanea Alfa Litici Se incontinenza e/o ritenzione Lesione Soprasacrale INCONTINENZA RITENZIONE

20 CONFRONTO fra PROPIVERINA e OSSIBUTININA nell IPERATTIVITÀ del DETRUSORE di ORIGINE NEUROLOGICA Popolazione, 131 pazienti: propiverina: 70 ossibutinina: 61 Durata dello studio: 1 settimana di wash-out 3 settimane di trattamento Dosaggio: propiverina: 15 mg 3 volte al giorno ossibutinina: 5 mg 3 volte al giorno Störer M., Mürtz G., Kramer G. et al. Eur Urol, 51: , 2007

21 RISULTATI Propiverina e ossibutinina riducono in maniera significativa gli episodi di incontinenza nelle 24 ore Riduzione degli episodi di incontinenza rispetto al basale, dopo 3 settimane di terapia

22 TOLLERABILITÀ Rispetto a ossibutinina, propiverina provoca una percentuale significativamente minore di secchezza delle fauci Incidenza di secchezza delle fauci durante la terapia

23 The study provides some important insights on the use of oral antimuscarinics in patients treated by means of BONT-A intradetrusor administration for NDO; in particular, it suggests that, after an initial reduction in the use of oxybutynin, patients tend to increase the dosage of this drug during the follow-up after the BONT-A treatment. The use of oxybutynin in patients treated by means of botulinum neurotoxin A for neurogenic detrusor overactivity: an observational study Finazzi-Agrò E, Topazio L, Perugia C, Lombardi G, Celso M, De Nunzio C, Del Popolo G. Spinal Cord. 2013

24 RIABILITAZIONE EAU Guidelines

25 Evaluation phase No LUTS LUTS EDSS >3 and/or long-term disease and/or "medullary" symptoms/signs no no other tests FS and EDSS consider minimal evaluation yes focused questionnaire bladder diary PVR Urine test and culture EDSS and FS Bladder diary Quality of life Kidney-bladder echogr. Creatininemia PVR Positive: treat Changed: C) specialistic management normal Follow-up abnormal Complete evaluation no compliance and desire for treatment y e s B) Initial management of treatment (next box)

26 Initial management of treatment Symptoms of the storage phase Symptoms of the voiding phase no PVR significant yes no PVR significant yes External devices Rehab/behav. ther. antimuscarinics yes Intermittent catheterisation + antimuscarinic ev. feasible? no Consider alphalytic therapy Consider: Alphalytic therapy Intermitt. catheterisation Indwelling catheter PVR significant yes Train and continue Indwelling catheter no success - satisfaction yes no Continue treatment and follow-up C) 2nd-level specialistic management

27 TERAPIA ALFA LITICA Terazosina Doxazosina Alfuzosina Tamsulosina Silosodina Recettori colinergici Recettori β-adrenergici Recettori α-adrenergici

28 TERAPIA MEDICA EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Chartier-Kastler E, Del Popolo G, Kramer G, Pannek J, Radziszewski P, Wyndaele JJ. Eur Urol. 2009

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31 Sempre più verso l urotelio FUTURO!?!?

32 Capsaicinae Resiniferatoxina Capsaicina: Derivato del peperoncino rosso. Oggi utilizzata nella terapia del dolore. Azione sul recettore vanilloide con blocco recettoriale e impossibilità di legame per altre sostanze (sostanza P e neurochinine). Studiata soprattutto per pazienti con vescica neurogena dove le fibre di tipo C hanno un ruolo principale nella trasduzione del segnale afferente. Instillazione intravescicale. Durata d azione transitoria(2-7mesi) No effetti avversi(transitorio dolore sovrapubico). Resiniferatoxina: - Neurotossina, estratta dal cactus euphorbia resinifera - Azione simile a quella della capsaicina - Utilizzata sempre per instillazione intravescicale - Minore durata d azione rispetto alla capsaicina - Dolore transitorio sovrapubico - No effetti irritativo/infiammatorio - Pochi studi in letteratura

33 TRATTAMENTI Capsaicina Resinifera Nociceptina

34 Canali Ionici e Recettori L esatto meccanismo che spiega la trasduzione delle afferenza vescicali è poco conosciuto. Canaliionici (Na,KATP,Ca) Recettori(TRPV1, TRPM8, TRPA1, P2X(2/3), etc.) Alterati nella VI SunB, LiQ, DongL, RongW: Ionchannelandreceptormechanisms of bladderafferent nerve sensitivity. Auton Neurosci 2010; 153: 26 32

35 Canali Ionici e Recettori Molecola A /, A Nicorandil Shieh CC, Brune ME, Buckner SA, et al: Characterization of a novel ATP-sensitive K+ channel opener, A , on urinary bladder relaxation and cystometric parameters. Br J Pharmacol 2007; 151: Kamiyama Y, Muto S, Masuda H, et al: Inhibitory effects of nicorandil, a K ATP channel opener and a nitric oxide donor, on overactive bladder in animal models. BJU Int 2008; 101: Canali K/ATP Aumento capacità vesciale

36 Recettori Purinergici La upregulation dei recettori P2X2 è stata dimostrata in pazienti con vescica iperattiva. Ruoloinnervazionepurinergicanellapatofisiologiavescicaiperattiva. Pannek et al. hanno valutato l espressione dei recettori P2X2 in pazienti con lesioni midollari croniche e con vescica iperattiva idiopatica trovando livelli simili nei due gruppi. AF-792 ANTIPURINERGICI

37 I recettori Beta-adrenergici sono coinvolti nel rilassamento del detrusore Mirabegron Agonista selettivo per i recettori B3 recentemente approvato in USA e Giappone e in corso di valutazione in Europa per il trattamento della vescica iperattiva. Studi di fase II e fase III hanno dimostrato che mirabegron migliora considerevolmente il numero delle minzioni nelle 24 ore e il numero di episodi di incontinenza.

38 PDE5i This trial demonstrates that in spinal cord injured patients a single 20 mg vardenafil administration achieved a significant decrease in maximum detrusor pressure, an improvement in maximum cystometric capacity and a remarkable increase in detrusor overactivity volume value Vardenafil improves urodynamic parameters in. men with spinal cord injury: results from a single dose, pilot study Gacci M, Del Popolo G, Macchiarella A, Celso M, Vittori G, Lapini A, Serni S, Sandner P, Maggi M, Carini M. J Urol. 2007

39 TERAPIA MEDICA What s Next New paradigm maintain sphincter bladder morphology integrity to have better results for second line treatment Open Questions Is still six months timing for more invasive approach? Some new therapeutic options are still second line treatment?

40 TERAPIA MEDICA What s Next Open Quesions Is still six months timing for more invasive approach?

41 TERAPIA MEDICA What s Next Open Questions Some new therapeutic option are still second line treatment?

42 TERAPIA MEDICA EAU Guidelines

43 COMPLICANZE/FOLLOW UP UTI CALCOLOSI URINARIA DIVERTICOLI EMATURIA STENOSI URETERALE FISTOLA URETRALE STENOSI URETRALE PAT. ONCOLOGICA Controlli annuali a cadenza personalizzata

44 Terapia Conservativa T. Comportamentale Antimuscarinici : Ossibutinina, TrospioCloruro, Tolterodina, Solifenacina, Darifenacina, Propiverina, Fesoterodina, Alfa-litici NeuromodulazioneSacrale NeuromodulazionePudendo Stimolazione Pecutanea N. tibiale Tossina Botulinica A Ampliamento vescicale / Sfinterotomia

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