Caso clinico 2: il paziente con carcinoma del colon retto RAS MT

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1 Dott. Giovanna Manuguerra UOC Ivrea Direttore: Giorgio Vellani Caso clinico 2: il paziente con carcinoma del colon retto RAS MT

2 Anamnesi Uomo di 75 aa alla diagnosi Non fumatore 1 bicchiere di vino ai pasti Intolleranza glucidica in terapia con IGO Familiarità oncologica negativa

3 Esordio clinico Maggio 2015 Esame obiettivo Esami di laboratorio Accesso in DEA per graduale anemizzazione associata ata a marcata acataastenia, a, nausea, inappetenza e stipsi PS 1 sec. ECOG Pallore della cute e delle mucose Margine epatico apprezzabile in inspirazione profonda, non masse palpabili Obiettività cardiorespiratoria nella norma Profilo biochimico completo nella norma ad eccezione e ionedi GGT 115 U/L e bilirubina bina totale 14 1,4 mg/dl; LDH 149 U/L Emocromo: WBC (Neu 3.390), RBC , Hb 75g/dl 7,5 g/dl, PLT Markers tumorali: CEA: 3,6 ng/ml; CA ,65U/ml

4 Esami radiologici TC torace e addome cmdc Torace : riscontro di nodulo polmonare al segmento anteriore del lobo superiore sinistro di DT di 15 mm Addome : riscontro di irregolare ispessimento della parete del tratto prossimale del colon ascendente di natura eteroproduttiva infiltrante la valvola ileocecale e conseguente substenosi; al lobo destro epatico si apprezza grossolana formazione solida ipodensa di DT 48 x 65 mm. Analoga formazione si apprezza a livello del sesto segmento al bordo infero mediale di DT max di 44 x 40 mm

5 Chirurgia 20 Maggio 2015 intervento chirurgico di emicolectomia destra per via laparotomica Esito istologico Adenocarcinoma intestinale con componente mucinosa < 50%, G3, infiltrante il tessuto adiposo sottosieroso con invasione linfovascolare e perineurale. Margini di resezione indenni da neoplasia; 6/15 linfonodi periviscerali positivi Stadio istopatologico pt3, N2a, M1 Status t molecolare l RAS: mutazione del codone 12 BRAF: WT

6 Programma terapeutico Profilo molecolare: l status RAS PS ECOG Età Presenza/assenza di sintomi Terapie locoregionali Citoriduzione

7 Quale trattamento di I linea? FOLFOX/XELOX FOLFIRI FOLFOXIRI FOLFOX + bevacizumab FOLFIRI + bevacizumab Tripletta i l + bevacizumab b Capecitabina + bevacizumab

8 Trattamento di I linea Luglio Ottobre 2015 Cicli Dose ridotta del 30% Rivalutazione di malattia RC polmonare RP epatica bevacizumab FOLFOX4

9 Tossicità riportata Ematologica: neutropenia G3 piastrinopenia N/V G2 Neurotossicità G3 Ipertensione Proteinuria 2+ Emorragia Turbe coagulative di grado lieve 170/100 mmhg nessuna manifestazione nessun rilievo

10 Trattamento di I linea Novembre Dicembre 2015 Cicli Rivalutazione di malattia SD polmonare SD epatica bevacizumab FU/FA

11 Valutazione GIC 25 Febbraio 2016 Intervento chirurgico di epatectomia destra Metastasi epatiche da adenocarcinoma ( margini Esito istologico indenni) con parenchima epatico residuo con steatosi macrovacuolare Status t molecolare l RAS: mutazione del codone 12 BRAF: WT

12 Trattamento postchirurgico Aprile 2016 Marzo 2017 Trattamento di mantenimento con Bevacizumab e FU/FA in maniera discontinua per proteinuria 3+ Assenza di recidiva di malattia

13 Tollerabilità alla terapia di mantenimento Aprile 2017: comparsa di dispnea ingravescente TC torace + addome completo Torace: in corrispondenza del ramo arterioso lobare inferiore i di dx e delle sue diramazioni i i si osserva difetto di riempimento ipodenso di verosimile significato tromboembolico Addome: negativo Sospeso iltrattamento dimantenimento con bevacizumab Avviata terapia con EBPM

14 Rivalutazione dopo 3 mesi Luglio 2017 TC torace + addome completo Torace: minute immagini micronodulari, almeno in parte organizzate in piccoli clusters, distribuite in pressoché tutti i lobi; i noduli più grandi misurano circa 7 8 mm e sono situati nel segmento postero mediale del lobo inferiore sinistro e nel segmento postero basale del lobo superiore destro. Le piccole formazioni descritte non risultano di univoca interpretazione, non se ne esclude, pertanto, la natura secondaria. Risoluzione della TEP. Addome: negativo PD polmonare

15 Quale trattamento di II linea? FOLFIRI FOLFIRI /AFLIBERCET Capecitabina Regorafenib Dt Data indicazione i a chemioterapia i con regime FOLFIRI

16 Trattamento di II linea FOLFIRI n. di cicli: 6 cicli di CT (Agosto Novembre 2017) Tossicità: neutropenia G3 4, piastrinopenia p G4 Omozigosi per la variante UGT1A1*28/28 Rivalutazione di malattia: SD polmonare Prosegue con sola capecitabina a schedulametronomica: 500 mg x3/die

17 Conclusioni L aggiunta di Bevacizumab alla chemioterapia i ha comportato la conversione da uno stato di malattia non resecabile a potenzialmente resecabile La scelta di una strategia di mantenimento ha determinato un prolungamento della PFS a fronte dello sviluppo di tossicità iiàche ha comportato l interruzione i del trattamento Lo status BRAF si è rivelato, nella nostra esperienza, un importante fattore prognostico La nostra esperienza, inoltre, in accordo con i dati della Letteratura (CALB80405, FIRE 3) conferma il beneficio di Bevacizumab nelle localizzazioni di destra RAS MT

18 Grazie per l attenzione