DIARREA PROTRATTA: ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
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- Norberto Romano
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1 La Gastroenterologia e la Nutrizione Pediatrica (e altro ancora) a Roma Roma, 4-5 maggio 2012 DIARREA PROTRATTA: ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Marina Aloi UOC di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica Sapienza Università di Roma
2 DEFINIZIONI DIARREA ACUTA (< 7 giorni) DIARREA PROLUNGATA ( 7 e < 14 giorni) DIARREA PERSISTENTE ( 14 GIORNI) DIARREA INTRATTABILE ( UNTREATABLE, UNTRACTABLE )
3 APPROCCIO AL BAMBINO CON DIARREA PERSISTENTE ANAMNESI Familiarità, esordio, pattern, durata, viaggi Caratteristiche delle feci Dolori addominali, perdita di peso, altri sintomi Diarrea iatrogena VALUTAZIONE CLINICA ESAMI DI LABORATORIO DI I LIVELLO ESAMI FECALI Curva di crescita, generale, cute, addome, segni di patologia sistemica. Red flags Emocromo, stato nutrizionale, elettroliti, indici di flogosi Gap osmotico, coprocolture, calprotectina/lattoferrina DIARREA SECRETORIA DIARREA OSMOTICA DIARREA INFIAMMATORIA DIARREA GRASSA
4
5 mmol/l 300 STOOL ELECTROLYTES AND OSMOTIC GAP SECRETORY DIARRHEA almost all osmotic activity of colonic content is accounted for by electrolytes (2 ([Na+] + [K+] = ~ 290 mmol/l) 150 OSMOTIC DIARRHEA: electrolytes contribute minimally to the osmolality of colonic content Osmotic substances non measured Bicabonates/organic anions Cl - K + 0 Secretory Diarrhea Osmotica Diarrhea Na +
6 DIARREA SECRETORIA Rara, sia diurna che notturna, indipendente dall alimentazione, evacuazioni frequenti ed abbondanti CAUSE ENTEROTOSSINE BATTERICHE: V. cholerae, E. coli enterotossigeno, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Pseudomonas, Y. Enterocolitica, Clostridium, Cryptosporidium ENTEROTOSSINE VIRALI: proteina nonstrutturale 4 (NSP4) del Rotavirus, HIV Tat ORMONI: VIP, gastrina, secretina, acetilcolina, serotonina, FT3 e FT4 FATTORI ENDOGENI: istamina, IL-1beta e 8, CCK, acidi biliari LASSATIVI NON OSMOTICI, DROGHE E VELENI
7 DIARREA OSMOTICA Frequente, in genere diurna, dipendente dall alimentazione, evacuazioni in genere meno frequenti ed abbondanti CAUSE MALASSORBIMENTO/MALDIGESTIONE (carboidrati, grassi, proteine) ACCELERATO TRANSITO INTESTINALE (eccessiva alimentazione, diarrea aspecifica del lattante, sindrome dell intestino irritabile) INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie, sovracrescita batterica dell intestino tenue, opportunisti nel paziente immunocompromesso) PROCESSI INFIAMMATORI NON INFETTIVI DEL TENUE O DEL COLON (ipersensibilità alle PLV, gastroenterite eosinofila, celiachia, IBD, colite microscopica) FARMACI o SOSTANZE OSMOTICAMENTE ATTIVE (lassativi, antiacidi contenenti magnesio, citotossici, antibiotici, sorbitolo)
8 DIARREA GRASSA Evacuazione di feci chiare, maleodoronati, untuose per malassorbimento degli acidi grassi CAUSE SINDROMI DA MALASSORBIMENTO (patologie della mucosa, sindrome dell intestino corto, diarrea postresezione) INSUFFICIENZA PANCREATICA (fibrosi cistica, pancreatite cronica, sindrome di Shwachman-Diamond) DEFICIT ACIDI BILIARI
9 DIARREA INFIAMMATORIA Presenza di sangue e muco nelle feci secondaria a processi infiammatori intestinali con infltrazione e distruzione della mucosa CAUSE INFEZIONI (batteriche, virali, parassitarie) INFIAMMAZIONI NON INFETTIVE DEL TENUE E DEL COLON (ipersesnsibilità alle PLV, gastroenterite eosinofila, porpora di Schonlein- Henoch, LES, IBD, colite microcopica, colite linfocitica) INCONTINENZA FECALE STIPSI
10 TERAPIA 1. SUPPORTO GENERALE - reidratazione 2. RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE - adeguato intake calorico (> alle raccomandazioni per sesso ed età): eventualmente aumentare densità calorica - se steatorrea: trigliceridi a media catena - nutrizione enterale con sondino NG o gastrostomia o parenterale - diete di esclusione 3. TERAPIA SPECIFICA 4. ANTIDIARROICI
11 ANTIDIARROICI 1. LOPERAMIDE: agonista periferico dei recettori degli oppiacei intestinali con attività antisecretoria e riducendo la motilità Dosaggio sotto i 12 anni: mg/kg due o tre volte al giorno (dopo le scariche). Controindicata sotto i 2 anni (sonnolenza, ileo, depressione centrale) 2. RACECADOTRIL: inibitore dell encefalinasi, blocca il catabolismo degli oppiacei endogeni (encefaline) ed ha una attività antisecretiva prevalente. Buona efficacia e tollerabilità in età pediatrica Dosaggio: 1.5 mg/kg ogni 8 ore 3. OCTREOTIDE: diarree associate a tumori neuroendocrini (VIPoma, APUDoma) Huijghebaert et al. - Dig Dis and Sci 2003; 48:
12 DIARREA INTRATTABILE DEL LATTANTE: definizione entità eterogenea con eziologie differenti diarrea acquosa profusa (>100 ml/kg/die) esordio precoce in alcune forme alterazioni istologiche intestinali persistenti decorso prolungato malgrado terapie immunosoppressive può essere sindromica necessità di supporto nutrizionale parenterale e enterale di lunga durata e trapianto intestinale DIARREA PROTRATTA DEL LATTANTE
13 DIARREA PROTRATTA DEL LATTANTE Risponde al riposo intestinale e/o alla alimentazione enterale Di solito si risolve dopo settimane di alimentazione parenterale o enterale Cause più comuni: deficit immunologico specifico sensibilizzazione a proteine alimentari infezione severa gastrointestinale
14 (Philip M. Sherman et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2004;38:16-26)
15 APPROCCIO AL LATTANTE CON DIARREA PERSISTENTE Accurata anamnesi gravidica e perinatale. Valutazione stato nutrizionale e segni di disidratazione. Avvio infusione liquidi ed elettroliti per via parenterale Valutazione elettroliti fecali EGDS
16 A B C Malattia da inclusione dei microvilli. A: atrofia dei villi con cripte relativamente corte. B: ingr., citoplasma apicale vacuolato. C: colorazione PAS+va del citoplasma apicale degli enterociti, normale colorazione delle cellule goblet. D: immunoistochimica per la villina, con colorazione patchy lineare della membrana del brush border e occasionali strutture circolari intracitoplasmatiche D
17 A B C D Tufting enteropathy. A: atrofia dei villi, moderata ipertrofia delle cripte, modesto infiltrato infiammatorio intestinale. B: tufts epiteliali a maggiore ingrandimento. C: PAS, colorazione patchy della membrana di superficie senza positività intracitoplasmatica. D: microscopia elettronica di enterociti di superficie che mostrano normali microvilli del brush border, il nucleo cellulare e organelli citoplasmatici ben conservati.
18 DIARREA PROTRATTA DEL BAMBINO IMMUNO-MEDIATA CARATTERISTICHE la forma maggiormente conosciuta è la enteropatia autoimmune. inizio entro i primi 2 anni di vita diarrea prevalentemente secretoria (possibile diarrea mucosanguinolenta o enteropatia proteino disperdente) presenza di autoanticorpi circolanti anti-epitelio intestinale (IgG) atrofia dei villi moderata-severa con importante infiltrato mononucleare della lamina propria iperplasia delle cripte di grado variabile ascessi criptici celiachia: nella celiachia linfociti intraepiteliali; nella enteropatia immunomediata infiltrato T cellulare nella lamina propria; TCR di tipo nella celiachia; TCR + nella enteropatia immunomediata altre caratteristiche della enteropatia immunomediata: goblet cells, infltrazione lamina propria: CD4+ e macrofagi; CD25+, DR nell epitelio delle cripte ruolo patogenetico di attivazione T cellulare nel danno della mucosa intestinale nella ENTEROPATIA AUTO-IMMUNE: manifestazioni extra-gi artrite, diabete, dermatite, trombocitopenia autoanticorpi: anti-epitelio, ANA, anti-dsdna, anti-muscolo liscio, anti-mitocondri PROGNOSI severa, necessità di parenterale totale, terapia immunosoppressiva (spesso in combinazione: steroidi, AZA, ciclofosfamide, tacrolimus, micofenolato)
19 DIARREA PROTRATTA DEL BAMBINO: SINDROME IPEX CARATTERISTICHE disregolazione immune, poliendocrinopatia, enteropatia (enteropatia autoimmune con diabete mellito insulinodipendente, tireopatia, ittiosi eczematosa o anemia emolitica, autoanticorpi circolanti) ereditarietà: X linked storia di fratelli affetti da diarrea protratta insorta nei primi mesi di vita molte manifestazioni comuni con la enteropatia autoimmune mutazione del gene FOXP3 (scurfina), fattore di trascrizione coinvolto nello sviluppo di cellule T regolatorie può essere richiesta la nutrizione parenterale totale trapianto allogenico di midollo osseo può essere curativo
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