Percorso terapeutico proposto nel Nostro Ambulatorio e monitoraggio della terapia

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Annabella Antonella
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1 Enuresi Notturna: un antico problema affrontato oggi Percorso terapeutico proposto nel Nostro Ambulatorio e monitoraggio della terapia Dott.ssa Laura Righetti Clinica Chirurgica Pediatrica - Spedali Civili di Brescia Direttore: Prof D. Alberti BRESCIA 28 Settembre 2013

2 Informazione Restrizione dei liquidi Comorbidità Diario dei sintomi Educazione

3 Interventi comportamentali TRIAL AND ERROR TREATMENT«Sensibilizzare Informare Sfatare false credenze!!! Linee guida (ICCS)

9 Interventi comportamentali Ridurre la produzione di urina notturna Riducendo i liquidi nelle ultime ore della giornata 30 ml/kg La restrizione di liquidi durante il giorno può avere l'effetto negativo di ridurre la capacità vescicale!!!

10 Interventi comportamentali Evitando bevande con proprietà diuretiche Latte e derivati Caffè Thè Bibite

11 Interventi comportamentali

12 Interventi comportamentali ALIMENTO (100 gr) CALORIE PROTEINE (gr) CALCIO (mg) LATTE E DERIVATI Latte intero Latte parz. scremato Latte scremato Burro Margarina Yogurt FORMAGGI Bel paese Caciocavallo Caciotta toscana Emmenthal Fontina Formaggini Gorgonzola Grana Mascarpone Mozzarella Pecorino Ricotta Stracchino

Interventi comportamentali At least two of the following criteria must be met for 2 months before diagnosis 2 defecations in the toilet per week 1 episode of fecal incontinence per week History of

13 Interventi comportamentali At least two of the following criteria must be met for 2 months before diagnosis 2 defecations in the toilet per week 1 episode of fecal incontinence per week History of retentive posturing or excessive volitional stool retention History of painful or hard bowel movements Presence of large fecal mass in the rectum History of large diameter stools that may obstruct the toilet Patients should not have a diagnosis of irritable bowel syndrome Rome III criteria for diagnosis of constipation

14 Interventi comportamentali Terapia comportamentale 15% (1) Terapia medica (os, er) 1.Van der Plas RN et al.: Treatment of defaecation problems in children: the role of education, demystification and toilet training. Eur J Pediatr 1997; 156:689-72

15 Interventi comportamentali Ansia da separazione (11,4%) Deficit di attenzione (24,8%) Atteggiamento oppositivo (10,9%) Problemi comportamentali (11,8%) Joinson C. et al.: Psychological differences between children with and without soiling problems. Pediatrics 2006; 117:

16 Interventi comportamentali Valutazione disturbi diurni

17 Interventi comportamentali 1. Dati oggettivi sulla storia clinica 2. NMNE 3. Capacità vescicale 4. Valutazioni specialistiche 5. Polidipsia 6. Compliance famigliare

18 Interventi comportamentali Valutazione disturbi notturni

19 Interventi comportamentali 1. Valutazione terapia 2. Effetto terapeutico indipendente (1) Grado 1b di evidenza

20 Interventi comportamentali 1. Vuotare regolarmente la vescica

21 Interventi comportamentali 2. Corretta postura durante la minzione

22 Enuresi notturna MONOSINTOMATICA Desmopressina acetato Allarmi (Wet-stop) ASSOCIATA A DISTURBI DIURNI Anticolinergici Alfa-litici

23 Terapia Poliuria notturna (>130% della CV) Scarsa compliance famigliare Ritardo cognitivo o motorio di grado medio-elevato Sordità Desmopressina Acetato

24 Terapia Iniettabile (sc, im, ev)

25 Terapia Iniettabile (sc, im, ev) Spray nasale

26 Terapia Iniettabile (sc, im, ev) Spray nasale Compresse Gazzetta Ufficiale 8 Aprile 2010

27 Terapia Iniettabile (sc, im, ev) Spray nasale Compresse Gocce nasali

28 Terapia Iniettabile (sc, im, ev) Spray nasale Compresse Gocce nasali Compresse sublinguali (1) 1. Tekgul S. et al. (2009): Diagnosis and managment of urinary incontinence in childhood. Report from the 4th International Consultation on Incontinence. Health Publication Ltd

29 Terapia Desmopressina Acetato cpr sublinguali POSOLOGIA: 120 mcg/die aumentabile fino a 240 mcg/die MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE: un unica somministrazione serale RACCOMANDAZIONI: non assumere liquidi nelle 8 ore successive all assunzione del farmaco

30 Terapia Desmopressina Acetato: EFFETTI COLLATERALI Nel nostro ambulatorio su 430 pazienti trattati con Desmopressina Acetato dal 2010 ad oggi, nessun effetto collaterale maggiore

31 Terapia CICLO TERAPEUTICO: mcg/serali Raggiungimento di 8 settimane asciutte consecutive Ridurre a metà il dosaggio Raggiungimento di altre 8 settimane asciutte consecutive RISOLUZIONE QUADRO

32 Terapia CICLO TERAPEUTICO: 120mcg/die: 3 cicli da 3 mesi intervallati da stop di 15 giorni Controllo telefonico dopo 1 mese di terapia con diario notti asciutte/bagnate Riduzione <50% notti bagnate Riduzione >50% notti bagnate CICLO COMPLETO 240mcg/die Riduzione <50% notti bagnate STOP

33 Terapia SOSPENSIONE DELLA TERAPIA: DECALAGE Terminato il terzo ciclo di terapia dimezzare la dose ogni 15 giorni fino alla completa sospensione

34 Terapia Ritardo cognitivo-motorio moderato o assente Motivazione Compliance famigliare Sistema di allarme

35 Terapia

36 Terapia Controllo telefonico dopo 2-3 settimane di terapia per verifica corretto utilizzo CICLO TERAPEUTICO: Durata minima 2-3 mesi > 14 notti asciutte consecutive Nessuna risposta STOP

37 Terapia Co-morbidità Vescica iperattiva Minzione disfunzionale NMNE

38 Terapia Disturbi minzionali diurni <20% PVR >20% Iperattività detrusoriale Iperattività detrusoriale con dissinergia detrusosfinteriale ANTICOLINERGICO α - LITICO

39 Terapia Dissinergia detruso-sfinteriale isolata Dissinergia detruso-sfinteriale + iperattività detr. α-litico alta selettività α-litico bassa selettività α-1a α-1d

40 Terapia MOLECOLA COMMERCIALE CLASSE DOSE/die Doxazosina Alfuzosina Cardura Benur Mittoval Xatral Alfa-litico 1-2 mg Alfa-litico 2,5 mg X 3 Prazosina Prazosin Alfa-litico 500 mcg X 2/die Terazosina Tamsulosina Urodie Prostatic Omnic Tamsulosin Α-LITICI Alfa-litico Alfa-litico 1-10 mg 0,4 mg

41 Terapia Α-LITICI: EFFETTI COLLATERALI Ipotensione arteriosa Astenia

42 Terapia Anticolinergici Ossibutinina cloridrato DOSAGGIO: 0,2-0.3 mg/kg/die fino a max 15 mg/die in 2 somministrazioni Controllo clinico dopo almeno 3 mesi di terapia con diario dei sintomi Risoluzione sintomi diurni/notturni Risoluzione sintomi diurni Non responders 6-12 mesi MNE Approfondimento

43 Terapia Ossibutinina cloridrato: EFFETTI COLLATERALI EFFETTI COLLATERALI GASTROINTESTINALI: secchezza delle fauci, stipsi SNC: agitazione, cefalea, allucinazioni visive OCULARI: offuscamento della vista, glaucoma CUTANEI: vampate al viso URINARI: ritenzione urinaria PRECAUZIONI NESSUNA SOSPENSIONE SOSPENSIONE Non esporsi al sole nelle ore più calde Minzioni obbligate max ogni 3 ore

44 Terapia RECIDIVA SUCCESSO DURATURO SUCCESSO COMPLETO > 1 sintomo nell arco di un mese Nessuna recidiva nei 6 mesi dalla sospensione della terapia Nessuna recidiva nei 2 anni dalla sospensione della terapia Neveus T, et al. J. Urol Jul; 176 (1):

45 Non-Responders Diario minzionale Score sintomatologici Analisi delle urine Uroflussometria con valutazione PVR

46 Non-Responders tipo e gravità della disfunzione del basso apparato urinario non trovano riscontro clinico trattamento invasivo dilatazione del tratto urinario superiore

47 Non-Responders correlazione tra i sintomi e referto urodinamico sensibilità vescicale iperattività detrusoriale competenza uretrale durante la fase di riempimento funzione detrusoriale durante la fase di svuotamento funzione uretrale e sfinterica durante la fase di svuotamento PVR

48 Non-Responders Ematuria Dolore Cistografia patologica

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