U.O. PEDIATRIA ONCOLOGICA FONDAZIONE IRCCS - ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI DI MILANO. Dott.ssa Serena Catania Monza, 9 MAGGIO 2015

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1 U.O. PEDIATRIA ONCOLOGICA FONDAZIONE IRCCS - ISTITUTO NAZIONALE DEI TUMORI DI MILANO Dott.ssa Serena Catania Monza, 9 MAGGIO 2015

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3 All arrivo in Oncologia Pediatrica TC TORACE E ADDOME multiple alterazioni ipodense con morfologia lobulata e profili regolari, delle dimensioni massime di 90 mm, interessanti diffusamente il lobo epatico destro. Riconoscibili tumefazione del profilo parenchimale al IV segmento e due formazioni analoghe al II segmento, in sede sub frenica. Presenza di voluminosa tumefazione di 68x50 mm con calcificazione intralesionale interposta tra lo stomaco e la coda del pancreas (parenchima epatico vs adenopatia celiaca). Al torace si segnalano alterazioni nodulari subcentrimetriche di significato secondario ad entrambi i lobi polmonari inferiori e medio. Trombosi del ramo portale intraepatico dx + subtotale della vena porta all ilo e multifocale del ramo sin AFP ng/ml DIAGNOSI CLINICO RADIOLOGICA DI EPATOBLASTOMA HR

4 SIOPEL 4 HR HB Phase II trial PD PD PD or SD SURGERY incl. OLT Block C STOP therapy Block A1 Block A2 Block A3 unresectable Block B SURGERY incl. OLT D 1 D 29 D 57 D 85

5 EPATOBLASTOMA Tumore di tipo embrionale del fegato tipico dell età pediatrica Le neoplasie primitiva del fegato in età pediatrica rappresentano 1-2 % delle neoplasie Colpisce i bambini nei primi 4 anni di vita L eziologia è ignota. Si ipotizza il ruolo di alterazioni genetiche a carico del cromosoma 11 p. Aumentata incidenza dell Epatoblastoma nei bambini con Sindrome di Beckwith-Wiedemann o emi-ipertrofia isolata e nelle famiglie con Poliposi Familiare Adenomatosa

6 EPATOBLASTOMA Clinicamente i reperti più frequenti sono: MASSA ADDOMINALE, associata o meno a DISTENSIONE ADDOMINALE, DOLORE, ANORESSIA e CALO PONDERALE Talvolta il quadro iniziale è di ADDOME ACUTO per rottura o emorragia intratumorale Pubertà precoce, segni di virilizzazione ed osteoporosi rappresentano sindromi paraneoplastiche descritte in una minoranza di bambini con epatoblastoma. Nel % dei casi sono presenti alla diagnosi metastasi polmonari Il Marcatore tumorale più specifico e sensibile è l alfafetoproteina: utile per la diagnosi, il monitoraggio della risposta al trattamento e per il follow up

7 Elevati livelli di α-fetoproteina, tenendo conto che in neonati e lattanti fino a 6-9 mesi possono essere fisiologici, si riscontrano in più del 90% dei bambini con epatoblastoma L elevata sensibilità dell α-fetoproteina ne fa un importantissimo strumento clinico per il monitoraggio della risposta alla terapia ed il follow-up. La clearance dal siero ha un emivita di 5-7 giorni: la riduzione esponenziale dopo chirurgia fino a normalizzazione è una conferma dell avvenuta resezione completa del tumore. Un incremento dei valori di α-fetoproteina può precedere anche di mesi il riscontro radiologico di una recidiva.

8 Come Interpretare il valore di AFP Il valore di AFP deve essere attentamente valutato per eta' perchè costituzionalmente è elevato alla nascita in tutti i neonati per progressivamente scendere e normalizzarsi entro il compimento del primo anno di vita. I bambini con BWS hanno COSTITUZIONALMENTE valori di AFP SUPERIORI alla normalita e tendono a ridursi piu lentamente. Importante sara soprattutto nei bambini con BWS seguirne l andamento con prelievi seriati

9 Accertamenti diagnostici alla diagnosi per l epatoblastoma Ev. accertamento istologico che puo essere omesso se imaging caratteristico e AFP elevata compatibile Esami ematici frequente riscontro di anemia e trombocitosi e elevati livelli di AFP Valutazione di imaging locoregionale con ECO ADDOME + TC o RMN/angio RMN ADDOME per documentare la sede, dimensioni e i rapporti del tumore con le strutture circostanti (soprattutto le strutture vascolari) RX TORACE + TC TORACE per escludere eventuali secondarismi polmonari

10 STADIAZIONE DELL EPATOBLASTOMA SIOPEL - Pre-treatment extend of disease evaluation system (PRETEXT) Nella stadiazione PRETEXT (pre-treatment extent of disease), il fegato viene suddiviso in 4 settori (anteriore e posteriore del lobo destro, laterale e mediale del lobo sinistro). I pazienti vengono classificati in stadio PRETEXT I, II, III o IV a seconda del convolgimento di 1, 2, 3 o 4 settori epatici.

11 STADIAZIONE DELL EPATOBLASTOMA SIOPEL - Pre-treatment extend of disease evaluation system (PRETEXT)

12 Epatoblastoma La sopravvivenza globale per i pazienti con epatoblastoma è superiore al 70 %. La sopravvivenza è maggiore nei bambini che sono sottoposti a CHIRURGIA RADICALE e CHEMIOTERAPIA Fattori prognostici sfavorevoli sono l ESTENSIONE DEL TUMORE a tutti i segmenti epatici ed extraepatica e la presenza di METASTASI POLMONARI. 2 classi di rischio EPATOBLASTOMA STANDARD RISK EPATOBLASTOMA HIGH RISK

13 TRATTAMENTO dell Epatoblastoma Fondamentale è l approccio multidisciplinare tra chirurgo pediatra e oncologo pediatra La Resezione Chirurgica Radicale è condizione fondamentale per la guarigione, anche se per il % dei pazienti la neoplasia non e resecabile d embleè. La Chemioterapia è fondamentale per i tumori non resecabili d embleè e per i tumori metastatici ma lo è anche per i pazienti operati in prima istanza perché riduce la possibilità di recidive locali o a distanza Il trattamento chemioterapico viene deciso in relazione alla stratificazione dei pazienti in Standard risk HB e High Risk HB STUDI INTERNAZIONALI SIOPEL

14 SIOPEL 3 STUDY DESIGN Standard Risk HB ( ) PLADO PLADO PLADO PLADO PLADO CDDP CDDP CDDP CDDP CHR CDDP CDDP Studio randomizzato CCDP VS PLADO per standard risk HB

15 SIOPEL 3 Standard Risk Hepatoblastoma Risultati CDDP PLADO Response Rate 114/126 = 90% 122/129 = 95% 95%CI 84-95% 95%CI 89-98% Resection Rate 120/126 = 95% 120/129 = 93% 95%CI 90-98% 95% CI 87-93% Event-free-survival 83% 85% 95%CI 77-90% 95%CI 79-92% Overall survival 95% 93% 95%CI 91-99% 95%CI 88-98%

16 SIOPEL 3 STUDY DESIGN Standard Risk HB PLADO PLADO PLADO PLADO PLADO CDDP CDDP CDDP CDDP CHR CDDP CDDP La monoterapia con CDDP è il gold standard standard risk HB

17 SIOPEL 4 - HB HR 2003 FOR HIGH RISK HEPATOBLASTOMA

18 SIOPEL 4 HR HB Phase II trial PD PD PD or SD SURGERY incl. OLT Block C STOP therapy Block A1 Block A2 Block A3 unresectable Block B SURGERY incl. OLT D 1 D 29 D 57 D 85

19 SIOPEL 4 - HR HB Block A 1 Block A 2 Block A 3 Cisplatin 70 mg/m 2 /day in 24 hour infusion on days: 1,8,15,29,36,43 57 and 64 Doxorubicin 30 mg/m 2 /day x 2 days in 6 hour infusion to start on days: 8,36 and 64

20 SIOPEL 4 HR HB Phase II trial PD PD PD or SD SURGERY incl. OLT Block C STOP therapy Block A1 Block A2 Block A3 unresectable Block B SURGERY incl. OLT D 1 D 29 D 57 D 85

21 SIOPEL 4 - HR HB Block B Carboplatin AUC 10.6 mg/ml.min in 1hour infusion on days: 1,22 Doxorubicin 25 mg/m 2 /day x 3 days in 24 hour infusion or 1 h inf with Dexrazoxan to start on days: 1,22

22 Programma di follow up per Epatoblastoma Esame obiettivo completo ogni 2 mesi nel primo anno dopo la conclusione delle terapie ogni 3 mesi nel secondo anno ogni 4 mesi nel terzo anno ogni 6 mesi nel quarto anno, indi annualmente Radiografia del torace nelle 2 proiezioni ed Ecografia Addome ogni 2 mesi nel 1 anno dalla conclusione delle terapie; ogni 3 mesi nel 2 anno; ogni 4 mesi nel 3 anno, 6 mesi nel 4 anno, indi annualmente fino al 5 anno. Dosaggio AFP ogni mese per i primi 6 mesi dalla conclusione del trattamento ogni 2 mesi fino al compimento del 1 anno di controlli ogni 3 mesi nel 2 anno; ogni 4 mesi nel 3 anno, 6 mesi nel 4 anno, indi annualmente fino al 5 anno.

23 RITORNANDO A ROBBY.. SIOPEL 4 HR HB Phase II trial PD PD PD or SD SURGERY incl. OLT Block C STOP therapy Block A1 Block A2 Block A3 unresectable Block B SURGERY incl. OLT D 1 D 29 D 57 D 85

24 Dal 20.9 al 4.10 BLOCCO A1 AFP ng/ml ng/ml Alla TAC di rivalutazione RIDUZIONE numerica e dimensionale delle LOCALIZZAZIONI POLMONARI SECONDARIE e OTTIMA RIDUZIONE dimensionale delle plurime LOCALIZZAZIONI EPATICHE. Regressione della trombosi dei rami portali intraepatici. DAL AL 2.11 BLOCCO A 2 AFP DA ng/ml ng/ml DAL AL BLOCCA A3 AFP DA ng/ml 2500 ng/ml ALLA TC di rivalutazione ULTERIONE RP DELLE LESIONI POLMONARI ED EPATICHE PROSEGUIVA CT SEC. BLOCCO B DAL AL AFP DA 2500 ng/ml A 1220 ng/ml ALLA RIVALUTAZIONE TC A LIVELLO DEL LOBO EPATICO DI DX ANCORA RICONOSCIBILI NUMEROSE LESIONI MAL DELIMITABILI. A LIVELLO POLMONARE ANCORA IDENTIFICABILI ALCUNI MICRONODULI A SINISTRA.

25 Settembre Alfafeto proteina UI/ml Novembre Alfafeto proteina UI/ml

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