Questa ipertransaminasemia non mi rende tranquillo: vado avanti o mi fermo e controllo il piccolo a distanza? Dott.ssa Federica Ferrari

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1 Questa ipertransaminasemia non mi rende tranquillo: vado avanti o mi fermo e controllo il piccolo a distanza? Dott.ssa Federica Ferrari Sessione: EPATOPATIE VERE E FALSI MITI SUL FEGATO Coordinatore: Prof. Domenico Alvaro

2 Francesca, 5 anni e 7/12 La madre riferisce al pediatra che la bambina è spesso stanca. Dottore, sono un po preoccupata Possiamo fare degli esami generali??? Ma signora capitano anche a noi questi periodi! Comunque visto che è preoccupata, la porti allo studio così la visito

3 Definire i sintomi Stanchezza = Astenia Il pediatra La bambina è abbattuta? Si alimenta regolarmente? Dorme tutto il giorno? Ha difficoltà a risvegliarsi? La madre La mattina fatica a svegliarsi per andare a scuola e la sera è molto stanca. La maestra riferisce che a scuola è partecipe. Va in piscina 3 volte a settimana e fa danza 2 volte a settimana!!!

4 Peso: 19.5 kg (50 ) Altezza: 110 cm (25-50 ) P/A: Esame obiettivo Condizioni generali buone. Buona l idratazione. Tono e trofismo muscolare conservati. Obiettività cardio-respiratoria nella norma. Addome trattabile non dolente alla palpazione. OI nei limiti. Faringe roseo. Stazioni linfonodali indenni. La storia di Francesca Anamnesi familiare: Madre affetta da malattia celiaca. Anamnesi patologica prossima: Circa 15 giorni prima episodio di faringite per cui ha effettuato un ciclo di 7 gg con amoxicillina+acido clavulanico.

5 Esami di laboratorio Emocromo, ferritina Indici di necrosi epatica AST 165 (v.n ) ALT 279 (v.n ) Glicemia, protidemia, albumina Nella norma Anti-tTg IgA, AGA IgA e IgG, IgA sieriche Sierologia per CMV ed EBV. IgM e IgG negative. Nella norma Sierologia già negativa l anno precedente. Francesca è HLA DQ2/DQ8 negativa IgM negative, IgG positive.

6 I valori di riferimento delle transaminasi JPGN 2009 Ipertransaminasemia lieve: < 2 x ULN Ipertransaminasemia moderata: tra 2-10 x ULN Ipertransaminasemia severa: >10 x ULN Francesca presentava un ipertransaminasemia di grado moderato.

7 Cause di ipertransaminasemia in età pediatrica INFETTIVE GENETICO-METABOLICHE AUTOIMMUNI (AIH, PSC) TOSSICHE, FARMACOLOGICHE BILIARI MALATTIA CELIACA Cosa cercare? EXTRAEPATICHE (distiroidismi, patologie muscolari)

8 E voi che fareste??? a. Altri esami infettivologici (HAV,HBV,HCV) b. Richiedo un ecografia addome c. Visita specialistica d. Cerco altre cause (CPK, Ceruloplasmina, Ig)

9 IPERTRANSAMINASEMIA: cosa cercare? Sierologia virus epatotropi (HAV IgM, HBsAg, Anti-HBs, Ab anti- HCV). Vaccinazioni obbligatorie eseguite. Anamnesi familiare negativa per HCV e HBV. Assenza di comportamenti a rischio. Assenza di sintomatologia (ittero, sintomi GI) La bambina mangia tutto (anche crostacei e frutti di mare!!!) Ecografia addome: Fegato di dimensioni modicamente aumentate, ad ecostruttura normale. Colecisti ipodistesa, alitisiaca. Non dilatate le vie biliari. Pancreas, milza,reni e vescica nella norma.

10 Cause di ipertransaminasemia in età pediatrica INFETTIVE GENETICO-METABOLICHE AUTOIMMUNI (AIH, PSC) TOSSICHE, FARMACOLOGICHE BILIARI MALATTIA CELIACA EBV IgM negative, IgG positive. EXTRAEPATICHE (distiroidismi, patologie muscolari) Complicanze epatiche possono manifestarsi fino a 6 settimane dopo l interruzione del trattamento! A.Dhawan Clin Res Hepatol Gastroenterol L ipertransaminasemia può persistere fino a 6 mesi; ma con valori <5xN! Sumaya CV et al. Pediatrics. 1985

11 Ripetere gli esami di laboratorio tra 15 giorni. Richiedere una visita Epatologica.

12 Signora le analisi ci indicano un danno al fegato. Potrebbe essere stata una mononucleosi! La bambina aveva avuto febbre un mese fa vero? Però le transaminasi sono ancora alte, dobbiamo contattare uno specialista! Si aveva avuto un giorno di febbre un mese fa! Ma dottore ora Francesca la vedo meglio! Mangia e svolge tutte le attività senza alcun problema. Poi..mio marito è fuori per lavoro questa settimana. E la piccola ha il saggio di danza la prossima settimana Non potremmo rimandare? Va bene ma entro 15 giorni deve ripetere le transaminasi!!!

13 Dopo 15 giorni AST 651 U/L, ALT 902 U/L, GGT 109 U/L (v.n. 1-22), ALP 249 (v.n ), BT e BD nella norma. Francesca viene inviata presso un centro di 3 livello.

14 Francesca, 5 anni e 8/12 Esame obiettivo Peso: 20 kg (50 ) Altezza: 110 cm (25 ) P/A: 75 Condizioni generali buone. Vigile e reattiva. Apiretica. Addome piano trattabile non dolente alla palpazione con fegato palpabile a circa 2 cm dall arco costale, milza non palpabile. Restante esame obiettivo nella norma.

15 Anamnesi personale: Nata a termine (39 settimana di EG) da gravidanza normocondotta. Parto eutocico. Latte materno fino all età di 5 mesi, poi LF. Divezzamento a 6 mesi. Anamnesi patologica: no viaggi, trasfusioni di sangue, comportamenti a rischio, nessuna patologia correlabile. Anamnesi alimentare e farmacologica: Dieta libera. Non riferito rifiuto di alcun alimento. Nega reazioni allergiche a farmaci o alimenti. Francesca, 5 anni e 8/12 Circa 40 giorni prima terapia antibiotica con Augmentin.

16 Approfondimento diagnostico AST 488 U/L ; ALT 979 U/L; GGT 100 U/L; ALP 240 U/L Bilirubina totale e frazionata, ALP, PT, PTT, amilasi, lipasi, assetto lipidico, CPK, LDH, glicemia, proteine totali, albumina, VES, PCR nella norma Ammonio, lattato normali Ig sieriche: Ig G 20,5 (vn g/l) Profilo tiroideo nella norma Ferritina, Fe, TrF, Ceruloplasmina nella norma Francesca viene ricoverata.

17 Qual è il sospetto diagnostico? a. Epatite acuta infettiva b. Epatite da farmaci c. Epatite autoimmune d. Malattia di Wilson

18 IPERTRANSAMINASEMIA + IPERGAMMAGLOBULINEMIA SOSPETTO DI EPATITE AUTOIMMUNE Dosaggio autoanticorpi. Ecografia addome: Fegato di dimensioni ai limiti alti, esente da significative alterazioni dell ecostruttura. Colecisti non ben visualizzabile. Non dilatate le vie biliari. Milza di dimensioni nei limiti. ad ecostruttura omogenea. BIOPSIA EPATICA AMA: negativi ASMA: positivo ++ anti-lkm1: negativo ANA: positivo + (pattern omogeneo) La biopsia epatica è il gold standard per la diagnosi di AIH e va effettuata precocemente per iniziare la terapia immunosoppressiva.

19 BIOPSIA EPATICA marcato infiltrato infiammatorio comprendente linfociti B (CD20 +), linfociti T (CD8 +) e plasmacellule (CD138 +) in sede portale, periportale ed intra-lobulare. Figure di colangite associate ad aspetti degenerativi dell'epitelio biliare, e di fibrosi laminare ( onion-skinning ) peri-duttale con distorsione del lume. Aspetti di fibrosi portale, periportale e peri-sinusoidale.

20 La diagnosi di epatite autoimmune Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48: MIELI-VERGANI ET AL. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2009

21 Francesca inizia terapia con: Prednisone (2 mg/kg/die) Acido ursodesossicolico (15 mg/kg/die) Si programma Colangio-RM per valutazione albero biliare.

22 Il follow up di Francesca + IMMUNOSOPPRESSORE

23 COLANGIO-RM Non si rileva dilatazione delle vie biliari intraepatiche, con regolari profili parietali. La via biliare principale presenta calibro nella norma senza concrezioni litiasiche endoluminali. Non dilatato il dotto pancreatico principale nè i dotti secondari. Nella norma la milza, il pancreas, i surreni ed i reni.

24 Francesca, 9 anni e 6/12 AIH SC dei piccoli dotti Attualmente Francesca è in buone condizioni cliniche. Segue la sua terapia senza problemi. Effettua i controlli ogni 6 mesi. Frequenta la 3 elementare e continua a ballare!

25 GRAZIE PER L ATTENZIONE