Oncologia. Moderatore: Gloria Taliani. Tutor: B. Daniele, M. Fasano

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2 Oncologia Moderatore: Gloria Taliani Tutor: B. Daniele, M. Fasano

3 Marzo 2008 Comparsa di una voluminosa adenopatia in regione ascellare dx in donna ucraina di 52 anni. Anamnesi positiva per exeresi di un Melanoma del dorso (pt3cnx) avvenuta 6 mesi prima in Ucraina. PS:0 (ECOG)

4 TC Total body :.lesione ipodensa mediastinica ad impianto sul pericardio ant. (42 mm di diam. Max),..grossolana lesione eteroplasica ascellare dx. di 43 mm di diam..lesione pseudonodulare a margini indistinti di circa 28 mm tra corpo e coda del pancreas.multiple lesioni nodulari sparse in sede endoaddominale e nello scavo pelvico, la maggiore in paracolica dx. (diam. 37 mm) come da impianti peritoneali secondari.lesioni nodulari in sede tegumentaria superficiale in fianco dx. (28 mm) grossolana adenopatia in sede inguinale dx

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7 HGB: 9.9, GOT: 45, GPT: 54 Ecocardiogramma: FE 60% ECG : Ritmo sinusale IV stadio sec TNM

8 HBsAg positiva anti-hbs negativa HBeAg negativa anti-hbe positiva HBV-DNA positivo a 4x10 2 U/mL anti-hcv negativa anti-hdv IgM e IgG negativa

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10 Dacarbazine 200 mg/m 2 G1+ Fotemustine 100 mg/m 2 G2 q28 Profilassi con lamivudina 100 mg/die Tolleranza buona alla chemioterapia, senza tossicità epatica e con HBV-DNA persistentemente non determinabile

11 A settembre 2008 PD II Linea di chemioterapia con Paclitaxel settimanale (80 mg/m 2 G Q28) Continua profilassi con lamivudina Parametri di funzionalità epatica e transaminasi nella norma

12 15 gg dopo il terzo ciclo ciclo di chemioterapia: malessere generalizzato aumento della circonferenza addominale nausea e vomito astenia E.O.: ittero (bilirubina totale/diretta 7,36/4,31mg/dL) tachicardia ascite epato-spleno-megalia.

13 Laboratorio: AST 20 volte ULN ALT 8 volte ULN ALP 2 volte ULN GGT normale Leuco-piastrinopenia moderata, con formula leucocitaria indifferente Tempo di protrombina 68%. No PD epatica

14 HBsAg positivo anti-hbs negativo HBeAg negativo anti-hbe positivo HBV-DNA positivo a 8x10 7 U/mL anti-hcv negativo con HCV-RNA negativo anti-hdv IgM e IgG negativa

15 Paracentesi esplorativa No emorragia, infezione o progressione neoplastica Terapia diuretica L HBV-DNA 8x10 7 U/mL, genotipo D Sequenziamento delle mutazioni delle regioni pol e s di HBV Mutazioni associate a resistenza a lamivudina tipo M204I (ATG>ATT) Alla lamivudina veniva aggiunto adefovir alla dose di 10 mg/die

16 Miglioramento della sintomatologia clinica, con diminuzione progressiva delle transaminasi, stabilità della funzionalità renale e miglioramento dei parametri dell emostasi Dopo 30 giorni AST era 3 volte ULN ALT 1,5 volte ULN HBV-DNA 5x10 5 U/mL Dopo altri 30 giorni ALT normale AST 2 volte ULN HBV-DNA 5,3x10 4 U/mL

17 La paziente veniva dimessa con diagnosi di Riacutizzazione di infezione da HBV da mutante lamivudino-resistente (variante YMDD) con scompenso clinico (ascite e ittero), in soggetto portatore inattivo di infezione da HBV ed affetta da Melanoma maligno metastatico

18 È stato osservato un maggiore tasso di mutazione genica nella popolazione virale dei pazienti sottoposti a terapia antiblastica L immunosoppressione indotta dal farmaco potrebbe essere essa stessa responsabile dell aumentato tasso di replicazione virale, aumentando la probabilità di mutazioni spontanee

19 Un trial randomizzato (Hsu C et al Hepatology 2008) ha mostrato la comparsa la mutazione YMDD in 2 dei 26 pazienti in profilassi con lamivudina con conseguente resistenza al farmaco. Tuttavia la comparsa del ceppo resistente avveniva alla sospensione delle lamivudina, e il flare di transaminasi, peraltro modesto, scompariva spontaneamente

20 La paziente è stata correttamente sottoposta a profilassi prima dell inizio della chemioterapia, ma l andamento della sua patologia ha reso necessaria una lunga durata del trattamento antiblastico, e quindi di lamivudina, favorendo probabilmente lo sviluppo di resistenze

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