DOCUMENTO INTERAZIENDALE

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1 DOCUMENTO INTERAZIENDALE EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 1 di 26

2 INDICE INDICE... 2 REFERENTE DOCUMENTO... 4 GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE... 4 VALIDAZIONE... 4 REVISIONE DEL DOCUMENTO... 4 DIFFUSIONE DEL DOCUMENTO... 4 ACRONIMI ED ABBREVIAZIONI... 5 INTRODUZIONE... 6 CONSIDERAZIONI GENERALI PER TUTTI I PAZIENTI... 6 CONTROINDICAZIONI ALLA PROFILASSI DEL TEV... 7 INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO FILTRO CAVALE... 7 INDICAZIONI ALLA PROFILASSI CON MEZZI MECCANICI... 8 CONTROINDICAZIONI A CE E CPI... 8 MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE... 8 PRECAUZIONI PARTICOLARI... 8 INTERVENTI IN ANESTESIA SPINALE O PERIDURALE... 8 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA... 9 OBESO/SOTTOPESO... 9 EPATOPATIA... 9 PROFILASSI IN CHIRURGIA GENERALE RISCHI RELATIVI ALLA PROCEDURA CHIRURGICA PROFILASSI A SECONDA DELLA CLASSE DI RISCHIO PROFILASSI IN GINECOLOGIA PROFILASSI IN CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA INTRODUZIONE PROTESI ELETTIVA D ANCA PROFILASSI PROTESI ELETTIVA DI GINOCCHIO PROFILASSI FRATTURA TERZO PROSSIMALE DEL FEMORE PROFILASSI CHIRURGIA ARTROSCOPICA DEL GINOCCHIO PROFILASSI STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI CONSIGLIATA DOCUMENTI DI RIFERIMENTO PROFILASSI IN UROLOGIA PROFILASSI PROFILASSI IN MEDICINA GENERALE CONDIZIONI PARTICOLARI ALTERATA FUNZIONALITÀ RENALE TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI VIAGGI AEREI DI LUNGA DURATA PROFILASSI TEV PAZIENTE ONCOLOGICO EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 2 di 26

3 EBPM IN GRAVIDANZA BRIDGE THERAPY PRESCRIZIONE OFF LABEL FARMACI AUTORIZZATI A LIVELLO AIC ANALISI DEI PREZZI: DIFFERENZA OSPEDALE-TERRITORIO FARMACI POST DIMISSIONE INDICATORI di VOLUME /PROCESSO E/O ESITO BIBLIOGRAFIA SITI DI RIFERIMENTO EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 3 di 26

4 REDAZIONE DEL DOCUMENTO REFERENTE DOCUMENTO Dott.ssa Loredana DONETTI Coordinatore Gruppo di Lavoro Validato GRUPPO DI LAVORO INTERAZIENDALE Dott.ssa Loredana DONETTI Direttore SC Farmacia - H Borgomanero Validato Dr. Amedeo ALONZO Direttore SC Chirurgia - H Borgomanero Validato Dr. Vincenzo ARNONE MMG ASL Novara Validato Dr.ssa Lidia CARMINATI Dir. Med. SC Ortopedia Tr. - H Borgomanero Validato Dr.ssa Donatella CHIARINOTTI Dir. Med. SC VRQ - AOU Novara Validato Dott. Francesco GRAZIOLI Direttore Distretto ASL Novara Validato Dott.ssa Federica PIERI SC Farmacia - AOU Novara Validato Dr.ssa Roberta RE Dir. Med. SC Medicina II - AOU Novara Validato Dr. Pacifico UGLIETTI MMG - ASL Novara Validato VALIDAZIONE Dr.ssa Arabella FONTANA Direttore Sanitario ASL - Novara Validato Dr. Gianenrico GUIDA Direttore Sanitario AOU Maggiore Novara Validato REVISIONE DEL DOCUMENTO Data Prevista 1^ revisione: dicembre In fase di revisione, sino a sostituzione con la versione aggiornata, resta valido il presente documento. DIFFUSIONE DEL DOCUMENTO Il Documento è integralmente diffuso a tutti i Medici di Medicina Generale, nonché ai Direttori, Referenti Qualità e CPSE delle SSCC. interessate. E loro responsabilità garantire l applicazione dei contenuti e sorvegliare la congruenza dei comportamenti clinici dei singoli operatori. Copia ufficiale è pubblicata sui siti: AOU Novara: sito Extranet ( ) e intranet aziendale - (Standard Aziendali) ASL Novara: Sito Extranet ( ) e intranet aziendale (SC Farmacia Ospedaliera Borgomanero) Copia cartacea è archiviata presso: SC Farmacia Ospedaliera - Borgomanero SC VRQ AOU Maggiore della Carità - Novara. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 4 di 26

5 ACRONIMI ED ABBREVIAZIONI ACCP - American College of Chest Physicians AIFA - Agenzia Italiana del Farmaco AOU - Azienda Ospedaliero Universitaria aptt - Tempo tromboplastina parziale attivato ASA - acido acetilsalicilico BMI - indice di massa corporea CE - calze elastiche CCG - calze elastiche a compressione graduata CPI - compressione pneumatica intermittente CVC- catetere venoso centrale EBPM - eparine basso peso molecolare ( analogo di LMWH) ENF - eparina non frazionata EP - Embolia polmonare EV - endovenosa H - Ospedale HIT - Piastrinopenia indotta da Eparina LMWH Low Molecular Weigh Heparin MMG - Medico Medicina Generale Os - orale, terapia somministrata o praticata per bocca PCR - proteina C reattiva PLT - Piastrine PT - tempo di protrombina PTT - tempo di tromboplastina parziale Pz - paziente/i SC - Struttura Complessa TAO- Anticoagulanti orali TEV - Tromboembolismo venoso TIMI - Thrombolysis in Miocardial Infartion TVP - Trombosi venosa profonda UFH Unfractioned Heparin EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 5 di 26

6 INTRODUZIONE La trombosi venosa profonda (TVP) e l embolia polmonare (EP) costituiscono le due manifestazioni cliniche del tromboembolismo venoso (TEV) che possono complicare le procedure chirurgiche. Il rischio varia con il tipo di chirurgia, la durata dell operazione ed il periodo di immobilità. A determinare il rischio individuale concorrono vari fattori di rischio. Fattori di rischio tradizionali quali cancro, precedenti di TEV, obesità, vene varicose ed uso di estrogeni. Età avanzata ( fattore di rischio indipendente) Tipo di anestesia: in assenza di profilassi il rischio è inferiore per l anestesia spinale/epidurale rispetto all anestesia generale. Questo effetto protettivo è meno evidente nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore, anche se hanno effettuato profilassi. Stato clinico perioperatorio: comprende grado di mobilizzazione, stato di idratazione ed uso di trasfusioni, infezioni peri-operatorie. Il livello di rischio determina il tipo e la durata della profilassi antitrombotica più appropriata. Nella chirurgia generale ad alto rischio, le dosi più elevate di EBPM determinano una maggiore protezione rispetto alle dosi inferiori, ma con un incremento del rischio di sanguinamento. CONSIDERAZIONI GENERALI PER TUTTI I PAZIENTI La profilassi per TEV riduce in modo significativo il rischio, ma non lo annulla a fronte di un aumento del rischio di sanguinamento maggiore e minore. E necessario informare il paziente, prevedere che venga inserito in cartella il razionale medico e somministrato il consenso informato sull efficacia e gli effetti collaterali della terapia profilattica. Il rischio trombotico ed emorragico dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico deve essere valutato al momento del ricovero e periodicamente durante la degenza. Si raccomanda contro l uso dell ASA da sola in quanto non modifica il rischio trombotico venoso, mentre aumenta significativamente il rischio emorragico. Nei pazienti con blocchi spinali o dei nervi periferici utilizzare i farmaci anticoagulanti con cautela (grado 1C); E indicato il controllo di emocromo (con piastrine) dopo il 4 giorno di terapia e periodicamente ogni 3 gg per 2 settimane (per escludere piastrinopenia da eparina); dopo 2 gg se il paziente aveva già ricevuto eparina nei precedenti 100 gg. Nei pazienti in trattamento con eparina (ENF o EBPM) o che le hanno ricevute nelle due settimane precedenti, si raccomanda di escludere la diagnosi di HIT se la conta piastrinica scende del 50% e/o si verifica un evento trombotico tra il giorno 4 e il 14 dall inizio della terapia con eparina, anche se il paziente non sta più ricevendo l eparina quando si verifica la trombocitopenia o la trombosi (grado 1 C). Ai fini della profilassi per il TEV non è raccomandato lo screening degli stati di trombofilia molecolare. Poiché la deambulazione precoce riduce il rischio di TEV, tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deambulare il più precocemente possibile. La coesistenza di più fattori di rischio determina un incremento cumulativo del rischio di TEV. Nelle donne in cui si programma un intervento chirurgico si deve bilanciare l eccesso di rischio conferito dall uso di anticoncezionali estroprogestinici con il rischio di sospendere la terapia anticoncezionale 4-6 settimane prima dell intervento (gravidanza non voluta, effetto della chirurgia e dell anestesia sulla gravidanza, rischio di un aborto). Nella scelta del farmaco da utilizzare per la profilassi si consiglia di considerare che: EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 6 di 26

7 o L EBPM rispetto all ENF conferisce un minor rischio di piastrinopenia indotta da eparina; o L EBPM rispetto all ENF ha una maggior facilità d uso; o Nei pazienti con grave insufficienza renale l ENF può essere monitorizzata mediante il dosaggio dell aptt; o L associazione dell eparina (ENF o EBPM) a dosi profilattiche con la terapia antiaggregante sembra sicura; tuttavia, poiché tale associazione può aumentare il rischio di sanguinamento, il medico dovrà decidere sulla base del singolo paziente se i vantaggi siano maggiori dei rischi; o Le eparine a basso peso molecolare differiscono per il metodo impiegato nella produzione, nel peso molecolare e nella attività specifica. Si raccomanda pertanto di attenersi alle rispettive schede tecniche e di non passare da un PRINCIPIO ATTIVO all altro durante il trattamento. CONTROINDICAZIONI ALLA PROFILASSI DEL TEV Sanguinamento (attivo e incontrollabile) es. ulcera peptica attiva. Deficit noti dei fattori della coagulazione con aumentato rischio di sanguinamento (es. emofilie). Trauma ad alto rischio di sanguinamento rapidamente fatale subito nei precedenti 10 gg: trauma cranico o spinale, intervento di chirurgia endocrina o spinale. Traumi ad alto rischio di sanguinamento maggiore subito nei precedenti 10 gg: trauma generale maggiore (arterie, fegato, milza, reni, occhio, nevrasse), lesioni a tutta parete di un vaso sanguigno non comprimibile. Accesso spinale o Anestesia epidurale (da meno di 12 ore o entro 4 ore da rimozione). Emorragia cerebrale o subaracnoidea (per 3-6 mesi). Altri criteri di esclusione relativa o assoluta per la tromboprofilassi farmacologica che pongono il paziente ad alto rischio di sanguinamento, incluso l ipertensione incontrollata, sono alcune procedure chirurgiche (chirurgia oftalmica praticata entro 10 gg). Ipersensibilità all eparina (UFM o EBPM) e la Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) impongono l utilizzo di farmaci alternativi se la profilassi è raccomandata (fondaparinux, irudina). Piastrinopenia grave (PLT 50x10 3 /mmc). Varici esofagee con recente sanguinamento. Lesioni oculari traumatiche. Malformazioni vascolari cerebrali. Secondo i criteri TIMI è definito: Sanguinamento maggiore se è intracranico, aperto con calo emoglobinico di > 5 gr o di ematocrito di > 15% Sanguinamento minore se è presente macroematuria, ematemesi con calo di emoglobina di > 3 gr con calo di ematocrito < 15%. INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO FILTRO CAVALE Nei pazienti con manifestazioni acute di tromboembolismo venoso può essere indicato il posizionamento di un filtro cavale temporaneo quando è indispensabile la sospensione del trattamento anticoagulante per un periodo superiore a quello perioperatorio. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 7 di 26

8 INDICAZIONI ALLA PROFILASSI CON MEZZI MECCANICI Nei pazienti che hanno un aumentato rischio emorragico (vedi controindicazioni alla profilassi) non è indicata la profilassi farmacologica, ma solo la terapia meccanica con CPI (compressione pneumatica intermittente, sia plantare che a tutto l arto inferiore) e CE (calze elastiche a compressione graduata), non ha evidenza di efficacia il bendaggio elastico (Grado 1A). CONTROINDICAZIONI A CE E CPI Edema massivo degli arti inferiori Gravi lesioni cutanee Grave patologia ischemica degli arti inferiori Frattura di ossa degli arti inferiori Deformità estreme degli arti inferiori TVP o sospetta TVP (solo CPI è controindicata) Per tutti i pazienti chirurgici ad alto rischio trombotico considerare la profilassi meccanica in associazione a quella farmacologica. MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE via sottocutanea con ago sottile; alternare i punti di inoculo ad ogni somministrazione; in caso di chirurgia addominale, nell immediato pre-operatorio inoculazione all esterno della spina iliaca per non interessare il campo operatorio; nel post-operatorio iniezioni lontano dai drenaggi e dalla ferita chirurgica. PRECAUZIONI PARTICOLARI INTERVENTI IN ANESTESIA SPINALE O PERIDURALE Particolare attenzione andrà attuata in caso di anestesia spinale/epidurale: EBPM dose profilattica: l inserimento dell ago a livello spinale dovrebbe essere effettuato almeno ore dopo la somministrazione dell eparina a basso peso molecolare, così come il cateterino epidurale andrebbe rimosso non prima di 10 ore dalla precedente somministrazione di eparina e almeno due - quattro ore prima della successiva somministrazione del farmaco. EBPM dose terapeutica è controindicazione relativa, in questo caso l introduzione e la rimozione del catetere avverranno almeno dopo 24h dalla somministrazione di Eparina. ENF: per l inserimento ed l estrazione del catetere bastano 4 ore dall ultima somministrazione di Eparina. FONDAPARINUX: nel caso di permanenza di cateterino epidurale è necessario rispettare la finestra di 48 h (36+12) per l estrazione (Studio FLEXTRA) secondo lo schema seguente: EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 8 di 26

9 Fig. 1 - Schema finestra REGIONE PIEMONTE 36h 12h c a te te re 24h dose n dose n +1 dose n +2 48h INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Nei pazienti con IRC e nei pazienti anziani (anche con indici di funzionalità renale nella norma) è consigliato stimare il filtrato glomerulare (clearance creatinina), adeguando il dosaggio profilattico delle EBPM e del fondaparinux secondo la scheda tecnica. OBESO/SOTTOPESO L obesità costituisce un fattore di rischio indipendente di tromboembolismo venoso e le dosi profilattiche di EBPM, non aggiustate per il peso corporeo, potrebbero essere insufficienti a prevenire la trombosi in questi pazienti poiché esiste una correlazione inversa tra il peso corporeo e l attività anti Xa. Non sono attualmente disponibili studi con Parnaparina relativi a modifiche di dosaggio nei pazienti obesi/sottopeso Nei pazienti con obesità severa è indicato il monitoraggio attività anti-xa, le dosi sono aggiustate in base a peso corporeo (enoxaparina 0,5mg/kg). I livelli di attività anti-xa devono essere misurati dopo circa 4-6 h dalla somministrazione di enoxaparina (range 0,2-0,6). Nel paziente adulto sottopeso (< 50Kg.) è possibile ridurre le dosi del 25%, tenendo presente che non sono disponibili studi su pazienti ortopedici con dosaggi di enoxaparina inferiori a UI. EPATOPATIA La Piastrinopenia che accompagna l epatopatia, definita: lieve se tra moderata tra NON interferisce con profilassi e terapia EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 9 di 26

10 PROFILASSI IN CHIRURGIA GENERALE Le linee guida dell ACCP (American College of Chest Physicians) offrono una tabella come base di partenza, per poi procedere in un lavoro di adattamento ed implementazione delle raccomandazioni sulla profilassi della tromboembolia venosa perioperatoria in chirurgia generale. FIG: 2- Rischi relativi al paziente che vanno valutati insieme alla tipologia della patologia e dell intervento. RISCHIO MODERATO Uso di estro-progestinici o di inibitori ormonali (raloxifene, tamoxifene). La terapia ormonale sostitutiva, il raloxifene e il tamoxifene aumentano il rischio di circa 3 volte. Alti dosaggi di progestinici aumentano il rischio di circa 6 volte. Prolungato allettamento (> 3 gg) Presenza di catetere venoso centrale Infezioni gravi Insufficienza respiratoria o cardiaca cronica Malattia infiammatoria cronica dell intestino Obesità grave (BMI: F >28, M>30). Il rischio aumenta di 3 volte. Sindrome nefrosica Varici degli arti inferiori. Il rischio aumenta del 50% dopo chirurgia maggiore. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 10 di 26

11 RISCHIO ALTO REGIONE PIEMONTE Pregressa TVP o fenomeno tromboembolico. La chirurgia aumenta il rischio di recidiva del 5%. Diatesi trombofilica conosciuta: deficit di antitrombina, proteina C e proteina S, resistenza alla PC attivata/fattore V Leiden in etero o omozigosi, polimorfismo G20210A del gene della protrombina in etero o omozigosi, presenza persistente (confermata dopo 12 settimane) di anticorpi antifosfolipidi definiti come presenza di Lupus Anticoagulanti o positività di anticorpi anticardiolipina a medio-alto titolo o positività degli anticorpi anti beta2glicoproteina I a medio o alto titolo. Gravidanza e puerperio (<6 settimane dal parto). Il rischio aumenta di circa 10 volte. Neoplasie maligne in fase attiva. Il rischio aumenta di 7 volte. RISCHIO ALTISSIMO Trauma grave (soprattutto con fratture di colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori). Il rischio aumenta di 10 volte. Paralisi / Frattura di uno o più arti o immobilizzazione. L applicazione di apparecchi gessati aumentano il rischio di circa 10 volte. RISCHI RELATIVI ALLA PROCEDURA CHIRURGICA La collocazione dei diversi interventi nelle singole classi di rischio tiene conto in particolare di alcuni fattori: complessità della procedura chirurgica (es. aumento del rischio negli interventi eseguiti per patologia oncologica, di elevata complessità e associati ad estese dissezioni linfonodali); durata complessiva dell intervento (le procedure superiori a minuti presentano comunque un rischio aumentato); sede dell intervento (es. la chirurgia pelvica presenta un incremento del rischio) organo bersaglio (es. la chirurgia pancreatica e prostatica presentano un incremento del rischio); accesso laparoscopico (lo pneumoperitoneo prolungato rappresenta un fattore di rischio da non sottovalutare). Dopo aver eseguito la valutazione della classe di rischio a cui appartiene il paziente secondo tutti i parametri, è necessario pianificare una strategia di prevenzione. PROFILASSI A SECONDA DELLA CLASSE DI RISCHIO Fig. 3 Valutazione classe di rischio BASSO Chirurgia addominale minore : tempo operatorio < 30 minuti, anestesia locale. nessuna profilassi, mobilizzazione precoce o calze elastiche MODERATO Chirurgia minore : dissezione estesa, grave sanguinamento, intervento in urgenza, tempo operatorio > 30 minuti EBPM: Enoxaparina UI / die, ENF bid o Fondaparinux (2,5 mg/ die) senza FdR Enoxaparina UI / die, ENF bid o Fondaparinux (2,5 mg/ die) con FdR Parnaparina U/die senza FdR Parnaparina U/die con FdR EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 11 di 26

12 ALTO Chirurgia addominale maggiore : pancreas, fegato, colon, pat. Infiammatorie/neoplastiche tratto gastrointestinale, chirurgia bariatrica EBPM: Enoxaparina UI / die, ENF tid o Fondaparinux (2,5 mg/die) senza FdR Parnaparina U/die ALTISSIMO: Chirurgia come sopra, ma con FdR (Neoplasia attiva o pregresso TEV) EBPM: Enoxaparina UI /die (considerare anche l utilizzo di alte dosi: x 2 /die) o Fondaparinux (2,5 mg/die ) associata a mezzi meccanici Parnaparina U/die associata a mezzi meccanici Si raccomanda di proseguire la profilassi fino al momento della dimissione ospedaliera (di solito non meno di 5-7 gg). La profilassi può essere prolungata sino a 4 settimane nei pazienti con un rischio tromboembolico molto elevato (chirurgia maggiore per neoplasia o precedente TEV) In caso di eccessivo rischio emorragico utilizzare unicamente profilassi meccanica fino a quando sarà possibile reintrodurre la terapia antitrombotica. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 12 di 26

13 PROFILASSI IN GINECOLOGIA La gestione della profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgica ostetrica-ginecologica ricalca le stesse regole utilizzate in chirurgia generale, è necessario eseguire una valutazione del rischio individuale per ogni paziente in cui si valutano i fattori di rischio predisponenti e quelli legati alla tipologia di intervento. I pazienti si possono stratificare in tre gruppi di rischio: basso, moderato e alto. La tabella seguente considera sia i fattori di rischio propri del paziente, che quelli legati alla tipologia dell intervento chirurgico; quindi è utilizzabile per una stima del rischio e decidere l eventuale impiego delle Eparine a Basso peso Molecolare (EBPM) e la durata della terapia. Fig. 4 - Valutazione del Rischio Tromboembolico Individuale A - FATTORI PERSONALI PREDISPONENTI B - FATTORI LEGATI ALL EVENTO Anamnesi di Trombosi Venosa profonda o Embolia Polmonare 2,0 Chirurgia per Neoplasia Maligna 3,0 Età > 70 anni 1,5 Chirurgia Radicale / Complessa 2,0 Trombofilia congenita o acquisita nota 1,5 Chirurgia Pelvica NON radicale 1 1,5 Neoplasia Maligna 1,5 Chirurgia Laparoscopica Maggiore 2 1,5 Età > 60 anni 1,0 Colpoisterectomia, Plastiche vaginali 1,0 Obesità 1,0 Plastica Vaginale 0,0 Terapia ormonale (E/P o andro, entro 1 mese) 1,0 Laparoscopia Diagnostica /Operatoria Minore 3 0,0 Arteriopatia Periferica / Coronarica 1,0 Isteroscopia Operativa 0,0 Sepsi 1,0 Varici importanti 0,5 Età > 45 anni 0,5 Totale punteggio A Totale punteggio B SCORE TOTALE (A + B) = Legenda: 1) Chirurgia pelvica non radicale: annessiectomia, adesiolisi, miomectomia, isterectomia addominale e vaginale, endometriosi (stadi AFS che non comportano interventi complessi) 2) Lps operativa maggiore: miomectomie multiple, isterectomia, linfoadenectomia, endometriosi severa 3) Lps diagnostica /e operativa minore: cistectomia, annessiectomia, adesiolisi, GEU, chirurgia mammaria. Per la valutazione del rischio si sommano i valori A e B: 1 = basso rischio 1,5-2,5 = medio rischio 3 = alto rischio BASSO RISCHIO Chirurgia di durata inferiore a 30 minuti (score 0-1): mobilizzazione precoce associata o meno ai mezzi meccanici come le calze a compressione graduata che, in caso di vene varicose, sindromi flebitiche o insufficienza venosa cronica, sono sempre consigliate da indossare già prima dell intervento. MEDIO RISCHIO Chirurgia di durata inferiore a 30 minuti e chirurgia addominale e pelvica per patologia benigna con durata superiore a trenta minuti (score 2): mobilizzazione precoce associata o meno a mezzi meccanici e EBPM da iniziare 12 ore prima dell intervento; prosecuzione fino alla deambulazione. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 13 di 26

14 ALTO RISCHIO REGIONE PIEMONTE Chirurgia di durata inferiore a 30 minuti, chirurgia addominale e pelvica per patologia benigna con durata superiore a trenta minuti (score 3): mobilizzazione precoce associata a mezzi meccanici EBPM da iniziare 12 ore prima dell intervento; prosecuzione fino alla mobilizzazione completa (in media 14 giorni) e comunque per non meno di 7 giorni. Chirurgia addominale o pelvica oncologica, radicale - complessa, presenza di pregresso TEV la terapia deve proseguire per 28 giorni. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 14 di 26

15 PROFILASSI IN CHIRURGIA ORTOPEDICA E TRAUMATOLOGICA INTRODUZIONE Il rischio di tromboembolismo venoso (TEV) ossia di trombosi venosa profonda (TVP ) e di embolia polmonare ( EP ) nella chirurgia ortopedica maggiore, che include la chirurga protesica di anca e ginocchio, in assenza di una profilassi antitrombotica, è molto elevato: circa il 50% di TVP negli interventi per artroprotesi d anca e per frattura del terzo prossimale del femore o il 60-80% per protesi di ginocchio. Il rischio maggiore si protrae anche nelle 4-5 settimane successive all intervento chirurgico. In traumatologia e chirurgia ortopedica minore vi sono meno studi. PROTESI ELETTIVA D ANCA Senza profilassi l'incidenza di TVP è pari al 50%, (circa il 18% prossimali), mentre quella di embolie polmonari fatali è intorno al 2%. Le EBPM sono i farmaci più utilizzati nella prevenzione del TVP dopo protesi d anca, molti studi dimostrano che si tratta di una scelta con un buon equilibrio costo-efficacia. Per quanto riguarda la durata della profilassi farmacologica diversi studi e metanalisi hanno dimostrato una significativa riduzione delle TVP nei pazienti trattati per 4-5 settimane, rispetto ai pazienti trattati solo fino alla dimissione. Pertanto bisogna considerare anche le TVP tardive (soprattutto distali ) e la probabilità del 20% che le trombosi distali progrediscano in senso prossimale, con conseguente possibilità di EP. Bisogna considerare anche il grado di mobilizzazione raggiunto dal paziente ( attivazione della coagulazione associata a prolungata riduzione del flusso sanguigno ). PROFILASSI Fondaparinux 2.5 mg 1 fl s.c. iniziando 6-24 ore dopo l intervento e successivamente 1 fl die ogni 24 ore per giorni EBPM a dosaggio superiore a 3400 UI iniziando 12 ore prima dell intervento e successivamente 1 fl ogni 24 ore Calze elastiche a compressione graduata CCG per 40 giorni dall intervento PROTESI ELETTIVA DI GINOCCHIO L intervento per artroprotesi elettiva di ginocchio è associato ad un rischio di complicanze tromboemboliche venose ancora più elevato rispetto all intervento per protesi d anca (60-80% di TVP senza profilassi). I farmaci utilizzabili sono gli stessi della protesi d anca. Per quanto riguarda la durata della profilassi, viene suggerita una profilassi prolungata come nella protesi d anca. PROFILASSI Fondaparinux 2,5 mg 1 fl s.c. iniziando 6-24 ore dopo l intervento e successivamente 1 fl die ogni 24 ore per giorni EBPM a dosaggio superiore a UI iniziando 12 ore prima dell intervento e successivamente 1 fl ogni 24 ore calze elastiche a compressione graduata (CCG) per 40 giorni dall intervento EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 15 di 26

16 FRATTURA TERZO PROSSIMALE DEL FEMORE I pazienti operati per frattura del terzo superiore del femore sono ad alto rischio tromboembolico, con una frequenza di TVP, senza profilassi, pari a circa il 50% e di EP fatale dal 4 al 12%. Il periodo a rischio di TEV si protrae per 2-3 mesi dopo la frattura di anca con un rischio complessivo di morte a 90 giorni del 13%. Le EBPM sono il farmaco di prima scelta. Per quanto riguarda la durata della profilassi non esistono studi ed appare quindi ragionevole operare come nella protesi d anca. PROFILASSI Se l intervento viene effettuato in urgenza ( entro 24 ore ) è possibile utilizzare EBPM a dosaggio superiore a 3400 UI ( 12 ore prima oppure 12 ore dopo ) oppure fondaparinux 2.5 mg dopo 6-24 ore dall intervento Se l intervento viene posticipato l EBPM deve essere iniziata precocemente Calze elastiche a compressione graduata (CCG) per 40 giorni dall intervento CHIRURGIA ARTROSCOPICA DEL GINOCCHIO Gli interventi di artroscopia del ginocchio sono sempre più frequenti. L utilizzo del tourniquet appare essere un fattore di rischio aggiuntivo. Viene raccomandata con un grado elevato la profilassi farmacologia nei pazienti con fattori di rischio aggiuntivi o sottoposti ad interventi prolungati e complessi, mentre nell artroscopia semplice senza fattori di rischio aggiuntivi viene consigliata solo la mobilizzazione precoce. In pazienti senza fattori di rischio personali, nei casi di immediata mobilizzazione e rapida dimissione dopo l'artroscopia (ad esempio meniscectomia), la durata della profilassi può essere breve (5-7 giorni dopo la procedura). Negli altri casi (ad esempio ricostruzione legamentosa) la durata dovrebbe essere prolungata fino a completa mobilizzazione e il dosaggio di EBPM dovrebbe essere quello del rischio elevato. Quest ultima raccomandazione vale anche per i pazienti con fattori di rischio aggiuntivi. Nel caso di interventi a rischio moderato sembra ragionevole, in assenza di un consenso generale, attenersi nella maggior parte dei casi alle modalità di profilassi di tali interventi utilizzando dosi di eparina più basse, circa UI/die, salvo per enoxaparina, per la quale in ortopedia viene comunque raccomandato un unico dosaggio di 4000 UI/die. Nei pazienti che non siano già in trattamento per altri motivi, la somministrazione di eparina dovrebbe iniziare 8-12 ore dopo l'intervento, sconsigliando la dose preoperatoria, perché l'inizio dell'intervento potrebbe coincidere con il picco plasmatico dell'attività eparinica. PROFILASSI Nella ricostruzione del LCA si utilizza EBPM a dosaggio superiore a UI/ die iniziando 12 ore prima dello intervento; successivamente EBPM ogni 24 ore fino a completa mobilizzazione EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 16 di 26

17 Fig.5- algoritmo calcolo rischio TEV in Chirurgia Ortopedica.. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 17 di 26

18 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI CONSIGLIATA Pazienti a basso rischio (score 0): o si raccomanda la semplice mobilizzazione precoce. Pazienti a rischio moderato (score 1): o si raccomanda l impiego di profilassi di EBPM a dosaggio inferiore a 3400 UI/die, a seconda dei diversi prodotti, in monosomministrazione. Pazienti ad alto rischio (score 2) : o si raccomanda la profilassi con EBPM in dosi superiori a 3400 UI die. Pazienti ad altissimo rischio (score maggiore di 3) come protesi d anca, protesi di ginocchio: o si raccomanda che la profilassi farmacologica sia associata a CCG e/o CPI. EBPM in dose superiore a 3400 UI oppure fondaparinux 2.5 mg iniziando 6-24 ore dopo l intervento. DOCUMENTI DI RIFERIMENTO Linea guida dell'american College of Chest Physicians ( ACCP 2012 ) Consenso intersocietario sulla profilassi antitrombotica in chirurgia protesica dell'anca e del ginocchio e nelle fratture del collo del femore ad opera delle seguenti società: o TODI ( Ortopedici Traumatologi Ospedalieri D'Italia ) o SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva ), o SIOT( Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia ), o SISET ( Società Italiana per lo Studio dell'emostasi e della trombosi ), Linea guida SIOT 2011 Linea guida della Regione Toscana 2011 Gianluca Airoldi, Manuale di Farmacologia Clinica, Editore C.G. Edizioni Medico Scientifiche EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 18 di 26

19 PROFILASSI IN UROLOGIA La gestione della profilassi del tromboembolismo venoso in Chirurgica Urologica ricalca le stesse regole utilizzate in chirurgia generale, è necessario eseguire una valutazione del rischio individuale per ogni paziente in cui si valutano i fattori di rischio predisponenti al rischio trombotico ed emorragico personale e quelli legati alla tipologia di intervento. I pazienti a maggior rischio trombotico sono quelli che vengono sottoposti a chirurgia maggiore ovvero open e laparoscopica, che dovranno utilizzare profilassi farmacologica nel post operatorio ed eventualmente i mezzi meccanici nel post chirurgico e nel pre operatorio. PROFILASSI Interventi di chirurgia maggiore sia in open sia in laparoscopia o eparine per 30 giorni dopo l intervento a cui associare già dal pre- operatorio i mezzi meccanici. procedure endoscopiche transureterali o diagnostiche endoscopiche generalmente effettuate in Day Surgery: o in assenza di fattori di rischio, necessitano solo di mobilizzazione precoce. o in presenza di fattori di rischio (paziente allettato con pregressa TEV e/o oncologico) indicate eparine per giorni dopo l intervento. Si rammenta che la Chirurgia prostatica è considerata ad alto rischio di sanguinamento:. In genere, se il paziente non è a rischio trombotico altissimo, si inizia con mezzi meccanici e si introducono farmaci appena possibile. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 19 di 26

20 PROFILASSI IN MEDICINA GENERALE Mentre, nell ambito delle linee guida, la profilassi nei pazienti ricoverati (in ambito sia chirurgico che medico) è meglio definita, in Medicina Generale territoriale le valutazioni e le indicazioni non sono altrettanto chiare: Le evidenze scientifiche sono purtroppo limitate in questo campo. I dati derivano prevalentemente da studi ospedalieri, mentre spesso il TEV si manifesta dopo il ritorno a domicilio, dato da non sottovalutare, particolarmente in caso di dimissioni precoci. Attualmente non vi sono raccomandazioni ufficiali sulla durata delle terapia preventiva. Gli studi mediamente hanno utilizzato un periodo di circa 10 giorni di terapia profilattica. Anche di assenza di studi specifici, il MMG si trova comunque a dover: 1- Decidere se instaurare o meno una Terapia Profilattica 2- Scegliere Farmaco, dose e durata. Da qui la necessità di valutare il rischio trombotico e rischio emorragico. Fig. 6 - Principali fattori di rischio per TEV ( da Turpie 2007, mod.) In casi particolari può essere opportuna la valutazione di trombofilia. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 20 di 26

21 Fig. 7 - Indicazioni per l esecuzione dello screening trombofilico Fig. 8 - Screening trombofilia: indicazioni per una corretta esecuzione TEST ESEGUIBILE IN CORSO DI TERAPIA TAO EBPM Proteina S (funzionale) NO SI Proteina S (immunologico) SI SI Proteina C (funzionale) NO SI APC R (Resistenza proteina C attivata) NO SI F VIII (funzionale) NO NO Omocisteinemia (a digiuno) SI SI APA, ACA, anti beta2 glicoproteina SI SI LAC NO NO FAN / ANA SI SI Vit B12 e ac. Folico SI SI Emocromo SI SI d-dimero SI SI Mutazione Gene Protrombina (Fatt VII) SI SI Mutazione fattore V di Leiden SI SI CEA, Ca 125, Ca 15.3 (per le donne), Cyfra SI SI Q. proteico SI SI EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 21 di 26

22 CONDIZIONI PARTICOLARI o Obesità - fattore di rischio aggiuntivo o Basso peso (< 50 kg) o Alterata funzionalità renale ALTERATA FUNZIONALITÀ RENALE Importante valutare: Crs FARMACO DOSE Enoxaparina UI/die > 60 ml/min Fondaparinux 2.5 mg/die Parnaparina 0.4 ml (4.250 UI) / die Parnaparina 0.3 ml (3.200 UI) / die Enoxaparina UI/die 30 < Crs < 60 ml/min Fondaparinux 2.5 mg/die Parnaparina (*) 0.4 ml (4.250 UI) / die Parnaparina (*) 0.3 ml (3.200 UI) / die Enoxaparina UI/die Crs < 30 ml/min: Parnaparina (*) 0.4 ml (4.250 UI) / die Parnaparina (*) 0.3 ml (3.200 UI) / die NO Fondaparinux (*) Il dosaggio della Parnaparina non necessita di aggiustamenti posologici in quanto la dose è dettata dal rischio trombotico legato all intervento chirurgico o dalla patologia acuta. Nei pazienti con alterata funzionalità renale ne è comunque raccomandato l utilizzo con cautela. TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI Il rapporto rischio/beneficio indica l opportunità di istituire una profilassi con EBPM ( dosaggio intermedio ) per un periodo di almeno 4 settimane oppure Fondaparinux 2,5 mg 1 fl sc /die Il trattamento deve essere continuato per un minimo di 30 gg, fino ad un massimo di 45 gg (da scheda tecnica farmaco). VIAGGI AEREI DI LUNGA DURATA Se durata >4 ore considerare l uso di calze elastiche e/o EBPM, nei soggetti a rischio Tutti dovrebbero mantenere una buona idratazione e fare esercizio muscolare per gli arti inferiori. PROFILASSI TEV PAZIENTE ONCOLOGICO Da giugno del 2011 la nadroparina è stata inserita nella lista AIFA dei farmaci autorizzati in oncologia (off - label) soggetta a distribuzione diretta da parte delle ASL o delle AO (quindi non prescrivibile sulla ricetta SSN). EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 22 di 26

23 Fig. 9 - Indicazioni Nadroparina (Estratto da Legge 648/96) E indicata la profilassi con EBPM nel Paziente Oncologico non ospedalizzato con fattori di rischio aggiuntivi quali: o pregresso TEV o terapia ormonale o fattori angiogenetici o immobilizzazione EBPM IN GRAVIDANZA La gravidanza è fisiologicamente, di per sé, una condizione di ipercoagulabilità. In presenza di una diatesi trombotica concomitante, potrebbe essere necessario intraprendere una terapia che preveda l uso di Eparine a basso peso molecolare, con la finalità di portare a termine la gestazione nel modo più sicuro possibile. Gli anticoagulanti orali (warfarin, sintrom) si sono dimostrati teratogeni e sia Fondaparinux che i nuovi Anticoagulanti orali non hanno ancora dimostrato la loro sicurezza in gravidanza. L'utilizzo di eparine a basso peso molecolare in gravidanza è off-label; l'eventuale indicazione e prescrizione, previa acquisizione del consenso informato, è di pertinenza ginecologica e non prescrivibile su ricetta SSN. BRIDGE THERAPY (Terapia a ponte: sospensione degli anticoagulanti orali in vista di intervento chirurgico) La necessità di intraprendere specifiche procedure diagnostico/terapeutiche pone in alcuni casi, la momentanea esigenza di sostituire la terapia anticoagulante in atto con Eparine a basso peso molecolare, farmaci di pari efficacia e sicurezza, ma di migliore maneggevolezza, sia in termini di ottimizzazione del dosaggio, che di maggiore precisione nell adeguamento della terapia. L utilizzo delle EBPM attualmente non rientra nelle indicazioni da scheda tecnica. Pertanto la prescrizione, previa acquisizione del consenso informato, è da intendersi off-label e non prescrivibile su ricetta SSN. PRESCRIZIONE OFF LABEL Ai sensi della Legge 94 del 1998, art.3, comma 1, non si possono usare i farmaci fuori indicazione (punto 4.1. della scheda tecnica) inoltre, per la legge finanziaria del 2007, i farmaci usati fuori indicazione non possono essere dispensati a carico del SSN. Ne deriva che: o non può essere utilizzato il ricettario SSN, ma il ricettario su carta intestata. ( bianco ) o deve sempre essere preventivamente acquisito il consenso informato. o Il farmaco è a carico del cittadino. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 23 di 26

24 FARMACI AUTORIZZATI A LIVELLO AIC Enoxaparina Eparina Non Frazionata Fondaparinux Parnaparina Fig Indicazioni terapeutiche (da scheda farmaco) INDICAZIONI Profilassi TVP chirurgia generale e ortopedica Profilassi TEV in adulti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore Profilassi TEV in adulti sottoposti a chirurgia addominale ad alto rischio di complicanze tromboemboliche Profilassi nei pazienti a rischio maggiore di TVP Profilassi in pazienti non chirurgici allettati a rischio di TVP Trattamento TVP PARNAPARINA Tutti dosaggi X X X ENOXAPARINA UI ENOXAPARINA UI FONDAPARINUX 2,5 mg/0,5ml FONDAPARINUX 7,5 mg/0,6ml Trattamento TVP / EP X X X Trattamento angina o infarto miocardio X X X Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi X Trattamento trombosi venosa superficiale X ANALISI DEI PREZZI: DIFFERENZA OSPEDALE-TERRITORIO Fig. 11 Prezzo Farmaci a confronto NOME P.A. COMMERCIALE DOSAGGIO CONF. EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 24 di 26 X X PREZZO OSPEDALIERO PREZZO AL PUBBLICO X X X PREZZO IN DPC ENOXAPARINA CLEXANE SIR UI 6 6,60 17,24 9,49 ENOXAPARINA CLEXANE SIR UI 6 9,24 32,70 18,01 ENOXAPARINA CLEXANE SIR UI 10 20,02 67,02 ENOXAPARINA CLEXANE SIR UI 10 24,75 76,12 FONDAPARINUX ARIXTRA SIR 2,5 mg 10 18, ,82 FONDAPARINUX ARIXTRA SIR 7,5 mg 10 41, ,80 PARNAPARINA FLUXUM UI 0,3ml 6 2,71 18,56 9,24 PARNAPARINA FLUXUM UI 0,4ml 6 3,56 24,76 7,32 PARNAPARINA FLUXUM UI 0,6ml 6 5,41 32,94 ONERI PER DPC da 6,71 a 9,37

25 Le eparine a basso peso molecolare (enoxaparina e parnaparina) sono incluse in DPC quando prescritte per la profilassi della TVP e come continuazione della terapia iniziata in ospedale, sia dopo intervento di chirurgia generale maggiore, che dopo intervento ortopedico maggiore. Si considera appropriata la prescrizione di un farmaco quando, a parità di indicazioni ed efficacia, risulta essere quello a minor costo. FARMACI POST DIMISSIONE nella lettera di dimissione le modalità e la durata della profilassi dovranno essere ben chiare; in fase di dimissione i farmaci antitrombotici dovranno essere distribuiti in dose sufficiente per i primi gg. di terapia (primo ciclo terapeutico) per circa sette giorni. INDICATORI di VOLUME /PROCESSO E/O ESITO Farmacia Territoriale Farmacia Territoriale Farmacia Territoriale CHI DOVE COSA PERIODO Entro Impegnative SSN Impegnative SSN Impegnative SSN n. Prescrizioni EBPM tot. n. Prescrizioni Enoxaparina /EBPM tot. n. Prescrizioni Parnaparina /EBPM tot. Farmacia H Borgomanero FILE F n. Prescrizioni EBPM tot. ( ) n. Prescrizioni Enoxaparina 1 semestre 2014 Farmacia H Borgomanero FILE F vs ottobre ( ) /EBPM tot semestre 2015 n. Prescrizioni Parnaparina Farmacia H Borgomanero FILE F ( ) /EBPM tot. Farmacia AOU Novara FILE F n. Prescrizioni EBPM tot. ( ) Farmacia AOU Novara n. Prescrizioni Enoxaparina FILE F /EBPM tot. ( ) Farmacia AOU Novara n. Prescrizioni Parnaparina FILE F /EBPM tot. ( ) Variazione attesa ( ) ( ) ( ) EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 25 di 26

26 BIBLIOGRAFIA LINEE GUIDA CONSIDERATE 1) Linea guida American College of Chest Physicians ( ACCP 2008 ) 2) Linee guida American College of Chest Physicians ( ACCP 2012 ) PUBBLICAZIONI 1) Agnelli G, Gussoni G., Bianchini C., et al, Nadroparin for the prevention of thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer receiving chemotherapy: a randomised, placebo-controlled, double blind study. Lancet. Oncol Oct; 10(10):943-9 Epub 2009 aug.31 2) Turpie AGG. Extended duration of thromboprophylaxis in acutely ill medical patients: optimizing therapy? J Thromb Haemost 2007;5:5-11. Department of Health. Report of the independent expert working group on the prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients. London. SITI DI RIFERIMENTO 1) 2) 3) 4) 5) http.// EBPM_Interaaziendale_ doc Pag. 26 di 26