UN CASO SINGOLARE. Dr. Carlino Accordi. U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva - Legnago

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1 UN CASO SINGOLARE Dr. Carlino Accordi U.O. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva - Legnago

2 Motivo del ricovero (2011) Dubbia patologia della papilla di Vater Recente ricovero Medicina Chirurgia per colecistite acuta litiasica: solo trattamento medico per elevato rischio ( gravi condizioni, co-patologia) e riscontro RM di dubbia patologia della papilla

3 Uomo di 71 anni * ex fumatore * nega allergie In A.P.R.: ANAMNESI * cardiopatia isch. post-ima (già sottoposto a PTCA) * ipertensione arteriosa * diabete mellito di tipo II * ipertrofia prostatica benigna ( pregressa TURP) * gastrite (terapia ciclica con antiacidi e PPI o anti-h2 ).

4 Terapia domiciliare Glibomet 1 cp x 3, Metoprololo 100 mg ½ cp x 2, Cardioaspirin 100 mg 1 cp, Lansoprazolo 30 mg 1 cp

5 Sintesi del breve ricovero (febbraio 2011) Laboratorio: : VES 42 mm/h, PCR 0,52 mg/dl, Hb 12,5 g/dl, GR /mmc, Ht 38,9 %, MCV 111 fl. Oncomarkers (CEA, CA 19-9, Alfa-feto prot, etc): nella norma ERCP per dubbia patologia della papilla di Vater negativa (papilla piccola, apparentemente regolare posta sotto esuberante plica ricoprente, nessuna manovra invasiva). Indicazione a intervento di colecistectomia in elezione.

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7 Anamnesi patologica 2012 Presso altre sedi: 1) By-pass aorto-coronarico per re-ima, severa aterosclerosi coronarica e angor recidivanti (pregressa PTCA non risolutiva) 2) Colecistectomia + trattamento endoscopico di coledocolitiasi 3) Trasferimento in Rianimazione e Terapia Intensiva per shock settico e pancreatite acuta postoperatoria (dopo ERCP)

8 Gennaio 2013: nuovo ricovero per ricorrenti episodi di dolore all addome superiore, vomito e febbre (trattati con antibioticoterapia e cicli di PPI). Inoltre: dispepsia, ageusia, stipsi, parestesie agli arti inferiori, astenia, turbe dell umore ( assenti nel 2011) E. O: dolore alla palpazione epi-mesogastrica, cute e mucose pallide, note di depressione

9 Ricovero gennaio 2013 Esami di routine: ECG: R.S; BAV 1 grado. Rx torace: nodulo sclerotico 5 mm (esito?), lieve cardiomegalia, aortosclerosi, legacci metallici sternali Laboratorio: Hb 8,6 g/dl, Ht 24,8 %, GR /mmc, MCV 119 fl, PLT /mmc, glicemia 235 mg/dl, GGT 335 UI/L, Fosf. Alc 304 UI/L, AST 143 UI/L, ALT 288 UI/L, bilirubina 3,1 mg/dl ( dir 1,2), PCR 6,82 mg/dl, VES 44 mm/h.

10 Ricovero gennaio 2013 Ipotesi diagnostiche: - Colangiti recidivanti? - Epatopatia cronica? - Entrambe le precedenti? - Abuso di etanolo? - Sepsi urinarie ricorrenti in epatopatico? - Malattia ematologica? - Altro??? >>>>>> Che fare? Quale iter? <<<<<<

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12 Ricovero gennaio 2013 Esami eseguiti ( 2a fase): Eco addome: fegato nei limiti dimensionali, ecostruttura modicamente e diffusamente aumentata, dilatazione delle vie biliari, dubbia presenza di materiale biliare nel coledoco terminale

13 Ricovero gennaio 2013 Esami eseguiti ( 2a fase): RMN addome + CW-RM: Notevole dilatazione delle vie biliari intra- ed extra-epatiche, grossolani calcoli a livello del tratto intrapancreatico del coledoco (multipli e confluenti per un tratto di circa 2,3 cm), in sede prepapillare, con diametro trasverso poco superiore al cm; fango biliare lungo le vie biliari. In esiti riferiti di colecistectomia piccola raccolta liquida ben delimitata nel letto della colecisti (esiti di colecstectomia?). Non dilatato il dotto pancreatico principale. Non versamento libero in addome.

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15 Ricovero gennaio 2013 Esami eseguiti ( 2 fase): ERCP: a livello della seconda porzione duodenale si reperta papilla piccola sotto plica. Non evidenti gli esiti di sfinterotomia anamnestica (2011 in altra sede). Si incannula e si opacizza selettivamente la via biliare principale che appare dilatata e che contiene grossolani inclusi. Si esegue sfinterotomia che risulta limitata dalla anatomia. Con dormia si frammenta una delle formazioni, ma non è semplice completare la bonifica. Conclusioni: colelitiasi. sfinterotomia, litotrissia ed estrazione calcoli (bonifica parziale).

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17 Ricovero gennaio 2013 Esami eseguiti ( 2a fase): Laboratorio: vitamina B ng/l, folati normali, ricerca, CHE 4110 UI/L. Markers per epatite B-C, AMA, ANA, ENA: negativi >>>>>> Post-ricovero <<<<<< per anemia macrocitica da deficit di vitamina B 12

18 FACCIAMO IL PUNTO: DEFICIT DI VITAMINA B12

19 DEFICIT DI VITAMINA B12 RIDOTTO APPORTO - VEGETARIANI RIDOTTO ASSORBIMENTO - ANEMIA PERNICIOSA - GASTRECTOMIA TOTALE O PARZIALE - MALASSORBIMENTO FAMILIARE SELETTIVO (S.di Imerslund - SINDROME DI ZOLLINGER ELLISON - MALATTIE INTESTINALI DIFFUSE (ENTERITE REGIONALE) - ILEITI E RESEZIONI ILEALI - SPRUE E M. CELIACO - SINDROME DELL ANSA CIECA - PANCREATITE CRONICA - LINFOMI INTESTINALI - PARASSITOSI INTESTINALI (DIPHYLLOBOTRIUM)

20 DEFICIT DI VITAMINA B12 AUMENTATO FABBISOGNO O CONSUMO - GRAVIDANZA - IPERTIROIDISMO - NEOPLASIE ALTERATA UTILIZZAZIONE DEFICIT ENZIMATICI: - anormale proteina legante la vit. B12 - deficit di transcobalamina II - inalazione di protossido di azoto

21 Post-ricovero marzo 2013 (1) Esami eseguiti ( 3a fase): Eco addome: fegato nei limiti dimensionali ed ecostrutturali della norma. Colecistectomia. Coledoco con diametro di 8 mm, al suo interno non si riconoscono calcoli. Lieve dilatazione delle vie biliari intraepatiche con calibro di 2 mm. Non evidenti alterazioni a livello della loggia pancreatica. Milza e reni nei limiti. Nei limiti il calibro dell'aorta addominale. Laboratorio: Hb 13,4 g/dl, Ht 39,9 %, GR /mmc, MCV 107 fl, GB 4.800/mmc, PLT /mmc. AST, ALT, GGT, Fosf. alcalina, amilasi, bilirubina e PCR nella norma. Ricerca Ac. anti-cellule parietali positiva EGDS: non lesioni, mucosa indenne, reflusso duodenogastrico. Biopsie in antro-angulus e fondo anche per ricerca HP

22 Post-ricovero marzo 2013 (2) Biopsie gastriche ANTRO: gastrite (+ --) non atrofica dell antro. FONDO: gastrite (+ --) atrofico-metaplasica del corpo-fondo (M.I. ++ -) Ricerca Helicobacter Pylori negativa. Conclusioni: il reperto morfologico è compatibile con una gastrite atrofico-metaplasica ristretta al corpo con iperplasia delle cellule enterocromaffini (ECL). Immunofenotipo ECL = Cromogranina A (policlonale): +++ Diagnosi: l analisi immunofenotipica della mucosa del fondo gastrico ha evidenziato un iperplasia micronodulare delle cellule endocrine enterocromaffini (ECL).

23 Corpo normale Metaplasia

24 Cromogranina-A

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26 Ulteriore iter 2013 Esami proposti: RMN dell addome superiore + colangio-rm a sei settimane circa e successiva rivalutazione (per eventuale indicazione e programmazione di bonifica coledocica completa). Laboratorio: Ac. anti-fattore Intrinseco, Ac. anti-tiroide, TSH, T4, Gastrina e Cromogranina. EGDS: esofago-gastro-duodenoscopia e mapping gastrico a un anno Periodico controllo di emocromo e Vit. B 12 ed eventuale supplemento di Vit. B 12 per via parenterale.

27 Visita di controllo - maggio 2013 Esami eseguiti: RMN addome + CW-RM: ---( ancora calcoli ritenuti?) Laboratorio: gastrina +++, Ac- anti-cell-parietali +++, (ac. Anti-FI non dosato) = dati in accordo con gastrite atrofica autoimmune scomparsa di anemia, MCV migliorato (100 fl), Vit B 12 normale, non segni di tiroidite autoimmune.

28 Febbraio 2015 Visita per recidiva di sepsi Clinica: brivido e febbre ricorrenti; non ittero né turbe digestive. Non risposta d Amoxi + Clav. Efficacia di Ciprofloxacina, n (NB: pregressa TURP). Eco addome: fegato normale; esiti di colecistectomia; dilatazione delle vie biliari intra- ed extraepatiche con aerobilia, dubbia calcificazione ( 10 mm) nel coledoco medio-distale, minima ectasia del dotto di Wirsung. Laboratorio: > GGT ( 118 UI/L). AST,ALT, ALP e bilirubina normali. Lieve > PSA.

29 Febbraio 2015 Approfondimento con: Colangio-Wirsung-RM : difetto litiasico ( 1 cm) nel tratto terminale del coledoco con conseguente dilatazione del dotto a monte e delle vie biliari intraepatiche (max: 8 mm), minima ectasia del dotto di Wirsung ( 5 mm), colecistectomia. Laboratorio: es. urine + urinocoltura negative. Visita urologica: IPB (dati non significativi).

30 Ricovero marzo 2015 Laboratorio: amilasi 61 UI/L, ALT 57 UI/L, glicemia 210 mg/dl, Hb 13,2 g/dl, MCV 93 fl. ERCP: Si conferma papilla piccola e "difficile" sul bordo di diverticolo e coperta da plica. Si incannula e si opacizza selettivamente la via biliare principale che appare dilatata e che presenta grossolano incluso al suo interno. Si esegue minimo allargamento della sfinterotomia (non è possibile come detto anche nelle altre occasioni realizzare un intervento adeguato). In considerazione di tale fatto si procede alla litotrissia meccanica del calcolo ed alla successiva estrazione in frammenti. Conclusioni: Litotrissia e bonifica biliare.

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32 Ricovero marzo 2015 Terapia in dimissione: Ac. urso desossicolico 450 mg (per tre-sei mesi) + Terapia abituale (Cardioaspirin 1 cp, Lansoprazolo 30 mg 1 cp, Glibomet 1 cp x 3, Simvastatina 10 mg 1 cp). Consigliati: controllo di ALT, GGT, Fosf. Alcalina, bilirubina e amilasi a un mese. Per la gastrite autoimmune è indicato follow-up con esofagogastroduodenoscopia e mapping gastrico con studio istologico e immunoistochimico ad un anno.

33 a volte nulla è come sembra