L INFERMIERE DI FAMIGLIA

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1 L INFERMIERE DI FAMIGLIA L ECCELLENZA NELLE PRIMARY CARE DEL PROSSIMO FUTURO DI STEFANO FRIZZA E ANNE LAURE BENVENUTI Ancora oggi, l INFERMIERE DI FAMIGLIA, nonostante la dettagliata descrizione enunciata dall OMS nel 1999 dal documento Salute 21 e le già esistenti realtà internazionali, in Italia non è ancora stato percepito il ruolo in tutta la sua totalità e potenzialità, sia da parte della cittadinanza, che dagli stessi operatori sanitari. Lo dimostra, per altro, una recente ricerca eseguita nel territorio dell ASL n. 3, dove Medici di Medicina Generale, rispondendo ad un questionario hanno dimostrato la poca chiarezza nei confronti di tale figura. Ad oggi, un infermiere poliedrico che sia in linea con gli obiettivi del Piano Sanitario Regionale, non è ancora, purtroppo presente nel nostro territorio. È proprio negli obiettivi del PSR, che si può delineare la vera mission dell Infermiere di Famiglia, attraverso la promozione della Salute, la prevenzione primaria, secondaria e terziaria [1]. L Infermiere di Famiglia con il suo curriculum formativo è in grado di svolgere attività di: educazione sanitaria, assistenza, formazione, consulenza e ricerca. Rappresenta un area di specializzazione professionale in grado di potenziare l integrazione tra i servizi ospedalieri e assistenza sanitaria di base con funzione di collegamento tra i servizi esistenti nella rete assistenziale, non solo sanitari ma anche sociali, in grado di favorire dimissioni precoci e protette, in particolare nei casi che richiedono maggiore attenzione come cronicità, maternità e disabilità. Sarà quindi colui che insieme al MMG fungerà da filtro verso le cure secondarie e terziarie, migliorando non solo in termini di outcome di salute, ma anche in termini di contenimento della spesa. L istituzione della CASA DELLA SALUTE ideata dall attuale Ministra della Salute, Livia Turco, permetterà al Medico di Medicina Generale e all Infermiere di Famiglia, quest ultimo pur mantenendo la sua autonomia, di collaborare nel raggiungimento di obiettivi comuni, a stretto contatto con i cittadini. Il compito di coordinare le attività della Casa della Salute spetterà, principalmente, all Infermiere di Famiglia (case manager [2] ) garantendo così che la persona riceva la cura giusta, nel momento giusto e nel tempo giusto, superando la frammentarietà delle risposte assistenziali. ABSTRACT [1] Gli obiettivi del PSR sono: aumentare la speranza di vita alla nascita e a 60 anni; ridurre la disabilità residua; ridurre il numero di anni vita potenzialmente perduti per morti evitabili; garantire universalismo ed equità di accesso alla prestazioni; ridurre i danni derivanti dall errore in sanità. [2] «Gli infermieri sono nati per svolgere il ruolo di Case Manager, perché sono generalisti, sono attenti ai più fini dettagli delle persone ed eccellono nell assistenza diretta»: Zander k.: «Managed Care within acute settings: design and implementation via nursing case management, Health care super, 2», 1998, pagg

2 professioneinfermiereumbria4/07 2 KEY WORDS INTRODUZIONE Il territorio sarà la sfida del futuro, che insieme agli ospedali sarà la seconda vera colonna portante del sistema Salute del Paese per una medicina vicina ai cittadini, più accessibile e fruibile. Sono infatti 10 i milioni di euro stanziati dalla Finanziaria 2007 alle Regioni per avviare i migliori progetti per la Casa della Salute. Primary care, Infermiere di Famiglia, Mission, Casa della salute, Case Manager Da una analisi dettagliata dell assetto socio-demografico della nostra Regione, in particolare dell ASL n. 3, e dell assetto normativo delineato nel Piano Sanitario Regionale , appare evidente la necessità di istituire una figura professionale che sia in grado di rispondere ai nuovi bisogni di Salute della popolazione, in un ottica di risorse economiche sempre più limitate. È nostro auspicio e convinzione che, con l introduzione della figura dell Infermiere di Famiglia nell ambito delle primary care, potranno essere perseguiti la maggior parte degli obiettivi del PSR. Il lavoro prende origine dalla revisione di una tesi magistrale in Infermieristica ed Ostetricia intitolata: Continuità assistenziale e infermieristica di famiglia, dalla relazione annuale sui Dati di attività che l ASL n. 3 ha prodotto nel 2006 e da un ipotesi di progetto di una Casa della Salute. È stato articolato in 3 parti: la prima definisce l identikit dell Infermiere di Famiglia in base al Documento Health 21 enunciato dall OMS nel 1999 e la formazione universitaria post-base nonché le sue aree di competenza; il secondo mira all analisi socio-demografica del nostro territorio verificandone la possibile istituzione; infine termineremo con l identificare le sue attività ipotizzandole nell ambito di una Casa della Salute, luogo previsto nel recente documento redatto dalla Ministra della Salute Livia Turco (Roma 22 Marzo 2007). IDENTITÀ E RUOLO DELL INFERMIERE DI FAMIGLIA Nella realtà italiana questa figura poliedrica, non è stata ancora percepita in tutta la sua totalità e potenzialità. L atteggiamento storico che si ha nei confronti di questa figura, che in altre realtà internazionali ha già un ruolo ben consolidato, è di diffidenza e di dubbio per l alta autonomia. Ecco perché assistiamo ad una frammentarietà di tale professione; un mosaico di professionisti che lavora in ambiti diversi e con motivazioni differenti, molto spesso assimilata all infermiera che opera sul territorio nell assistenza domiciliare. Ciò si desume anche da una ricerca, effettuata nel territorio dell ASL n. 3, in particolare nel distretto del folignate, dove la maggior parte dei MMG (54%), rispondendo ad un questionario, dimostra, chiaramente, di non conoscere le attività dell Infermiere di Famiglia, ritenendo, tuttavia, indispensabile la sua presenza, in quanto aiuterebbe a migliorare il rapporto con gli utenti e l integrazione tra rete ospedaliera e territoriale. Nasce quindi l esigenza di mettere in luce la nuova figura, che le organizzazioni infermieristiche sopranazionali come l OMS riconoscono nell Infermiere di Famiglia, le potenzialità di un contributo fondamentale per il raggiungimento degli obiettivi di Health 21.

3 3 professioneinfermiereumbria4/07 Si è deciso di investire in tale figura, a causa di fattori che hanno trasformato l assetto socio-demografico della nostra società ed in particolare: aumento della popolazione anziana aumento delle malattie croniche degenerative configurazione di una società multirazziale maggiore attenzione al concetto di benessere valorizzazione all attività di prevenzione coinvolgimento dei cittadini nei progetti assistenziali incremento del bisogno di conoscenza ed educazione. All invecchiamento della popolazione, in particolare, ha corrisposto anche un evidente aumento delle malattie cronico-degenerative. La conseguenza diretta è l incremento del numero di persone parzialmente o completamente non autosufficienti. Accanto a tale evoluzione, in Italia si deve ricordare inoltre, come anche la struttura sociale abbia subito un enorme cambiamento, provocando la riduzione delle risposte che la cosiddetta rete spontanea di supporto, la famiglia, in primo luogo forniva. Da sempre, infatti, all interno del nucleo familiare hanno trovato risposta, i problemi legati alla riduzione dell autonomia dell anziano e alle malattie di lunga durata. Per le sue caratteristiche attuali, quindi, la famiglia non costituisce più la struttura che fornisce in modo completo, tutela ed assistenza alla persona parzialmente o totalmente dipendente. Ecco allora che le necessità sanitarie si vengono a sommare alle necessità di tipo socio-assistenziale, ricadendo in parte o completamente sulla collettività. L oggetto dell assistenza, dell Infermiere di Famiglia, non è, solamente, la famiglia nel senso più stretto del termine, ma tutte le persone della comunità ed il loro ambiente, sia essa la casa, la scuola o il lavoro. L infermiere di famiglia è colui che si prende cura della famiglia e dei suoi aspetti nel continuum della Salute dove la malattia rappresenta solo uno dei momenti critici di questo continuum. Oggi sempre di più, l infermiere è consigliere e considera nel suo piano di intervento le persone e l ambiente nel quale esse sono inserite. Il family Nursing non è quindi l assistenza domiciliare, ma la contiene. È un professionista che indirizza, si prende cura, assiste la famiglia, nelle sue diverse eccezioni ma riconosce i propri limiti in base alle proprie conoscenze e competenze, sapendo collaborare con gli altri professionisti in un contesto di reciproco indirizzo, rispetto e sostegno (Tabella 1). Per definire l ambito di autonomia e responsabilità dell Infermiere di Famiglia è necessario descrivere l iter formativo. Un percorso delineato dalla Federazione Nazionale dei Collegi IP.AS.VI., nel Master, il quale si richiama fortemente al Curriculum proposto dall OMS su l infermiere di famiglia nel contesto di Salute 21 e dal documento Linee guida per un progetto di formazione infermieristica complementare nelle aree previste dal DM 739/94. FORMAZIONE ED EDUCAZIONE

4 professioneinfermiereumbria4/07 4 Tabella 1. Esempio di rete dell infermiere di famiglia, dal Il sole 24h sanità n. 45, 27 nov. - 3 dic. 2001, pag. 32. INFERMIERE DI SANITÀ PUBBLICA INFERMIERE MEDICO DI MMG persona caregiver nucleo Tabella 2. Articolazione complessiva dei moduli per il profilo infermieristico per il conseguimento del Master. Tale progetto ha come scopo quello di favorire una formazione complementare infermieristica omogenea e finalizzata all acquisizione delle funzioni e di attività professionali che un infermiere al termine di un master, deve essere in grado di esercitare, per contribuire in modo specifico e significativo alla prevenzione e al trattamento prioritario di salute di una popolazione e nel garantire un assistenza efficace, efficiente e coerente. Il Master è quindi un percorso di formazione avanzata nel quale l infermiere acquisisce competenze professionali specifiche, necessarie negli ambiti operativi della Sanità Pubblica in cui è necessario gestire (pianificare, realizzare, monitorare e valutare) strategie assistenziali globali, continue, tempestive e di elevata qualità in relazione: alle risposte ai bisogni di salute e ai problemi fisici o psicosociali complessi reali o potenziali che possono manifestarsi nelle persone dalla nascita alla fine della vita; a particolari condizioni di elevata dipendenza o vulnerabilità della persona assistita, dalla sua famiglia o dalla comunità (Tabella 2). Appare evidente che la linearità del percorso proposto trae origine dai reali problemi assistenziali legati alla prevenzione e alla deospedalizzazione precoce, e che al termine del Master, l Infermiere di Famiglia è un professionista che ha acquisito competenze specialistiche per operare nell ambito della Sanità Pubblica e della Medicina della Comunità. 14 CFU 6 CFU 10 CFU 8 CFU 8 CFU 14 CFU 60 CFU Epidemiologia, metodologia di analisi in Sanità Pubblica e Sistema informatico Infermieristica basata sull Evidenza scientifica e la ricerca Educazione alla Sanità Infermieristica nella sorveglianza del Rischio infettivo Infermieristica nei luoghi di lavoro Infermieristica di Comunità e di Famiglia MASTER 350 ORE 150 ORE 250 ORE 200 ORE 200 ORE 350 ORE 1500 ORE

5 5 professioneinfermiereumbria4/07 Nell ambito delle funzioni dell infermiere (Prevenzione, Formazione, Consulenza e Ricerca) e in riferimento alla normativa vigente, il Master sviluppa attività in riferimento alla progettazione attuazione e valutazione di: interventi di promozione e prevenzione; interventi assistenziali alla persona, famiglia, caregiver; interventi di educazione, formazione; interventi di ricerca; interventi di consulenza; indagine epidemiologiche e/o multi dimensionali in Comunità e/o famiglie; analisi organizzative di organizzazioni, gruppi o associazioni. La popolazione che abita un determinato territorio è principale fruitore delle strutture sanitarie e dei servizi assistenziali e per la salute e le sue caratteristiche determinano e condizionano la domanda di salute e di assistenza. Pertanto l analisi della struttura e dei fenomeni di transizione demografica, che influenzano la corrispondenza dell offerta dei servizi alla richiesta effettiva della popolazione, è di importanza fondamentale per una adeguata programmazione e organizzazione dell assistenza sanitaria nella regione. Da un punto di vista sanitario, ad esempio la distribuzione della popolazione influisce sulla distribuzione e l accessibilità dei servizi; così come l invecchiamento comporta un aumento dei carichi assistenziali, in particolare per quanto riguarda la cura delle malattie croniche e disabilitanti che determinano la richiesta di servizi specifici. La finalità della presente trattazione è quello di delineare, attraverso la descrizione delle caratteristiche socio-demografiche della popolazione umbra, in particolare quella dell ASL n. 3, lo scenario nel quale l Infermiere di Famiglia, a nostro avviso, può collocarsi, rispondendo ai bisogni emergenti di salute (Grafico 1) INDICE DI INVECCHIAMENTO INDICE DI VECCHIAIA INDICE DI CARICO SOCIALE INDICE DI DIPENDENZA GIOVANILE INDICE DI DIPENDENZA SENILE DISTRETTO 1 VALNERINA DISTRETTO 2 SPOLETO DISTRETTO 3 FOLIGNO ASL 3 DISTRETTO 1 VALNERINA 24,51 178,60 61,90 22,22 39,68 DISTRETTO 2 SPOLETO 24,64 204,85 57,92 19,00 38,92 DISTRETTO 3 FOLIGNO 23,82 195,40 56,29 19,06 37,23 ASL 3 24,13 196,71 57,21 19,28 37,93 Il forte invecchiamento della popolazione umbra è dovuto sia all aumento della popolazione più anziana, sia alla diminuzione della componente più giovane. LA SALUTE IN UMBRIA Grafico 1. Principali indici demografici per Distretto al 31/12/2006: Indice di invecchiamento: (popolazione 65 anni / totale popolazione)* 100. È un indicatore di sintesi particolarmente importante per stimare i bisogni assistenziali della popolazione. Indice di vecchiaia: (popolazione 65 anni / popolazione 0-14 anni)* 100. Serve a valutare il ricambio generazionale e rappresenta un indicatore dinamico che stima il grado di invecchiamento di una popolazione. Indice di carico sociale: pop anni + pop. 65 anni) / pop anni)* 100. È considerato un indicatore di rilevazione economica e sociale. ndice di dipendenza giovanile: (pop anni / pop anni)* 100. Misura il rapporto tra la parte di popolazione giovane che non lavora e quella potenzialmente attiva. Indice di dipendenza senile: (pop. 65 anni / pop anni)* 100. Misura il rapporto tra parte di popolazione anziana che non lavora e quella potenzialmente attiva.

6 professioneinfermiereumbria4/07 6 Sulla base di tali indicatori le previsioni demografiche suggeriscono che nei prossimi anni la popolazione del territorio continuerà ad invecchiare, con conseguente aumento della quota di popolazione dipendente e potenziale incremento del numero di prestazioni sanitarie a favore degli anziani. Dai grafici risulta una crescita degli indici di vecchiaia e di dipendenza totale, nel periodo , con valori sempre più alti rispetto a quelli nazionali e del centro Italia. L indice di vecchiaia, che è passato da un valore di 142,4% nel 1991 ad un valore di 188,1% nel L andamento è in crescita anche nei prossimi anni; nel 2010 l indice sarà pari a 192,1%, ovvero il rapporto tra persone sopra i 65 anni e giovani al di sotto dei 14 anni sarà circa di 2 a 1 (Grafico 2). L indice di dipendenza, che è di rilevanza economica e sociale, è anch esso in aumento, nel 2003 ci sono 55 persone cosiddetti dipendenti ogni 100 persone nella fascia di età considerata attiva, nel 2010 il rapporto sarà di 58 a 100 (Grafico 3). Grafico 2. Indice di vecchiaia: trend Grafico 3. Indice di dipendenza totale: trend [3] «In Italia abbiamo un sistema di cure che funziona come un radar a cui il paziente appare per essere curato e scompare alla vista una volta guarito, perfetto per le malattie acute, ma non per le patologie croniche» (Livia Turco, Ministro della Salute) Grafico 2 UMBRIA CENTRO ITALIA Grafico 3 UMBRIA CENTRO ITALIA I risultati emersi dallo studio di questi grafici dimostrano che la popolazione Umbra presenta un intensità e velocità maggiore al fenomeno invecchiamento, rispetto all intera Nazione. Le previsioni indicano che nei prossimi venti anni la popolazione Umbra continuerà ad invecchiare e il livello di dipendenza continuerà a crescere con un probabile aumento dei costi per l assistenza ai malati cronici. Importante ricordare che al fattore invecchiamento è legato il concetto di M.O.F. (Multi Organ Faillure) ossia la possibilità di incontrare con maggiore frequenza pazienti con pluripatologie dove l assistenza è sicuramente più difficoltosa. Risulta evidente quindi che i professionisti di Medicina Generale, hanno la possibilità di valutare la persona nel suo complesso, sia in termini di pluripatologia sia nelle conseguenze che esse hanno nella qualità della vita, avendo quindi la possibilità di modificare comportamenti e stili di vita erronei e apportando il proprio contributo nel conseguente adattamento che la persona si trova a dover affrontare. Essendo malattie croniche, all ospedale è riservata la fase dell esordio e della riabilitazione, ma risulta carente tutt oggi il supporto fornito a seguito della dimissione (3). Da un punto di vista nazionale la composizione della spesa sanitaria è pressoché ormai destinata per il 41-45% alla spesa ospedaliera e il 50-54% a quella territoriale. Nonostante ciò siamo in presenza di una disomogeneità delle prestazioni, non esistono modelli di riferimento, le risorse sembrano insufficienti a fron-

7 7 professioneinfermiereumbria4/07 teggiare la presa in carico della cronicità e si fà fatica nel raggiungere gli obiettivi mirati al soddisfacimento dei bisogni assistenziali o di salute. Potenziare l assistenza territoriale è già un obiettivo chiaramente espresso sull ultimo Piano Sanitario Regionale, ma di fatto dati emersi dalla relazione annuale 2006 dell A.S.L 3 dell Umbria, dimostrano che solo il 26,7% del personale dipendente lavora in ambito territoriale da ciò si può capire il bisogno impellente di istituire nuove figure in risposta ai bisogni della popolazione e a sostegno dei medici di medicina generale. TERRITORIO 26,7% SERVIZIO DI STAFF 8,9% Grafico 4. OSPEDALE 64,5% Il Grafico 4 mostra la distribuzione del personale dipendente nell ASL n. 3 suddiviso nelle macroaree di attività aziendale, da cui si evidenzia che più del 64% è assegnato alle attività ospedaliere, quasi il 27% alle attività distrettuali e il 9% alla tecnostruttura. Risulta quindi evidente come l istituzione dell infermiere di famiglia risulti essere la risposta alle problematiche emerse. LA CASA DELLA SALUTE, luogo di ricomposizione delle cure primarie e della continuità assistenziale [4 ]. Nasce con l intento di offrire continuità assistenziale nell arco delle 24 ore, 7 giorni su 7. Vediamo allora quale caratteristiche dovrà avere una Casa della salute : sarà realizzata sul principio della centralità dei cittadini. I percorsi diagnostico, terapeutici assistenziali, la presa in carico, l orientamento dei pazienti e familiari all interno del sistema rappresentano binari obbligatori per lo svolgimento dell intera attività; sarà riconoscibile: ossia dovrà essere visibile sul territorio come luogo fisico nel quale si concentrano una serie di servizi e di attività attualmente disperse e frammentate, affinché diventi un punto di riferimento per i cittadini; sarà facilmente accessibile: dovrà essere realizzata in modo da garantire la massima accessibilità fisica e la massima disponibilità dei propri servizi e attività a cominciare dalle informazioni e prenotazioni di prestazioni; unitarietà: convoglierà e racchiuderà in se servizi ed attività che al momento sono disperse sul territorio; integrazione: sarà costruita per garantire servizi integrati in rete, tra sanitario e sanitario e tra sociale e sanitario; semplificazione: semplificherà l attività burocratica: invalidità, rimborsi, ind. di accompagnamento e per la segnalazione di disservizi, danni e disagi, oltre per reclami e richieste di risarcimento; appropriatezza: promuoverà e favorirà l appropriatezza delle cure a vantaggio dei cittadini; Distribuzione del personal macroaree al PERCHÉ LA CASA DELLA SALUTE? [4] Intervento del Ministro della Salute Livia Turco, Roma 22 Marzo 2007.

8 professioneinfermiereumbria4/07 8 CHE COS È LA CASA DELLA SALUTE? efficacia: in virtù delle caratteristiche sopra citate otterremmo: centralità del cittadino, accessibilità, integrazione, semplificazione, appropriatezza che concorreranno all efficacia complessiva delle attività svolte; sarà il punto di riferimento della rete: opererà in rete con tutti i servizi e le strutture presenti sul territorio divenendo un punto di riferimento; autorevolezza e affidabilità: a partire da tali condizioni la nuova struttura darà un immagine agli occhi del cittadino in grado di reggere il confronto con l Ospedale e diventare progressivamente un riferimento credibile. È una struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente l insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione, nell ambito delle aree elementari del distretto per un bacino corrispondente a circa unità. La Casa della Salute rappresenta il luogo di tale ricomposizione, il contesto in cui potrà essere realizzato il lavoro multidisciplinare ed in team degli operatori, in cui può operare, superando le precedenti divisioni, l insieme del personale del distretto (tecnico-amministrativo, infermieristico, della riabilitazione e dell intervento sociale) i medici di base con il loro studio associato e gli specialisti ambulatoriali. Nella Casa della Salute si effettueranno un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate fra loro in cui: 1. si realizza la presa in carico del cittadino per tutte le attività sociosanitarie che lo riguardano; 2. si persegue la prevenzione orizzontale e per tutta la vita; 3. si attiva un assistenza domiciliare delle cure a forte integrazione multidisciplinare. La Casa della Salute sarà una sede fisica ed insieme un centro attivo e dinamico della comunità locale per la salute e il benessere, in grado di raccogliere la domanda dei cittadini e di organizzare la risposta nelle forme e nei luoghi più appropriati. Solo alcune attività, caratterizzate da una sufficiente autonomia di gestione, dovrebbero essere ubicate in una sede diversa, per esempio le Residenze sanitarie assistenziali e gli hospice. Per la Casa della Salute si potranno utilizzare strutture sanitarie o amministrative dismesse, per esempio a seguito della riconversione di piccoli ospedali o presidi da ristrutturare, ma anche edifici messi a disposizione dai Comuni, ambienti acquisiti dal mercato edilizio, sedi specificatamente progettate ed edificate. LA CASA DELLA SALUTE NELL OTTICA DELL INFERMIERE DI FAMIGLIA Lo spaccato assonometrico evidenzia la struttura della Casa della Salute disposta sui 2 piani, di cui il piano terra verrà dettagliatamente descritto di seguito, al 1 piano è presente l Ospedale di Comunità con alcuni posti letto, con assistenza infermieristica prevista nelle 24 ore e all occorrenza si garantisce un assistenza medica da parte dello stesso MMG. Lo scopo di quest ultimo è quello di ospitare pazienti non dimissibili a domicilio dalla Casa della Salute, ma di cui è ingiustificabile o sproporzionato il ricovero in una struttura ospedaliera (Schema 1).

9 9 professioneinfermiereumbria4/07 Schema 1. Spaccato assonometrico della Casa della salute

10 professioneinfermiereumbria4/07 10 Schema 2. Planimetria del piano terra MISSION DELL INFERMIERE DI FAMIGLIA Accanto all ospedale di comunità e prevista un area per la riabilitazione delle varie specialistiche. Al secondo ed ultimo piano risiede il Centro di salute mentale e il Sert-Goat. La planimetria del piano terra, evidenzia la centralità dell infermiere di famiglia all interno della Casa della Salute; la stretta vicinanza con il medico di medicina generale, indica la piena collaborazione tra i due professionisti, nonché con il PLS (Pediatra di libera scelta) (Schema 2). Quest ultimi rappresentano il nucleo operativo della Casa della Salute, supportato dalla presenza dei servizi diagnostici, dai vari specialisti che operano nelle diverse discipline mediche e dall equipe territoriale. Vi è prevista una sala conferenze per gli incontri informativo-formativi sia per la cittadinanza che per gli stessi operatori sanitari. È dotato inoltre di un ambulatorio e di una osservazione breve attigue allo studio dell infermiere di famiglia, dove tale professionista esplica attività di piccolo pronto soccorso e attività che aiutano il medico di medicina generale nella determinazione della diagnosi di certezza e decidere così il miglior percorso da intraprendere nelle diverse situazioni cliniche, sia esso un ricovero ospedaliero d urgenza, garantito dal punto di soccorso mobile 118, il ricovero in ospedale di comunità presente al 1 piano o eventuale dimissione. In virtù della posizione privilegiata che l Infermiere di Famiglia ha nell ambito della medicina generale, (nell acquisizione di un enorme quantità di dati epidemiologici, sociali, culturali, economici e politici) e come chiaramente espresso dalla sua formazione, all interno di una Casa della Salute, sarà il vero regista in grado di:

11 11 professioneinfermiereumbria4/07 AREA DELLA PROMOZIONE DELLA SALUTE, PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE Contribuisce a costruire un sistema informatizzato per la raccolta di informazioni, al fine di prendere decisioni e alla definizione dei bisogni e all azione di salute prioritaria secondo la priorità d urgenza e la fattibilità economica Diffonde i dati epidemiologici e propone progetti educativi Organizzare audit tra gli specialisti della salute e tra utenza e specialisti Attua programmi di mantenimento e promozione della salute Prevenzione delle malattie, degli incidenti e infortuni Raccogliere anamnesi a rischio Definisce gli indicatori per la valutazione dell efficacia ed effcienza dei servizi sanitari Attua inchieste epidemiologiche Svolge attività di sorveglianza per gli accertamenti preventivi e periodici, attuando controlli igienici a domicilio e nella comunità Progetta e realizza in collaborazione con altri professionisti programmi di screening, per la popolazione a rischio Educa le persone e la comunità ad adattare stili di vita sani e progetta e realizza in una rete multidisciplinare interventi informativi ed educativi rivolti al singolo e collettività sull identificazione dei fattori di rischio bersaglio Progetta e realizza in collaborazione con gli insegnanti specifici, programmi di educazione alla salute rivolti agli studenti per il controllo dei fattori di rischio in rapporto alle fasce di età Da informazioni sulle strutture sociosanitarie e le risorse presenti sul territorio di appartenenza e fuori Regione, nonché sui centri nazionali d eccellenza, per fare in modo che l utente possa avere una scelta più ampia e libera dei servizi, sulla base delle proprie preferenze e sulle sue possibilità economiche Coordina le attività all interno della Casa della Salute, case-manager AREA DELL ASSISTENZA DOMICILIARE Identifica le necessità assistenziali e pianifica l assistenza a domicilio e nei servizi sanitari territoriali Accoglie le famiglie e persone in diversi contesti e servizi Raccoglie anamnesi infermieristica familiare e personale e registra per le stime delle necessità assistenziali Svolge funzioni di filtro rispetto le richieste dell utente e gli operatori competenti, orientandolo verso i servizi e monitorizza l evoluzione nel tempo di segni e sintomi Formula il piano di assistenza individuale integrato con altri operatori se necessario, registrando gli obiettivi di assistenza da fornire e il programma di attività da realizzare, coinvolgendo la persona assistita, la famiglia e le altre persone-risorsa nella costruzione del piano stesso Applica a domicilio il piano di assistenza e le prescrizioni diagnosticoterapeutiche Collabora con altri professionisti dell equipe nell applicazione e adattamento del piano di cure integrato valutandone l assistenza erogata Assistere la persona dopo la dimissione e nella fase post-acuta assicurando la continuità delle cure a domicilio Attiva persona-risorsa, mette a disposizione i presidi necessari, e una rete di operatori con competenze specifiche alla situazione, istruendo sulle modalità assistenziali Assiste la persona in fase terminale, applicando il piano di cure palliative concordato con l equipe Svolge funzione educativa terapeutica finalizzata all autogestione della malattia e del trattamento

12 professioneinfermiereumbria4/07 12 CONCLUSIONI L istituzione dell Infermiere di Famiglia dovrebbe essere maggiormente sostenuta dalla Federazione Nazionale Collegi IP.AS.VI. e soprattutto riconosciuta e pubblicizzata dalle politiche sanitarie. È evidente che rappresenta un valido supporto alla Medicina di Famiglia, dando respiro al Medico di Medicina Generale nello svolgimento delle sue molteplici attività, garantendo più efficacia, efficienza ed appropriatezza nell erogazione delle prestazioni in ambito delle cure primarie. Migliora il rapporto di fiducia con l utenza, spesso offuscato dal dilagante tecnicismo e dalla fretta, in modo da realizzare la vera umanizzazione della medicina, così da considerare l individuo come uomo prima di tutto, poi come malato e solo in ultimo come organo malato. Concorre insieme al MMG, in virtù delle sue variegate attività, alla riduzione degli accessi impropri nei Servizi di Pronto Soccorso e conseguentemente i ricoveri, i tempi di attesa, spesso fonte di forti lamentele da parte di un utenza sempre più esigente ed informata, migliorando la gratificazione e la performance degli operatori di quest ultimi servizi. La creazione di un piano assistenziale pluridisciplinare garantirebbe, oltre ad una tempestiva dimissione dall Ospedale, il monitoraggio del decorso a domicilio del paziente, evitando, così, una riospedalizzazione in molti casi non necessaria. La casa della Salute, può diventare quel luogo in cui l Infermiere di Famiglia potrà esprimere le proprie potenzialità e competenze, diventando una valida risposta ai nuovi bisogni di Salute, in un ottica, comunque, di razionalizzazione della spesa sanitaria, senza togliere qualità al Servizio Sanitario Nazionale. BIBLIOGRAFIA SITOGRAFIA FEDERAZIONE NAZIONALE COLLEGI IP.AS.VI., Linee guida per un progetto di formazione infermieristica complementare nelle aree previste dal DM 739/94, Roma The Family health nurse. Contex, conceptual framework and curriculum. Documento EUR/00/ /13, Ufficio Regionale OMS per l Europa, Copenaghen, Gennaio OSSERVATORIO EPIDEMIOLOGICO REGIONALE UMBRO, Individuazione degli indicatori di esito del DVSS Documento di valutazione dei determinanti di Salute e delle Strategie del SSR. Collana i Volumi; Volume C; Sedes Perugina, Relazione Annuale 2006 Dati di attività, Azienda ASL n. 3 Umbria, pp Edizione ASL n. 3 Umbria, Umbria: situazione demografica e stima della non autosufficienza negli anziani, p. 9., Le Monografie vol. 1. Edizioni Sedes

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