Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT

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Erica Amato
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1 Caso clinico 3: PAZIENTE WT UNFIT Barbara Spanedda UOC Oncologia Medica Ospedale Civile SS. Annunziata Sassari Alessandra Dessì Oncologia Medica Università degli Studi di Cagliari AOU Cagliari

2 G.M. Uomo, 71 anni Padre deceduto per epatocarcinoma Sposato, 2 figli Non fumatore Beve un bicchiere di vino/pasto Nega allergie a farmaci e alimenti ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Ipertensione arteriosa trattata con Sartano + Idroclorotiazide 2009: evacuazione di ematoma subdurale. Successivo follow-up con TC cranio nella norma

3 Aprile - Settembre 2013 Nausea, astenia, alterazione dell alvo in senso stitico, calo ponderale (circa 8 Kg in due mesi) Ecografia addome completo: presenza di lesioni multiple ipo-isoecogene, solide eteroplasiche a carico del fegato EGDS: negativa Colonscopia: a 9 cm dal margine anale si documenta una neoformazione vegetante, ulcerata, che interessa metà della circonferenza del viscere, su cui sono state praticate biopsie. Esame istologico: adenocarcinoma moderatamente differenziato

4 TC torace-addome completo con mdc: Torace: a destra due noduli, uno localizzato al segmento apicale del lobo superiore e uno di 52 mm localizzato al segmento posteriore del lobo superiore. A sinistra due piccoli noduli Addome: plurime lesioni epatiche che determinano un notevole aumento volumetrico del fegato che appare completamente sovvertito. Ispessimento neoplastico segmentario delle pareti del retto esteso per circa 5 cm con parziale stenosi del lume

5 Ottobre 2013: il paziente giunge alla nostra attenzione Condizioni cliniche generali scadute. ECOG PS 3 Algie addominali (NRS 4/10) Edemi declivi improntabili fino al terzo distale di coscia Margine epatico palpabile a circa 10 cm dall arcata costale Alvo stitico, in trattamento lassativo. No segni di occlusione intestinale. No rettorragia Il paziente non riesce a spostarsi senza l ausilio di una carrozzina. Per arrivare in Ospedale è stato necessario il trasporto in ambulanza VMG: paziente intermedio Care-giver affidabile e presente (moglie) Richiesta analisi mutazionale KRAS Valutazione chirurgica e RT Attivazione del Servizio ADI

6 Esami di laboratorio Ottobre 2013 Hgb 8,7 g/dl Bilirubina diretta 2,08 mg/dl RBC 4,60x10^6/mmc Bilirubina ind 0,66 mg/dl WBC 14,3x10^6/mmc Bilirubina tot 1,42 mg/dl NEU 84,5% ALP 482 UI/L LINF 6,8% Creatininemia 0,52 mg/dl MONO 8,5% Azotemia 27 mg/dl EO 0,0% Sodiemia 135 meq/l BAS 0,2% Potassiemia 3,3 meq/l PLT 401x10^3/mcL Cloremia 94 mg/dl AST 163 UI/L Calcemia 8,5 mg/dl ALT 100 UI/L Albuminemia 3 g/dl GGT 132 UI/L CEA ng/dl LDH UI/L CA U/ml Colinesterasi 1531 UI/L CA U/ml

7 Cosa fare? Trattamento locoregionale? Terapia medica? Intervento chirurgico?

8 Caratteristiche del paziente Obiettivo del trattamento Caratteristiche del tumore Tossicità/ preferenze paziente Strategia Terapeutica

10 Intervento chirurgico? Tumore primitivo sintomatico? Evidenze scientifiche di miglior outcome in caso di resezione T in paziente metastatico Valutazione del carico/sintomaticità della malattia metastatica.senza mai dimenticare l obiettivo del trattamento..

11 Obiettivi Chemioterapia per malattia metastatica Ritardo progressione malattia Incremento soppravvivenza Palliazione sintomi/miglioramento QOL Monoterapia ± biologico Doppietta ± biologico x Tripletta + biologico Mantenimento CAIRO 3 SAKK AIO

12 Studio AVEX PFS OS OS mediana 20.7 mesi BEVA+CAPE 16.8 mesi cape

13 CAIRO 3

14 Consulenza chirurgica Consulenza radioterapica No indicazione a trattamento del tumore primitivo e delle lesioni secondarie

15 Quale trattamento? Doppietta? Doppietta + antivegf? Doppietta + antiegfr? Monoterapia ± antivegf? BSC?

16 Novembre 2013: FOLFOX + BEVACIZUMAB Beneficio clinico e soggettivo a partire già dal II ciclo Disestesie G1 No tossicità G3-G4 Buon controllo della pressione arteriosa No sanguinamento 6 cicli di terapia fino a Febbraio 2014 ECOG-PS 0 NRS 0/10 Sospensione del Servizio ADI

17 Esami ematologici Febbraio 2014 Hgb 11,7 g/dl Bilirubina diretta 0,16 mg/dl RBC 4,78x10^6/mmc Bilirubina ind 1,62 mg/dl WBC 8,9x10^6/mmc Bilirubina tot 0,8 mg/dl NEU 63,8% ALP 358 UI/L LINF 16,9% Creatininemia 0,61 mg/dl MONO 18,9% Azotemia 17 mg/dl EO 0,1% Sodiemia 140 meq/l BAS 0,3% Potassiemia 4,2 meq/l PLT 331x10^3/mcL Cloremia 100 mg/dl AST 13 UI/L Calcemia 8,8 mg/dl ALT 13 UI/L Albuminemia 4 g/dl GGT 55 UI/L CEA 956 ng/dl LDH 326 UI/L CA U/ml Colinesterasi 4440 UI/L CA125 33,8 U/ml

18 CEA ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14 CEA CA ott-13 nov-13 dic-13 gen-14 feb-14 CA 19.9

19 Marzo 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: a livello del lobo superiore di destra non più evidente il nodulo localizzato al segmento apicale e quello localizzato al segmento posteriore appare di dimensioni ridotte (38 mm vs 52 mm). Invariati i reperti a sinistra. Addome-pelvi: riduzione dimensionale delle lesioni secondarie di aspetto confluente (circa 40%) con consensuale riduzione volumetrica del fegato. Riduzione dimensionale (circa 30 %) dell ispessimento neoplastico di retto-sigma associata a minor disomogeneità del grasso perirettale

20 Marzo 2014: Capecitabina + Bevacizumab ECOG-PS 0 Tossicità cutanea G2 3 mesi di terapia CEA CEA feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14 CA feb-14 mar-14 apr-14 mag-14 giu-14 lug-14 CA19.9

21 Luglio 2014: TC torace-addome-pelvi Torace: stabilità di malattia Addome: aumento dimensionale delle lesioni epatiche di circa il 25% stabilità del noto ispessimento rettale

22 Cosa fare? Nuova doppietta ± antiegfr? Nuova doppietta± antivegf? Reintroduzione Oxaliplatino?

23 Prima/seconda linea Paziente in risposta dopo 3 mesi di oxaliplatino (neuropatia G1) ed in progressione in corso di mantenimento. PS 0 Dati di efficacia reintroduzione Oxaliplatino (studio Optimox 1- Studio Concept- Cairo 3) come parte della prima linea. Sensibilità al Platino (intervallo libero da Oxali > o < 6 mesi)- Eur. J Cancer 2013

24 Seconda linea Beva beyond progression (TML) Aflibercept + Folfiri (Velour) Anti EGFR + CT (emergenti dati di minore sensibilità dopo una prima linea con anti- VEGF)

25 Luglio 2014: Reintroduzione Oxaliplatino CAPOX + Bevacizumab Ben tollerato Disestesie a carico degli arti inferiori G2 Sindrome mano-piede G1 ECOG-PS 0 3 mesi di terapia fino a Ottobre CEA lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14 CEA CA CA lug-14 ago-14 set-14 ott-14 nov-14

26 Ottobre 2014: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: incremento dimensionale della lesione a carico del segmento posteriore del lobo superiore dx di 50 mm; aumento numerico delle lesioni polmonari secondarie bilaterali (7 complessivamente; la maggiore di 22 mm a livello del seno costofrenico sn) Addome: aumento numerico delle lesioni ripetitive epatiche aumento della lesione avvolgente a manicotto il sigma-retto che si estende in senso cranio-caudale per circa 60 mm e spessore mm.

27 Cosa fare? Chemio± Bevacizumab beyond progression? Chemio ± antiegfr? Chemio + Aflibercept? Osservazione?

28 Seconda linea Beva beyond progression (TML) Aflibercept + Folfiri (Velour) Anti EGFR + CT (emergenti dati di minore sensibilità dopo una prima linea con anti- VEGF)

29 Novembre 2014: FOLFIRI + BEVACIZUMAB beyond progression Ben tollerato, diarrea G2 dopo il III ciclo ECOG-PS 1 6 cicli terapia fino a Febbraio 2015 CEA CA19, CEA 2000 CA19, nov-14 dic-14 gen-15 feb-15 nov-14 dic-14 gen-15 feb-15

30 A livello del processo eteroplasico rettale si evidenzia maggior disomogeneità del grasso periviscerale con piccoli linfonodi, subcentimetrici, nel contesto. Febbraio 2015: TC torace-addome-pelvi con MdC Torace: stabilità dei reperti (diametro del nodulo nel seno costo frenico sinistro: 19 mm) Addome-pelvi: fegato aumentato di dimensioni con incremento numerico e dimensionale (circa del 40%) con aspetti di coalescenza delle lesioni ripetitive epatiche, interessanti attualmente pressoché tutti i segmenti epatici.

31 Risposte dissociate????

32 Cosa fare adesso? Nuovo trattamento? BSC?

33 Marzo 2015: Panitumumab ECOG-PS 2 Versamento ascitico Tossicità cutanea G2 in trattamento topico 2 cicli di terapia Ricovero in Chirurgia in urgenza per ernia ombelicale strozzata Aprile 2015: ricovero presso il nostro Reparto scadimento delle condizioni generali Versamento ascitico, edemi declivi Ittero sclerale e cutaneo. Alterazione della funzionalità epatica ECOG-PS 3 4 Maggio 2015: ricovero presso Struttura Hospice

34 PAZIENTE UNFIT B- FOLFOX B-CAPE B- CAPOX B-FOLFIRI PANITUMUMAB BSC APRILE 2013 MAGGIO 2015 non solo età anagrafica, comorbidità ed ECOG-PS VMG PARAMETRI BIOLOGICI CARE-GIVER

35 GRAZIE PER L ATTENZIONE!

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