Dott. Loris Bortolato Servizio di Diabetologia ASL 13 Dolo - Mirano

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1 Dott. Loris Bortolato Servizio di Diabetologia ASL 13 Dolo - Mirano

2 Complicanze del diabete COMPLICANZE METABOLICHE ACUTE Ipoglicemia Chetoacidosi diabetica Iperglicemia iperosmolare non chetoacidosica COMPLICANZE CRONICHE Microvascolari Retinopatia Nefropatia Macrovascolari Cardiopatia ischemica Vasculopatia cerebrale Arteriopatia obliterante periferica Neurologiche Neuropatia periferica sensitivo-motoria Neuropatia autonomica Piede diabetico

3 La lezione dello UKPDS: controllo migliore, meno complicanze OGNI 1% di riduzione dell HbA1c RIDUZIONE DEL RISCHIO* Morte per diabete -21% Attacchi cardiaci -14% Complicanze microvascolari -37% 1% Malattia vascolare periferica -43% *p < UKPDS 35. BMJ 2000; 321:

4 Emoglobina glicosilata (HbA1c) È un parametro plasmatico che permette di valutare l andamento medio delle glicemie giornaliere del trimestre precedente il prelievo e di valutare il compenso glucidico L HbA1c permette di controllare la risposta alla terapia in corso e la necessità di eventuali modifiche Un valore di HbA1c < 7 indica che il compenso glucidico è buono e che il rischio di sviluppare complicanze da diabete è basso

5 Rischio relativo Livelli di HbA1c e rischio relativo di complicanze microvascolari: i risultati dello studio DCCT 20 retinopatia nefropatia neuropatia microalbuminuria HbA1c (%) DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. Tratto e modificato da Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25: DCCT. N Engl J Med. 1993;329: DCCT. Diabetes. 1995;44:

6 Complicanze croniche

7 Complicanze acute IPOGLICEMIA CHETOACIDOSI DIABETICA SINDROME IPERGLICEMICA-IPEROSMOLARE

8 Ipoglicemia Complicanza ACUTA più frequente nel diabete Asintomatica: Inclusa l ipoglicemia anawareness senza sintomi d allarme Lieve-moderatamente sintomatica: il paziente è capace di riconoscerla e autotrattarla Grave: temporaneamente disabilitante, richiede assistenza da parte di terzi

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10 SINTOMI di IPOGLICEMIA NB: la soglia glicemica varia da caso a caso; in genere tanto più un soggetto è ben compensato tanto più è bassa ADRENERGICi: Ansia,Palpitazioni,Tachicardia,Tremori,Sudorazione algida, Sensazione di fame NEUROGLICOPENICI: Sonnolenza, Confusione mentale, Decadimento funzioni cognitive, Difficoltà a parlare,incapacità a concentrarsi, Spossatezza, Turbe dell umore, Psicosi, Convulsioni, Coma NON SPECIFICI:Malessere, Nausea, Cefalea

11 TERAPIA Paziente cosciente Regola del 15: assunzione di 15 g di zucchero (3 bustine o 4 zollette o 1 cucch. da minestra di zucchero o 1 bicchiere di Coca cola) ricontrollare la glicemia dopo 15 se ancora < 70 mg/dl ripetere l operazione. Se lontano dal pasto opportuno assumere anche CHO complessi (es. crackers). Paziente incosciente glucosata 33% 50 cc a bolo poi controllare la glicemia dopo 15 se < 70 mg/dl ripetere l operazione CONDIZIONE DI EMERGENZA 118 in caso di non disponibilità di un accesso venoso si può somministrare Glucagone 1 mg per via sc, im, o ev ( scarsa efficacia nelle ipoglicemia etilica o negli epatopatici)

12 Perché il 118? Il paziente potrebbe non riprendersi. Il perdurare dello stato di incoscienza o dei deficit neurologici può essere dovuto a: sequele di ipoglicemia prolungata edema cerebrale stroke

13 La chetoacidosi diabetica (DKA) Si verifica soprattutto: nel diabete tipo 1, nel diabete all esordio, in seguito a insufficienti dosi di insulina, forte stress metabolico, eccessivo consumo di alcol, disidratazione, eventi intercorrenti come traumi, infezioni, eventi cardiovascolari acuti, etc.

14 CHETOACIDOSI DIABETICA È caratterizzata da: Acidosi metabolica (ph < 7,3, Bicarbonati) Iperglicemia Presenza di corpi chetonici nel sangue e nelle urine (chetonuria) Poliuria, polidipsia Disidratazione Alterazioni del sensorio fino al coma

15 Segni di chetoacidosi diabetica Polidipsia Poliuria Disidratazione: turgore della pelle ridotto, mucose secche, occhi incavati, pulsazioni periferiche deboli, shock Iperventilazione come compenso all acidosi Compromissione cerebrale: cefalea, agitazione, irritabilità, sonnolenza, confusione, coma. Nausea e vomito (segni di acidosi metabolica) Dolori addominali (tanto da simulare un quadro di addome acuto) Alito acetonico: odore di frutta marcia dell alito Ipotermia

16 TERAPIA REIDRATAZIONE CORREZIONE DELL IPERGLICEMIA CORREZIONE DELL ACIDOSI CORREZIONE DEGLI SQUILIBRII ELETTROLITICI CONTROLLO E TRATTAMENTO DELLE POSSIBILI COMPLICANZE

17 Iperglicemia iperosmolare non chetoacidosica È una complicanza ACUTA del DM caratterizzata da iperglicemia (> 600 mg/dl) in assenza di chetosi significativa, con osmolarità plasmatica > 330 mosmol/l, presenza di una grave disidratazione e ottundimento del sensorio moderato/severo Più frequente nel DM2, spesso in anziani che non sanno di essere diabetici Fattori scatenanti: polmoniti, uremia, vomito, diarrea, infezioni virali acute, disidratazione severa, farmaci (diuretici, cortisonici, β-bloccanti)

18 Iperglicemia iperosmolare non chetoacidosica: clinica Iperglicemia severa Iperosmolarità plasmatica (>300 mosmol/l) Disidratazione estrema con oliguria/anuria Compromissione del sensorio fino al coma Deficit neurologici Assenza di chetosi e acidosi Ipertermia I Sintomi iniziali possono essere sfumati (nausea, vomito, calo ponderale, poliuria)

19 Complicanze croniche

20 Le complicanze croniche del diabete La principale causa di cecità nella popolazione adulta Retinopatia diabetica Ictus Mortalità cardiovascolare e stroke sono da 2 a 4 volte più frequenti Malattia cardiovascolare Nefropatia diabetica La principale causa di insufficienza renale terminale Neuropatia diabetica La principale causa di amputazioni non traumatiche

21 Complicanze croniche Storia naturale Suscettibilità individuale fattori genetici, etnici Iperglicemia Fase precoce reversibile alterazioni funzionali Fase tardiva irreversibile alterazioni strutturali Fattori aggiuntivi fumo, ipertensione, iperlipidemia, obesità

22 Sintomi del Diabete in cattivo compenso Poliuria Polidipsia Perdita di peso Facilità alle infezioni Iperfagia Affaticamento, stanchezza

23 Meccanismi patogenetici Glicazione non enzimatica di proteine strutturali ed enzimi (AGEs) Attivazione della via dei polioli ed accumulo di sorbitolo Attivazione (secondaria all iperglicemia) della sintesi di proteine della membrana basale Possibili effetti trofici dell insulina (aumento dei fattori di crescita)

24 Diabete Mellito Complicanze croniche Microangiopatia Retinopatia Nefropatia Neuropatia Macroangiopatia Coronarica Cerebrale Periferica

25 Complicanze Microangioapatiche Interessano i piccoli vasi di diversi organi e si verificano nel lungo periodo in diabetici con controllo glicemico non ottimale Comprendono: Retinopatia Nefropatia Neuropatia

26 RETINOPATIA DIABETICA (RD) La cecità è una delle complicanze più gravi e frequenti del diabete La RD è la causa più frequente di nuovi casi di cecità in Europa e nel Nord America nei pazienti di età compresa tra 30 e 70 anni Nei primi 20 anni di malattia quasi tutti i pazienti con diabete di tipo 1 e più del 60% dei tipi 2 hanno retinopatia

27 Retinopatia diabetica (RD) È la prima causa di cecità in Italia in età lavorativa È strettamente correlata alla durata del diabete e con il grado di compenso diabetico La diagnosi viene fatta con l esame diretto del fondo dell occhio che permette di vedere la presenza delle lesioni retiniche

28 Fattori di rischio - Durata della malattia: nel diabete tipo 1 è rara nei primi 3-5 aa di malattia - nelle successive 2 decadi l 80% sviluppano retinpatia; nel diabete tipo 2 il 20% dei pazienti presentano segni di retinopatia al momento della diagnosi) - Ipertensione arteriosa UKPDS: i pazienti ipertesi con DT2 con piu accurato controllo pressorio, rispetto a quelli con meno stretto controllo pressorio, mostravano riduzione nella progressione di RD e riduzione del rischio di perdita dell acuità visiva - Pubertà - Gravidanza - Mancanza di controlli oftalmoscopici periodici

29 Classificazione e storia naturale della retinopatia diabetica RD non proliferativa o background retinopathy Lieve Moderata Severa RD proliferativa Malattia oculare avanzata

30 Screening della retinopatia DT1: entro 3 aa dalla diagnosi DT2: alla diagnosi di diabete GRAVIDANZA: le donne con preesistente diabete dovrebbero essere controllate prima e durante il 1 trimestre Follow-up DT1 e DT2: una volta all anno

31 TESTS di screening e di valutazione della Retinopatia Diabetica - Oftalmoscopia diretta e/o indiretta - Fotografia del fondo oculare - Tomografia a Coerenza Ottica (OCT) - Fluorangiografia retinica (non indicata per lo screening e la diagnosi di RD)

32 Severità della RD in base alle lesioni osservabili in oftalmoscopia* Lesioni retiniche Assenti Microaneurismi e/o emorragie retiniche Essudati duri Noduli cotonosi Emorragie retiniche numerose Noduli cotonosi numerosi Alterazioni microv. intraretiniche (IRMA) Irregolarità di calibro venoso Neovasi della papilla ottica o della retina Emorragie pre-retiniche Membrane fibro-gliali Distacco di retina da trazione o lacerazione Rubeosi dell iride Glaucoma neovascolare Stadio clinico Non retinopatia Non proliferante (lievemoderata) Non proliferante grave Proliferante Oftalmopatia diabetica avanzata * LG per lo screening, la diagnostica e il trattamento della RD in Italia, 2002

33 Terapia della RD Controllo glicemico Controllo pressorio Fotocoagulazione laser Chirurgia vitreo-retinica

34 Nefropatia diabetica Complicanza CRONICA del DM 1 e 2 che può essere responsabile di insufficienza renale terminale e dell aumento significativo del rischio cardiovascolare È correlata alla durata e al compenso del diabete, alla presenza di ipertensione arteriosa e di malattie cardiovascolari, alla presenza di dislipidemie, e alla familiarità

35 NEFROPATIA DIABETICA (prevalenza) % dei DIABETICI di TIPO 1 e 2 Recenti dati suggeriscono che il rischio di nefropatia è equivalente nei due tipi di diabete Oltre il 40% dei nuovi casi di Insufficienza renale cronica (ESRD) sono dovuti al diabete Cause principali di nuovi casi di ESRD negli USA (1997) Ipertensione 25% Diabete 43% Glomerulonefriti 9% Cisti 2% Altre cause urologiche 2% Altre cause 10% Cause sconosciute 9% USRDS 1999 Renal Data Report

36 Cinque stadi di malattia renale Stadio 1 :Segni di danno renale con GFR normale o aumentato (GFR > 90 ml/min) Stadio2 : Segni di danno renale con lieve riduzione del GFR (GFR tra 60 e 89 ml(min) Stadio 3: Riduzione moderata del GFR (GFR tra 30 e 59 ml(min) Stadio 4: Grave riduzione del GFR (GFR tra 10 e 29 ml/min) Stadio 5: insufficienza renale terminale o uremia: GFR è meno di 10 ml/min

37 Storia naturale della nefropatia nel diabete tipo 1 durata del diabete tipo I, anni modificata, da Mogensen et al, 1983

38 SCREENING DELLA MICROALBUMINURIA Raccolte temporizzate Notturna : microg/min Raccolta 24 ore: < 30 mg/24 ore A/C rapporto albuminuria/creatininuria su campioni delle urine raccolte al risveglio mattutino: < 30 mg/gcreatinuria Alla diagnosi nei diabetici di tipo 2 Dopo 5 anni dalla diagnosi nel diabete di tipo 1 Dopo lo screening iniziale dovrebbe essere ripetuta ogni 6 mesi

39 Terapia conservativa della nefropatia Controllo glicemico e pressorio ottimali Terapia con farmaci attivi sul sistema reninaangiotensina (ACE Inibitori e sartani) Lieve restrizione dell apporto proteico: g/kg/die Sospensione fumo

40 Target controllo pressorio: P.A. ottimale: < 130/80 mmhg P.A. ottimale nei pz. micro- e macroalb.: < 125/75 mmhg

41 -Per ridurre ulteriormente la pressione in pazienti già trattati con ACE inibitori o con ARBs o in pazienti che non tollerano gli ACE inibitori e/o gli ARBs si possono utilizzare i Ca-antagonisti, i beta bloccanti, i diuretici - In presenza di nefropatia conclamata avviare restrizione proteica di circa 0,8g/kg/day. - In corso di trattamento con ACE inibitori o ARBs monitorare i livelli di K sierico (iperpotassiemia).

42 Trattamento della malattia renale terminale 1. Emodialisi 2. Dialisi Peritoneale 3. Trapianto di rene

43 Neuropatia diabetica Circa il 60-70% delle persone con diabete hanno da una lieve a una severa forma di danno del Sistema Nervoso: Parestesie o disturbi della sensibilità ai piedi e alle mani Rallentata digestione del cibo nello stomaco Sindrome del tunnel carpale Altri Problemi ai nervi Oltre il 60% delle amputazioni non traumatiche degli arti inferiori si verificano fra le persone con diabete

44 Fattori di rischio Controllo glicemico Durata del diabete Danno vascolare Danno Meccanico ai nervi Fattori Autoimmuni Predisposizione genetica Stile di vita Fumo Dieta

45 Classificazione della Neuropatia Diabetica Polineuropatia Simmetrica Neuropatia Autonomica Mononeuropatia Poliradiculopatia

46 Polineuropatia simmetrica Colpisce le estremità inferiori e le mani (perdita di sensibilità a calza-guanto ) E la più comune forma di neuropatia diabetica Sintomi/Segni Dolore Parestesia/disestesia Perdita della sensibilità vibratoria

47 Polineuropatia sensitiva o sensitivo motoria-1 La diagnosi viene fatta per l insorgenza di sintomi specifici (parestesie /dolori in genere localizzati agli arti inferiori, prevalentemente notturne, non in relazione con l attività fisica) o, in assenza di sintomatologia, in seguito a modificazione all esame obiettivo: non evocabilità dei riflessi osteotendinei (achillei, rotuleo), alterazioni della sensibilità vibratoria (diapason), sensitiva (filo) e dolorosa (ago) o in seguito ad esami strumentali (elettromiografia -EMG).

48 Terapia della neuropatia Non esiste ad oggi una terapia causale Controllo metabolico come prevenzione Terapia farmacologica sintomatica da iniziare tempestivamente: Antidepressivi (triciclici o inibitori del reuptake della serotonina) Anticonvulsivanti (carbamazepina, gabapentin) Analgesici (tramadolo)

49 Polineuropatia sensitiva o sensitiva motoria-2 L interessamento delle fibre piccole porta alla comparsa di formicolio, intorpidimento delle estremità più distali, spesso associate ad intenso dolore urente ai piedi e alle gambe, specie notturno, con marcata iperalgesia La progressione alle fibre più grandi si caratterizza per la comparsa di parestesie, perdita dei riflessi degli arti inferiori e della sensibilità tattile, vibratoria e propriocettiva, fino all atassia sensitiva complicata da ulcerazioni ai piedi e degenerazione articolare neuropatica

50 Complicazioni della Polineuropatia Ulcere Artropatia di Charcot Dislocazioni e fratture da sforzo Amputazioni - I fattori di rischio includono: Perdita della sensibilità di protezione Alterata biomeccanica Evidente incremento di compressione (calli) Vasculopatia Periferica Storia di ulcere o amputazioni Patologie ungueali severe

51 SCREENING della POLINEUROPATIA DISTALE SIMMETRICA Esame clinico del piede Riflessi achillei Sensibilità vibratoria Esame radiografico Studi di conduzione nervosa Elettromiografia

52 Trattamento della Polineuropatia Simmetrica Controllo glicemico Controllo del dolore Prodotti per uso topico Anticonvulsanti Antidepressivi Triciclici Cura del piede

53 Il piede diabetico-1 Rappresenta la prima causa di amputazione non traumatica nel mondo occidentale È la conseguenza della neuropatia diabetica e della vasculopatia periferica Il ridotto flusso di sangue agli arti inferiori e la riduzione della sensibilità periferica, le modificazioni dell appoggio plantare conseguenti alla neuropatia promuovono la comparsa di lesioni cutanee La ridotta resistenza alle infezioni e l esistenza di altre complicanze croniche del diabete favoriscono la progressione verso la comparsa di quadri complicati (infezioni, ulcere infette, gangrena)

54 Il piede diabetico-2 Il piede diabetico compare in soggetti diabetici che già da tempo presentano segni di insufficienza arteriosa: Ridotta temperatura al termotatto Cute distrofica con ulcerazioni Colorito pallido e cianotico Unghie con superficie irregolare e rugosa Ridotta ampiezza e assenza dei polsi

55 Il piede diabetico-3 La clinica si caratterizza per la comparsa di ulcere, molto dolorose, che si formano in genere nelle sedi maggiormente traumatizzate delle calzature La sovrapposizione di infezione aggravata dall ischemia, porta all interessamento dei tessuti circostanti, esteso anche alle ossa. I quadri clinici sono quelli della gangrena secca (ischemica) e umida (infetta)

56 Dimensione socio Epidemiologica del problema I Pazienti affetti da diabete sono nella nostra Regione il 7-8% della popolazione, ma utilizzano il 12-15% della risorsa sanitaria globale. Fino al 15% dei diabetici nell arco della loro vita sviluppa complicanze al piede. Il 40-70% di tutte le amputazioni delle estremità inferiori è correlata al diabete. L 85% delle amputazioni legate al diabete è conseguenza di ulcere al piede. Documento di Consenso Internazionale sul Piede Diabetico, edizione italiana 2005

57 Qualche cifra Abitanti AUSSL 13 Area Nord Abitanti AUSSL 13 Area Sud Abitanti AUSSL Prevalenza del diabete mellito nell AUSSL 13 (7/8%): circa pazienti Da prevedere che circa il 15% di tali pazienti (3128) avranno complicanze al piede (tra maggiori e minori) con 521 pazienti a rischio di complicanze maggiori (amputazioni in primis).

58 CURA DEL PIEDE Esame obiettivo Annualmente per tutti i pazienti Pazienti con neuropatia ispezione dei piedi a ogni visita medica Raccomandare al paziente di : Usare prodotti per prevenire aridità e lacerazioni Ridurre le callosità con pietra pomice Mantenere le unghie ben tagliate Indossare sempre calze e scarpe comode Segnalare immediatamente al proprio medico di fiducia qualunque problema ai piedi

59 Terapia del piede diabetico I diabetici a rischio di piede diabetico devono fare regolarmente ispezione dei piedi ed avere un igiene accuratissima Importante l utilizzo di scarpe che non determinino traumi Se sono già presenti ulcerazioni è importante non sovraccaricare il piede (allettamento, stampelle) Farmaci per favorire la vascolarizzazione degli arti: Anticoagulanti Antiaggreganti Ossigenoterapia iperbarica per ridurre il rischio di amputazione Terapia chirurgica: Medicazione dell ulcera Angioplastica By-pass Amputazione

60 Neuropatia autonomica Colpisce I nervi del sistema nervoso autonomo che controllano gli organi interni Periferico Genitourinario Gastrointestinale Cardiovasculare Può essere sintomatica o asintomatica

61 NEUROPATIA AUTONOMICA (cont.) Subdola, in quanto spesso asintomatica, la sua incidenza è molto variabile (dall 1,6% al 20% e oltre a seconda della popolazione esaminata e dei tests diagnostici utilizzati). Dal momento che la N.A. può interessare qualsiasi apparato (cardiovascolare, gastrointestinale, genitourinario, periferico), quando è presente la qualità della vita peggiora e la mortalità aumenta del 25-50% entro 5-10anni.

62 NEUROPATIA AUTONOMICA CARDIOVASCOLARE La neuropatia autonomica cardiovascolare è la forma più studiata, e associata ad aumento di rischio di ischemia miocardica silente e morte improvvisa. Test diagnostici non invasivi (HRV) : Breath test Lying to standing Ipotensione posturale Manovra di ponzamento (Valsalva)

63 Neuropatia Autonomica cardiovascolare Sintomi/ Segni Intolleranza allo sforzo Ipotensione ortostatica Trattamento Discontinuare farmaci che possono aggravare i sintomi Modificare le posture (cambiare posizione lentamente, sollevare lo schienale del letto) Aumentare il volume plasmatico

64 Neuropatia autonomica Apparato genitourinario Disfunzione erettile Vescica neurogena (ridotta sensibilità vescicale con alterazioni nello svuotamento) Lubrificazione vaginale difettosa Sistema metabolico Ipoglicemia asintomatica Apparato della termoregolazione e sudoriparo Sudorazione ridotta nella parte inferiore del corpo e aumentata al volto e al tronco Iperidrosi spontanea o dopo assunzione di cibi speziati Sudorazione gustativa Inversione del gradiente termico (piedi più caldi delle mani a basse temperature)

65 Neuropatia autonomica Apparato pupillare Miosi Anisocoria Riduzione riflesso fotomotore e di accomodazione Apparato cardiovascolare Tachicardia a riposo e mancata variazione della frequenza cardiaca allo sforzo e a riposo Ipotensione ortostatica con astenia e vertigini Ischemia miocardica silente Apparato respiratorio Apnee notturne Ridotta risposta diaframmatica Diminuita attività bronchiolare Apparato gastrointestinale Diarrea, stipsi o alternanza Disfagia per i solidi, pirosi, dispepsia, vomito, ripienezza gastrica Incontinenza sfinterica

66 Definizione di disfunzione erettile Significativa o ricorrente inabilità dell uomo nell ottenere e/o mantenere l erezione, fino al termine del rapporto sessuale. NHI Consensus Development Panel of Impotence NHI Consensus Conference. Impotence. Jama 1993

67 Disfunzione Erettile e diabete Fra tutte le patologie croniche, il diabete mellito dimostra la correlazione più sostanziale e caratteristica con la disfunzione erettile Lewis RW, Urol Clin North Am 2001; 28: Il rischio di sviluppare DE, in un soggetto diabetico, è strettamente correlato a tipo (1 o 2), durata di malattia e grado di compenso metabolico Fedele D et al. Diabetes Care 1998; 21: La DE ha una prevalenza del 12,8% sulla popolazione Italiana Parazzini F et al. Eur J Urol 2000; 37: 43-9 La DE ha una prevalenza del 35,8% sulla popolazione diabetica Italiana Fedele D et al. Diabetes Care 1998; 21:

68 Complicanze Macroangiopatiche Interessano i grandi vasi dell organismo e si verificano nel medio - lungo periodo in diabetici con controllo glicemico non ottimale Comprendono: Cardiopatia ischemica Arteriopatia obliterante periferica Vasculopatia cerebrale

69 Diabete e Rischio Cardiovascolare Il DM2 aumenta di 4 volte il rischio di CAD Responsabile dell 80% delle morti nei diabetici 75% dovute ad aterosclerosi coronarica 25% dovute a vasculopatia cerebrale o periferica Responsabile >75% delle ospedalizzazioni per complicanze diabetiche Il 50% dei diabetici tipo 2 all esordio hanno una preesistente aterosclerosi coronarica Il 5% degli IMA sono anche diabetici DM + CHD = tasso mortalità 45% a 7 anni e 75% a 10 anni American Diabetes Association. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-S61 Lerman I. Arch Med Res. 2005; 36:300-6; Cimino A, et al. Diabetes Care 31: , 2008

70 Diabete e Rischio Cardiovascolare I pazienti diabetici hanno, rispetto ai soggetti non diabetici, un rischio 2-4 volte maggiore di sviluppare cardiopatia ischemica(angina, Infarto miocardico), scompenso cardiaco, eventi cerebrovascolari acuti e vasculopatia periferica La malattia cardiovascolare, nel complesso, rappresenta la principale causa di morte (circa l 80%) nei pazienti diabetici Therapy for diabetes mellitus and related disorders 2004, , ADA eds

71 Cardiopatia coronarica Correlata alla durata del diabete, non alla gravità Nel DM diversi sono i fattori responsabili della comparsa di aterosclerosi e della rottura della placca: Iperglicemia Scarso controllo glicemico Iperinsulinemia Anomalie assetto lipidico Anomalie coagulazione Nefropatia Ipertensione Clinica: IMA (spesso asintomatici) Angina Morte improvvisa

72 Cardiomiopatia Disfunzione tipica dei diabetici che si presenta con insufficienza cardiaca congestizia, in assenza di alterazioni cardiache a base arterosclerotica, valvolare, ipertensiva, congenita e alcolica F:M=2:1 Clinica: Cardiomegalia Insufficienza biventricolare Ritmo di galoppo Ipertrofia ventricolare sinistra all ECG Quadro emodinamico: Aumento P telediastolica ventricolare sinistra Riduzione gittata sistolica e della frazione d eiezione Calo compliance ventricolare sinistra

73 Il Timing del follow up L ECG va eseguito all esordio e, se normale, andra ripetuto a cadenza annuale. Se patologico, il paziente sarà inviato al Cardiologo che eventualmente procederà ad ulteriori accertamenti (ECOCG, Test da sforzo, Angio TAC coronarica, ECG sec. Holter se aritmie etc) e stabilirà il percorso terapeutico e la cadenza dei successivi controlli.

74 Vasculopatia periferica Interessamento prevalente delle arterie distali di minor calibro (aa. tibiali, peroneali, rami arteriolari del piede) in maniera multisegmentaria e bilaterale con cianosi fissa o ischemia critica delle dita Possibile interessamento anche delle arterie di maggior calibro (aa. femorali, iliache) con ischemia critica dell arto Claudicatio intermittens, assenza dei polsi periferici, cute fredda, pallida e/o cianotica, alterazioni distrofiche della cute e degli annessi, dolore a riposo (specie notturno), tendenza alla formazione di ulcere, facilità alla sovrammissione infettiva, gangrena delle estremità

75 Il Timing del follow up L ecodoppler dei tronchi sovra aortici (TSA) e l ecodoppler arterioso degli arti inferiori andrebbero eseguiti all esordio. Obbligatori se suggeriti dalla clinica o se in presenza di più fattori di rischio (ipertensione, tabagismo, dislipidemia etc). Se normali vanno ripetuti dopo 3 anni. Se patologici andranno ripetuti normalmente ogni 6 8 mesi eventualmente coinvolgendo altre figure professionali (cardiologo emodinamista, chirurgo vascolare etc).

76 Arteriopatia cerebrale Più frequente nei soggetti diabetici Nei diabetici è buona norma eseguire la periodica auscultazione dei vasi del collo (soffio?) e l eco-doppler carotideo In caso di sospetta arteriopatia cerebrale: esame neurologico, TC o RMN Fattori di rischio: Alterazioni assetto lipidico e glucidico Alterazioni della coaglulazione Ipertensione arteriosa Clinica: Ictus Deficit neurologico parzialmente reversibile TIA

77 Diabete Mellito e Macroangiopatia Strategie di prevenzione Riduzione del sovrappeso mediante un regime dietetico ipocalorico ed un programma di attività fisica adeguati Abolizione dell abuso di tabacco ed alcolici Trattamento del diabete con dietoterapia, eventualmente associata a terapia antidiabetica orale (metformina, sulfaniluree, acarbose, tiazolidinedioni, GLP-1 R ag. o DPP4 in) e/o insulinica Correzione della dislipidemia con un regime alimentare ipolipidico, o con impiego di statine, fibrati, Omega 3 alte dosi Correzione dei disordini emocoagulativi con farmaci anticoagulanti e/o antitrombotici

78 Diabete Mellito e Macroangiopatia Strategie di prevenzione Controllo glicometabolico adeguato: HbA1c < 7.0%, glicemie a digiuno < 120 mg/dl, glicemie postprandiali < 150 mg/dl Correzione della dislipidemia: col-ldl < 100 mg/dl in assenza di fattori di rischio associati, < 70 mg/dl con fattori di rischio aggiuntivi, trigliceridi < 150 mg/dl Riduzione dei valori pressori: PAD < 80 mmhg, PAS < 130 mmhg nel microalbuminurico PAD < 75 mmhg, PAS < 125 mmhg Riduzione dello stato di sovrappeso: BMI < 25 kg/m 2, circonferenza della vita <

79 Prevenire le complicanze del diabete per avere una buona qualità di vita Corretta alimentazione Regolare esercizio fisico Controllo glicemico Controllo pressorio Controllo lipidico Regolari controlli specialistici grazie per l attenzione