EMERGENCY MEDICINE PRACTICE

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1 Mensile. Anno I n Settembre - Prezzo di copertina Lit ( 12,91) - Spedizione in Abbonamento Postale 45% art. 2 comma 20/b L. 662/96 Filiale di Torino - In caso di mancato recapito restituire a: C.M.P. Torino Nord EMERGENCY MEDICINE PRACTICE AN EVIDENCE-BASED APPROACH TO EMERGENCY MEDICINE La sedazione per le procedure nel Dipartimento d Emergenza: come, quando e quale farmaco scegliere Editor-in-Chief Stephen A. Colucciello, MD, FACEP, Director of Clinical Services, Department of Emergency Medicine, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC; Assistant Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC. Associate Editor Andy Jagoda, MD, FACEP, Associate Professor of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY. Editorial Board Judith C. Brillman, MD, Residency Director, Associate Professor, Department of Emergency Medicine, The University of «Ho inciso molte piaghe, ma nessuna è stata dolorosa come le mie» Proverbio indiano Il turno non era iniziato bene. Un ragazzo di 24 anni si era presentato per un ascesso pilonidale voluminoso e teso. Il paziente era agitato e visibilmente sofferente. Tu gli avevi comunicato: «È necessario inciderlo»; il paziente era impallidito. Come avresti potuto trasformare il terrificante contatto della lama del bisturi con la pelle in un esperienza sicura e non sgradevole? L anestesia locale, spesso, è inefficace per l incisione ed il drenaggio, e l iniezione stessa di lidocaina è dolorosa. Una possibilità era la premedicazione con benzodiazepine in associazione ad oppiodi; ma eri preoccupato per la possibilità di attraversare la linea di confine tra un analgesia inadeguata e la depressione respiratoria. Inoltre, con il paziente in posizione prona, era arduo controllare la sua respirazione o il livello di coscienza. Avevi sentito che la Ketamina funzionava bene sui bambini, ma non l avevi ancora provata sugli adulti. Alla fine sarebbe stato più sicuro (e veloce) se il paziente avesse sopportato il dolore O forse si sarebbe potuto operare in sala Mentre tu stavi meditando su questo dilemma, era arrivata un altra paziente, una bimba di tre anni con un taglio di 4 cm sul viso. La mamma era molto preoccupata, e, non appena tu avevi abbozzato una visita, aveva iniziato ad urlare (la bimba non la mamma). La tensione in P.S. era aumentata; il ragazzo con l ascesso aveva iniziato a lamentarsi. Un altra serie di angosciose domande aveva avuto origine. Il Midazolam per os avrebbe potuto calmare la piccola, ma in alcuni bimbi non provocava un effetto paradosso con disinibizione ed ulteriore agitazione? La Ketamina avrebbe sicuramente funzionato, ma non era eccessiva per questa situazione? Inoltre se si utilizzava la Ketamina, era necessario ricorrere ad altri farmaci? Una possibilità era anche l ossido nitrico, ma a quale concentrazione? Domande, interrogativi, dubbi. Questo numero di Emergency Medicine Practice cercherà di risolvere questi ed altri dolorosi dilemmi. New Mexico Health Sciences Center School of Medicine, Albuquerque, NM. W. Richard Bukata, MD, Assistant Clinical Professor, Emergency Medicine, Los Angeles County/ USC Medical Center, Los Angeles, CA; Medical Director, Emergency Department, San Gabriel Valley Medical Center, San Gabriel, CA. Francis M. Fesmire, MD, FACEP, Director, Chest Pain Stroke Center, Erlanger Medical Center; Assistant Professor of Medicine, UT College of Medicine, Chattanooga, TN. Michael J. Gerardi, MD, FACEP, Clinical Assistant Professor, Medicine, University of Medicine and Dentistry of New Jersey; Director, Pediatric Emergency Medicine, Children s Medical Center, Atlantic Health Autore System; Chair, Pediatric Emergency Medicine Committee, ACEP. Michael A. Gibbs, MD, FACEP, Clinical Instructor, University of North Carolina at Chapel Hill; Medical Director, MedCenter Air, Department of Emergency Medicine, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC. Gregory L. Henry, MD, FACEP, CEO, Medical Practice Risk Assessment, Inc., Ann Arbor, MI; Clinical Professor, Section of Emergency Services, Department of Surgery, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, MI; President, American Physicians Assurance Society, Ltd., Bridgetown, Barbados, West Indies; Past President, ACEP. Jerome R. Hoffman, MA, MD, FACEP, Professor of Medicine/Emergency Medicine, UCLA School of Medicine; Attending Physician, UCLA Emergency Medicine Center; Co-Director, The Doctoring Program, UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA. John A. Marx, MD, Chair and Chief, Department of Emergency Medicine, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC; Clinical Professor, Department of Emergency Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC. Michael S. Radeos, MD, FACEP, Attending Physician in Emergency Medicine, Lincoln Hospital, Bronx, NY; Research Fellow in Emergency Medicine, Massachusetts General Hospital, Boston, MA; Research Fellow in Respiratory Epidemiology, Channing Lab, Boston, MA. Steven G. Rothrock, MD, FACEP, FAAP, Assistant Professor of Emergency Medicine, University of Flori- Edizione italiana Anno 1, numero 1 James Ducharme, MD, FRCP Dipartimento di Medicina d Urgenza, Università Dalhousie; Dipartimento di Medicina d Urgenza ed Emergenza Atlantic Health Sciences Corporation; Saint John, New Brunswick, Canada Redattori Capo Alfred Sacchetti, MD, FACEP Ricercatore Capo del Centro di Nostra Signora di Lourdes, Camdem, NJ; Assistant Clinical Professor of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA, USA. Robert J. Vissers, MD, FRCPC, FACEP Residency Director, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA. Obbiettivi Formativi Alla fine di questo articolo, dovrete essere in grado di: 1) spiegare la strategia JCAHO a proposito della sedazione per le procedure e, in particolare ciò che più strettamente concerne i medici d urgenza; 2) elencare le controindicazioni assolute e relative alla sedazione per le procedure; 3) discutere i pro ed i contro dei farmaci sedativi, analgesici e dissociativi che possono essere utilizzati nella sedazione per le procedure; 4) descrivere l uso dei farmaci antagonisti nella sedazione per le procedure; 5) spiegare la gestione più appropriata dopo la procedura Data di stampa versione originale: 1 giugno 2000 Data di revisione più recente: 30 maggio 2000 da; Orlando Regional Medical Center, Orlando, FL. Alfred Sacchetti, MD, FACEP, Research Director, Our Lady of Lourdes Medical Center, Camden, NJ; Assistant Clinical Professor of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA. Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University Hospital, Nashville, TN. Mark Smith, MD, Chairman, Department of Emergency Medicine, Washington Hospital Center, Washington, DC. Thomas E. Terndrup, MD, Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL. Saggio - campione gratuito: fuori campo applicazione Iva ai sensi dell art. 2, c. 3, lett. d, del D.P.R. 26/10/1972, n. 633.

2 Stabilire un Protocollo nel Dipartimento di Emergenza Nel tentativo di rendere omogenea la sedazione per le procedure, sia l American College of Emergency Physicians (ACEP) sia la Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), hanno recentemente pubblicato linee guida o raccomandazioni a tale riguardo (1, 2). Ciò nonostante, i medici in numerosi Dipartimenti d Emergenza, non applicano routinariamente la premedicazione con sedativi prima di piccoli interventi. Brutacaina, l arte di ignorare un bimbo spaventato e sofferente, senza ricorrere alla sedazione, è tuttora adottata perché sicura e veloce. Una sedazione appropriata richiede più tempo e può determinare effetti collaterali. Altri ostacoli comuni sono: la mancanza di protocolli nel Dipartimento d Emergenza d appartenenza, l ignoranza di molti medici e lotte sotterranee. Su quest argomento i medici d urgenza sono spesso in disaccordo con gli anestesisti; questi ultimi insistono nel restringere l uso di certi farmaci alla sola sala operatoria, sostenendo che i medici d urgenza non hanno l esperienza necessaria. Si riferiscono in particolare ad una serie di pochi casi di premedicazione con sedativi nei Dipartimenti d Emergenza, in cui il tasso di complicanze era leggermente più alto di quello riportato in alcuni articoli d anestesia (3-5). In nessuno di questi casi, comunque, i pazienti erano stati assegnati in modo casuale alle cure di un medico d urgenza o di un anestesista. D altra parte, gli studi dimostrano che medici non anestesisti ben preparati, sono in grado di somministrare, in modo sicuro ed efficace, anestetici e.v. per la premedicazione, con un considerevole risparmio di fondi senza compromettere la salute del paziente. Altri trial dimostrano che la spesa per la sedazione con farmaci e.v. è considerevolmente minore di quella per l anestesia generale (10). Linee Guida Pubblicate Sia ACEP, sia American Academy of Pediatrics (AAP), sia American Society of Anesthesiologists (ASA), hanno stabilito le loro linee guida per la premedicazione con sedativi per i medici non anestesisti (1, 8, 9). Tutte e tre le associazioni specificano distintamente che la premedicazione con sedativi al di fuori della camera operatoria non dovrebbe spingersi fino alla perdita dei riflessi protettivi e le vie aeree non dovrebbero risultare compromesse. Se i succitati standard riguardano precipuamente il medico d urgenza, è la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) che coinvolge maggiormente i dirigenti amministrativi dell ospedale (e, per estensione, il direttore del Dipartimento d Emergenza). In alcuni ospedali, gli anestesisti hanno affermato che JCAHO ha assegnato loro il ruolo finale di arbitri sulla premedicazione con sedativi in P.S. Hanno anche cercato di limitare i farmaci utilizzati per questo scopo in Dipartimento d Emergenza. In ogni caso, il testo ufficiale della JCAHO, non dà adito a tale interpretazione. L JCAHO afferma che «gli standard per la terapia anestetica si applicano quando il paziente, in qualsiasi ambiente, riceva una sedazione (con o senza analgesia) che, nel modo usato, può ragionevolmente risultare nella perdita dei riflessi protettivi» [enfasi aggiunta]. Sembra perciò che un appropriata premedicazione con sedativi, non soddisfi gli standard JCAHO per l anestesia, e debba essere regolata da un metodo e un protocollo peculiari del Dipartimento d Emergenza interessato. Questo, comunque, non significa che l JCAHO, debba essere ignorato. Nella loro pubblicazione intitolata Terapia del paziente; esempi di compliance affermano che «le Organizzazioni devono sviluppare ed utilizzare protocolli per la terapia dei pazienti cui si somministrano sedativi coprendo il rischio di perdita dei riflessi protettivi» (11). Sebbene questa diatriba tra i medici d urgenza e gli anestesisti sia espressa in termini di qualità della cura del paziente, spesso cova sotto la cenere. Linee Guida Nazionali concordate insieme a protocolli specifici del Dipartimento d Emergenza, dovrebbero eliminare il termine di farmaci limitati. La limitazione di alcuni sedativi o analgesici non costituisce l interesse per il paziente a patto che i medici che ricorrono a tali farmaci dimostrino una buona conoscenza del loro utilizzo. Ovviamente, i medici d urgenza, si adoperano per proteggere il più possibile il paziente. D altra parte, poiché la nostra situazione clinica è unica, non si può operare con standard stabiliti per altre discipline, sebbene si cerchi di avere meno complicanze possibili. Gli standards per sedare un paziente che deve essere sottoposto ad una colonscopia di routine, dovrebbero essere diversi da quelli utilizzati per un paziente con una lussazione dell anca e un piede freddo e privo di polso. È interessante (qualcuno dice schizofrenico) che i medici possano impiegare un determinato farmaco ad una dose stabilita per un paziente senza ricorrere ad alcun monitoraggio, mentre lo stesso farmaco allo stesso dosaggio (e nello steso paziente, ma in un giorno diverso), è motivo sufficiente per un frequente controllo infermieristico, pulsossimetrico, elettrocardiografico e un gran cancan. Prendiamo per esempio, la morfina. Un paziente con una colica renale può ricevere 10 mg di morfina e.v. senza alcuna precauzione o documentazione particolare. Lo stesso paziente che ritorna dopo una settimana con un ascesso ascellare potrebbe assumere nuovamente 10 mg di morfina come premedicazione: solo in questo caso la procedura prevede personale infermieristico, un modulo per la sedazione cosciente, monitor ECG, pulsossimetria, e una risma di papiri da compilare. La differenza non è nel farmaco o nella dose, ma nell intenzione del medico. Se si vuole alleviare un dolore già esistente con un analgesico per via parenterale, non è indicata nessuna particolare precauzione; se si vuole prevenire il dolore determinate procedure per la premedicazione con sedativi hanno il sopravvento. Preparazione alla procedura Molti elementi chiave devono essere verificati prima d intraprendere una premedicazione con sedativi. Emergency Medicine Practice 2

3 Requisiti del paziente Valutare il paziente per eventuali importanti patologie concomitanti che potrebbero aumentare il rischio. Il paziente è allergico a qualche cosa (soprattutto ai sedativi o agli analgesici)? È mai stato sottoposto prima a procedure anestesiologiche, e le ha tollerate bene? Generalmente la premedicazione con sedativi in Dipartimento d Emergenza dovrebbe essere limitata ai pazienti ASA di grado I o II (vedi Tabella 1). Interventi come la riduzione di una frattura su pazienti di III grado, possono richiedere anestesia locale o regionale. Se sussiste un dubbio rilevante sullo stato del paziente, consultare l anestesista. I medici dovrebbero valutare anche il paziente per potenziali impedimenti anatomici (via aerea difficile) qualora sia necessario intubare il paziente. Sebbene l intenzione sia quella di mantenere i riflessi della via aerea indenni, qualche paziente potrebbe avere reazioni inaspettate. Si deve essere sempre pronti a ventilare o ad intubare il paziente. È opportuno documentare la valutazione della via aerea per iscritto, preferibilmente su una scheda per la sedazione prestampata. Tabella 1. Classificazione ASA dello stato fisico I. Paziente in buona salute II. Malattia sistemica lieve: nessuna limitazione funzionale III. Malattia sistemica severa: limitazione funzionale ben definita IV. Malattia sistemica severa: rappresenta una continua minaccia per la vita del paziente V. Paziente terminale: senza intervento il paziente non sopravvive Contenuto gastrico L ASA raccomanda, senza alcuna evidenza a supporto, che i pazienti non dovrebbero essere sottoposti a premedicazione con sedativi, se hanno assunto cibi solidi nelle 6 ore precedenti o cibi liquidi nelle 2-3 ore precedenti. Questo periodo di digiuno si riduce a 4 ore per pappe o solidi nei bimbi di età inferiore a 6 mesi. Questo intervallo consigliato è richiesto per minimizzare il rischio di complicanze come l aspirazione. Paradossalmente, queste linee guida, potrebbero, in effetti, compromettere la sicurezza del paziente. Il rischio di polmoniti da aspirazione è inversamente proporzionale al ph del succo gastrico non diluito e direttamente proporzionale alla sua quantità. Il digiuno aumenta le complicanze dell aspirazione poiché diminuisce il ph ed incrementa la quantità di succo gastrico. In diretto contrasto con l American Society of Anesthesiology, la Canadian Anesthetists Society (CAS) consiglia di far assumere liquidi se il digiuno dura da più di due ore durante il periodo di veglia. Il protocollo clinico dell ACEP afferma che la recente assunzione di cibo è un fattore da tener presente qualora si decida per una premedicazione con sedativi: ma non è una controindicazione. Sebbene la somministrazione e.v. di ranitidina e metoclopramide sembri ridurre il volume del succo gastrico ed aumentarne il ph, questi farmaci dovrebbero essere dati almeno un ora prima della premedicazione con sedativi se si vuole ottenere l effetto desiderato (12-14). Questo intervallo è spesso impossibile da rispettare in Dipartimento d Emergenza. Inoltre, se si sta effettuando una premedicazione con sedativi secondo raccomandazioni con tutti i riflessi protettivi conservati è molto improbabile l aspirazione. Comunque, un intervallo di 2-3 ore dopo un pasto abbondante è utile per evitare il vomito indotto dai farmaci. Requisiti del Medico Credenziali Tutti i medici che attuano la premedicazione con sedativi dovrebbero essere competenti nell eseguire le manovre di rianimazione e d intubazione. Potrebbe essere utile un corso ufficiale per il riconoscimento di tali credenziali. Alcuni Dipartimenti d Emergenza hanno un modulo anonimo sul quale i medici attestano di avere una conoscenza adeguata dei benefici, dei rischi e della fisiologia di tutti i farmaci utilizzati per la premedicazione. Altri Dipartimenti d Emergenza, per accertare tali conoscenze, fanno sostenere un esame scritto. Personale supplementare La maggior parte delle linee giuda, propone che la premedicazione necessiti di una persona (generalmente personale infermieristico), per monitorare il paziente durante la sedazione in aggiunta al medico che attua la procedura. Di nuovo, questo consiglio non è basato sull evidenza. Durante alcune procedure, il medico è in grado di comunicare con il paziente per tutto il tempo e può così osservare direttamente lo sforzo respiratorio. In queste circostanze, alcuni ritengono accettabile che il medico monitorizzi la sedazione e completi la procedura, senza l aiuto di personale ausiliario. Questa situazione prevede una sedazione blanda e un paziente in grado di parlare con il medico per l intera durata della procedura; una sedazione più profonda richiede un assistente per monitorizzare il paziente. Requisiti del personale infermieristico Qualsiasi infermiere che assista alla premedicazione deve essere esperto sia dei farmaci utilizzati sia dell attrezzatura per il monitoraggio. Come parte del protocollo locale del Dipartimento d Emergenza, questi infermieri dovrebbero essere accreditati o riconosciuti prima di partecipare alla premedicazione. Oltre all addestramento, è essenziale assicurarsi che l infermiere sia disponibile per una stretta osservazione del paziente (one-on-one) per l intera durata della procedura. Requisiti del P.S. Per effettuare una premedicazione in Dipartimenti d Emergenza è essenziale la preparazione. Alcuni Dipartimenti d Emergenza si servono di determinate sale già equipaggiate con tutto l occorrente (vedi Tabella 2), mentre in altri Dipartimenti d Emergenza si trasferisce tutto l equipaggiamento e la strumentazione per il monitorag- 3 Emergency Medicine Practice

4 gio presso il paziente con un carrello della sedazione. Il controllo continuo della pulsossimetria con allarmi variabili è routinario, sebbene non sia mai stato dimostrato che la sola desaturazione si correli ad un esito sfavorevole. È importante tenere presente che la pulsossimetria non rivela l ipoventilazione, ma solo l ipossia. La capnometria è molto più sensibile nell evidenziare l ipoventilazione, ma non è una rilevazione consigliata di routine. Anche in questo frangente, non è noto quale livello d ipoventilazione (come indicato dall aumento della pco 2 ) sia correlato ad un esito sfavorevole (17). I segni vitali dovrebbero essere registrati ad intervalli regolari fino a che il paziente non è completamente sveglio; l abbinamento di un monitor elettrocardiografico e di un manicotto per la pressione semplifica la registrazione. Se si stanno utilizzando oppiodi o benzodiazepine, gli antagonisti specifici (Naloxone e Flumazenil) dovrebbero essere immediatamente disponibili (generalmente sono a disposizione nel carrello per la sedazione). Si deve prestabilire un accesso venoso qualora fossero necessari farmaci e.v. durante o dopo la procedura. In alcuni ospedali, la somministrazione di ossigeno è la prassi per i pazienti che vengono sottoposti a premedicazione con sedativi. Curiosamente, vi sono pochi (per non dire nessuno) dati a favore di tale pratica. Si potrebbe addirittura sostenere che l utilizzo dell ossigeno ritardi il riconoscimento di un incipiente insufficienza ventilatoria. L ossigeno manterrebbe la saturazione ad un livello pressoché normale nonostante una significativa depressione respiratoria con conseguente ipercapnia. In tali circostanze, gli allarmi della pulsossimetria scatterebbero solo tardivamente, durante la fase di peggioramento del paziente. Requisiti dei genitori Per ogni bimbo che viene sottoposto alla premedicazione con sedativi, vi è almeno un genitore molto ansioso. Oltre ad ottenere il consenso, si spieghi chiaramente ai genitori che cosa accadrà al loro figlio durante la sedazione cosciente. Questo è particolarmente importante durante le procedure che prevedono l impiego di Ketamina: i genitori potrebbero spaventarsi per la perdita di saliva e per le improvvise mioclonie del piccolo (soprattutto se si spaventa il medico). Alcuni genitori preferiscono assistere alla procedura (18). Se il genitore è relativamente calmo e d aiuto, può essere incoraggiato a rimanere al capezzale durante la procedura. Altrimenti, possono ritornare in sala d aspetto fino a che la procedura non sia terminata. Se i genitori decidono di rimanere, dovrebbero sedersi piuttosto che restare in piedi, onde evitare sincopi vasomotorie e conseguenti traumi. «Condividere con gioia aumenta l altruismo del mondo, condividere soffrendo non diminuisce il dolore nel mondo» Oscar Wilde Sedazione per le procedure La sedazione è un continuum. Le definizioni variano notevolmente. Una blanda sedazione è definita come un abbassamento del livello di coscienza: il paziente è in grado di mantenere da solo ed in modo continuo la pervietà della via aerea; obbedisce alla stimolazione fisica ed esegue gli ordini verbali.(19) Generalmente, la sedazione profonda è caratterizzata dalla perdita dei riflessi protettivi quali il vomito, la tosse e la deglutizione. La sedazione profonda è di solito associata alla risposta al solo stimolo doloroso. Tabella 2. Attrezzatura d Emergenza Richiesta. Attrezzatura per il trattamento delle vie aeree Ossigeno Aspiratore Maschera facciale: neonati, bambini; piccola, media e grande da adulto Pallone di Ambu e set di valvole (per adulti e pediatrici) Cannula orale: neonati, bambini; piccola, media e grande da adulto Cannula nasale: piccola, media, grande Laringoscopio Lame da laringoscopio: lama rigida (Miller), # 1-3; lama curva (Macintosh) # 2-4 Tubi endotracheali: non cuffiati: ; cuffiati: Mandrino Lubrificante chirurgico Catetere da aspirazione adatto al tubo endotracheale Aspiratore tipo Yankaue Sondino naso-gastrico Apparato per aeroso Guanti Pinza Magill Attrezzatura e.v. Cateteri venosi: #16-#24 Lacci emostatici Batuffoli imbevuti di disinfettante Cerotto Siringhe di varia capacità: 1-10 ml Ago intraosseo Deflussori per fleboclisi: pediatrico: 60 gocce/ml) tipo pediatrico a burette deflussore Soluzione fisiologica Rubinetti a tre vie Rampa pediatrica Garza sterile Aghi assortiti: G Farmaci (oltre a quelli utilizzati per la premedicazione) Naloxone Flumazenil Adrenalina Atropina Lidocaina Glucosio (10% e 50%) Difenilamina Idrocortisone o metilprednisolone Diazepam o midazolam Succinilcolina Emergency Medicine Practice 4

5 Il medico d urgenza dovrebbe ricorrere alla sedazione profonda solo in caso d intubazione rapida, e non come premedicazione in Dipartimenti d Emergenza. Sono state studiate diverse scale a punteggio per standardizzare la terminologia. Una delle classificazioni più usate è la scala di Ramsey, composta da sei livelli: 1 = sveglio, ansioso ed agitato; 2 = sveglio, collaborante, orientato e tranquillo; 3 = sveglio, esegue solo gli ordini; 4 = soporoso, risponde prontamente agli stimoli; 5 = soporoso, risponde con una certa lentezza agli stimoli; 6 = soporoso, non risponde agli stimoli. Altri Centri utilizzano una variante del punteggio Aldrete o OAA/SS (The Observer s Assessment of Alertness/Sedation Scale) Per evitare una sedazione profonda, titolare i farmaci all effetto. I farmaci per la premedicazione non dovrebbero essere somministrati in bolo unico calcolato in base al peso del paziente (l unica eccezione è rappresentata dalla Ketamina). Invece, le dosi calcolate in base al peso sono utilizzate per preparare dosi aggiuntive. Queste vengono poi titolate all effetto in piccole quantità. Somministrati da soli, gli oppiodi somministrati per via endovenosa e, meno frequentemente, le benzodiazepine, possono causare ipoventilazione. In ogni caso, la loro associazione aumenta il rischio di ritenzione di CO 2, di ipossia o addirittura di apnea (22-24). Poiché l obiettivo principale della premedicazione è di diminuire o prevenire il dolore, si deve titolare dapprima l analgesico, utilizzando una dose di sedativo sufficiente per ottenere il rilassamento desiderato. L impiego dei soli sedativi è vivamente sconsigliato. Anche se alcuni farmaci come il midazolam, il diazepam ed il propofol hanno proprietà amnesiche, il corpo (in opposizione alla mente) non dimentica il dolore: i pazienti che non hanno ricevuto un adeguata analgesia durante o prima di qualche procedura, possono avere un maggiore disagio fisico e richiedere un analgesia più importante in successive occasioni. La Tabella 3 elenca alcuni suggerimenti per la premedicazione con sedativi. «La coscienza è più che una spina in un fianco, è una lama affilata conficcata nella carne» E.M. Cioran (Filosofo francese nato in Romania, nel 1911). Opzioni terapeutiche Sedazione Benzodiazepine Questa classe di sedativi/ansiolitici gode di una meritata fama d efficacia e sicurezza. I due farmaci più utilizzati sono il Midazolam ed il Diazepam. Sebbene, il Midazolam abbia una durata d azione minore rispetto al Diazepam, diversi studi evidenziano che il Diazepam rispetto al Midazolam, nella premedicazione, ha un inizio d azione più precoce, provoca un amnesia più profonda e diminuisce la durata del ricovero (25-27). Altri studi tuttavia non confermano tali dati (28). Entrambi i farmaci richiedono 2-3 minuti dopo l iniezione e.v. per realizzare il loro massimo effetto; la titolazione deve essere effettuata in un periodo di 5-10 minuti. Tutte e due i farmaci provocano amnesia se somministrati per via endovenosa ed il loro effetto si attua dopo circa 45 minuti. Il Midazolam è circa 2 2,5 volte più potente del Diazepam, e il suo assorbimento per via intramuscolare è sicuramente migliore. La titolazione e.v. del Midazolam dovrebbe iniziare con 1-2 mg negli adulti; è necessaria una dose minore se sono già stati somministrati oppioidi. Si somministrano boli successivi di 0,5-1,0 mg, ad intervalli di 2-3 minuti per apprezzare l eventuale effetto sulla respirazione. I bambini dovrebbero essere trattati con 0,05-0,75 mg/kg di Midazolam. Si utilizza il Midazolam per os quando è necessaria solo la sedazione, come nei bambini ansiosi. Può essere impiegato per calmare i bambini prima di effettuare l anestesia locale o per eseguire studi radiologici (TC/RNM). Utilizzato da solo, è inefficace se il bambino ha un dolore grave o se deve essere sottoposto ad una procedura dolorosa. È disponibile sul mercato una preparazione orale; qualora ne fossimo sprovvisti si può somministrare oralmente la preparazione venosa. Poiché la preparazione parenterale ha un sapore cattivo, può essere mescolata con acetaminofene liquido. Le dosi raccomandate sono significativamente più elevate di quelle usate per la somministrazione e.v.: 0,5 mg/kg fino ad una dose totale di 10 mg (29). La benzodiazepine hanno talvolta un effetto disinibente piuttosto che sedativo, soprattutto se somministrate Tabella 3. Premeditazione con sedativi: come renderla più semplice! 1. Utilizzate solo farmaci che sapete usare o se dovete usare un farmaco in cui siete meno esperti fatelo alla presenza di un medico che ha dimestichezza con esso. 2. Attuate la premedicazione sempre nella medesima sala del Dipartimento d Emergenza, per garantire l accesso immediato al materiale occorrente; o abbiate disponibile al letto del paziente un carrello ben fornito. 3. Preparate tutto il materiale necessario per la procedura prima di iniziare la premedicazione con sedativi; controllate nuovamente che vi sia tutto l occorrente. 4. Siate consapevoli delle possibili complicanze e siate in grado di affrontarle prima d iniziare la procedura. 5. Accertatevi che voi o il personale infermieristico possiate essere disponibili per l intera durata della procedura. 6. Assicuratevi che i genitori o i familiari che sono presenti siano consapevoli di ciò che li attende. 7. Titolate i farmaci lentamente. Non cercare di raggiungere il risultato cercato con la prima dose! 8. Se si utilizza un associazione di oppioidi e di benzodiazepine, titolate prima gli oppioidi. 9. Aspettate il tempo necessario affinché i farmaci possano esplicare il loro effetto circa 3 minuti con gli oppioidi e le benzodiazepine prima di somministrare un altra dose. 10. Assicuratevi di aver raggiunto lo scopo desiderato. Non iniziate la procedura solo perché è stata somministrata la dose che, inizialmente, si era reputata essere necessaria. 5 Emergency Medicine Practice

6 oralmente. È possibile che il nostro giovane paziente diventi più agitato invece che più tranquillo! Circa l 1,5% dei bambini può avere quest effetto paradosso caratterizzato da crisi di pianto sconsolato, aggressività, disorientamento, disforia, tachicardia, agitazione o irrequietezza. La reazione generalmente risponde al flumazenil in meno di 15 minuti. Ciò dovrebbe essere preso in considerazione (e possibilmente spiegato ai genitori) se il medico decide di eseguire una procedura dolorosa (iniezione di lidocaina, iniziare un infusione e.v.) dopo una sedazione per via orale. Raramente s incorre in una reazione paradossa se si sono utilizzati anche gli oppioidi. Sedativi a breve durata d azione Sia il Metoexital sia il propofol sono efficaci nella premedicazione con sedativi. Hanno la specifica prerogativa di una rapida insorgenza d azione, e di una breve emivita: i pazienti si svegliano pochi minuti dopo che il farmaco è stato sospeso. Il loro inizio d azione così rapido il tempo di circolazione dal cuore all encefalo offre una titolazione più rapida rispetto alle benzodiazepine. Gli svantaggi comprendono: depressione respiratoria, e, talvolta, fugace ipotensione. Se si somministra una quantità eccessiva, il paziente può essere ventilato per qualche tempo con l ambu. Questi due farmaci non dovrebbero essere usati nei bambini di età inferiore a 12 anni. Metoexital. Il Metoexital è un barbiturico usato per la sedazione nelle procedure dai dentisti, dagli oncologi e dai medici d urgenza. Può essere somministrato per infusione continua od a piccoli boli. La velocità d infusione iniziale raccomandata è 50 µg/kg/min, titolato fino ad una dose massima usuale di 75 µg/kg/min. In alternativa, può essere somministrato a bolo alla dose di 0,5 mg/kg per brevi procedure (6) o può essere titolato all effetto somministrando boli di 20 mg ogni 45 min. I medici spesso superano le dosi consigliate, provocando apnee transitorie o depressione respiratoria che richiedono talvolta la ventilazione con Ambu (4). Il Metoexital raggiunge il suo massi- Tabella 4. Premedicazione con sedativi: farmaci, dosi e via di somministrazione. Farmaco Dose Via di somministrazione ADULTI Benzodiazepine Midazolam IV 1-2 mg ogni 3-5 minuti e.v. Diazepam 2,5-5,0 mg ogni 3-5 minuti e.v. Sedativi Propofol* 20 mg ogni secondi e.v. Metoexital* 20 mg ogni secondi Infusione: µg/kg/min e.v. Oppioidi Fentanil Meperidina Alfentanil * Remifentanil* µg ogni 3 minuti mg ogni 5 minuti 1 mg a bolo poi Infusione µg/ora e.v. Solo infusione titolata: 0,125 0,25 µg/kg/min di carico 0,05-0,2 µg/kg/min di mantenimento e.v. Agenti dissociativi Ketamina 1,5 mg/kg e.v. *Questi farmaci richiedono un monitoraggio continuo e la presenza del medico al letto del paziente. Prima di utilizzarli è necessario dimostrare una conoscenza specifica di tali farmaci e la capacità d intubare. L impiego concomitante di oppioidi e benzodiazepine richiede le medesime cautele. BAMBINI Benzodiazepine Midazolam e.v. 0,05-0,75 mg/kg ogni 3-5 minuti e.v. Midazolam orale 0,6 mg/kg max 10 mg p.o. Diazepam 0,1 mg/kg ogni 3-5 minuti e.v. Sedativi Idrato di cloralio 75 mg/kg, max 2 g p.o. o per via rettale Oppioidi Fentanil 1,0-1,5 µg/kg ogni 3 minuti e.v. Meperidina 0,25-0,5 mg qogni 5 minuti e.v. Agenti dissociativi Ketamina 2,0 mg/kg e.v. 4-5mg/kg i.m. Emergency Medicine Practice 6

7 mo effetto sedativo in circa 40 secondi dopo la somministrazione per via e.v. In uno studio condotto in un Dipartimento d Emergenza su 102 pazienti, cui era stato somministrato Metoexital per sedazione, la dose cumulativa media era di 1,6 mg/kg e la sua durata azione media era di 7,6 + 5,0 min. Le variazioni emodinamiche erano state minime, ma il 24% dei pazienti aveva sofferto per depressione respiratoria. Curiosamente, il livello di depressione respiratoria non era correlato né con la dose di Metoexital somministrata, né con l impiego concomitante di narcotici o di benzodiazepine (31). Propofol. Il Propofol appartiene ad una classe unica di sedativi: gli alchilfenoli. Ha un inizio d azione molto rapido, con effetto massimo dopo secondi. L effetto si annulla in minuti. I pazienti sedati, sorridono o si sfregano il naso. La dose efficace varia tra i 20 ed i 150 mg, senza alcuna relazione apparente con il peso. La titolazione con boli di 20 mg ogni 2 minuti, dovrebbe prevenire la sedazione troppo profonda. I pazienti più anziani spesso richiedono una o due dosi da 20 mg. La titolazione previene anche l ipotensione osservabile con la dose d induzione. Per procedure molto dolorose, il farmaco può essere usato in associazione con il Fentanil (32). Come il Metoexital, il Propofol è spesso impiegato per la cardioversione elettrica in elezione o per la riduzione di lussazioni articolari. Induce una sedazione facile controllabile e permette un rapido controllo delle eventuali complicanze. Idrato di cloralio. L AAP consiglia questo farmaco per la sedazione orale dei bimbi che devono sottoporsi ad indagini radiologiche. È sicuro, e nel range terapeutico provoca una minima depressione respiratoria. Sono stati però riportati casi d aspirazione e morte (33, 34). L idrato di cloralio può essere somministrato per os o per via rettale. Un recente studio ha evidenziato che 75 mg/kg (fino ad un massimo di 2 g) di idrato di cloralio erano più efficaci di 0,5 mg/kg (fino ad un massimo di 10 mg) di midazolam per via orale per la sedazione di bimbi che dovevano essere sottoposti ad indagini neroradiologiche (35). In tutti i casi non sono state registrate alterazioni delle funzioni vitali o della saturazione d ossigeno; ma nei pazienti trattati con midazolam si è raggiunta una sedazione adeguata solo in 11 dei 22 bambini. L idrato di cloralio ha diverse limitazioni. Ad alcuni bimbi, che devono essere sedati per indagini radiologiche frequenti (quelli con disordini comportamentali o quelli mentalmente provati, per esempio) sono somministrati quotidianamente sedativi o tranquillanti maggiori. Tali bimbi rispondono poco alla somministrazione d idrato di cloralio. La sua efficacia durante le procedure, in contrapposizione a quella evidenziata durante gli studi radiologici, è meno rilevante. I bambini possono rimanere calmi se lasciati da soli, ma diventare aggressivi se stimolati. Un altro svantaggio rilevante per la premedicazione, è la sua latenza d azione: più di un ora. Insomma, attualmente l idrato di cloralio è meno utilizzato per la premedicazione di quanto non lo fosse in passato. «Esistono solo tre peccati: causare dolore, incutere paura, suscitare angoscia. Il resto è solo addobbare vetrine.» Roger Caras Sedazione controllata dal paziente L impiego di sedativi ed analgesici ad emivita ultra-breve ha reso possibile l introduzione della premedicazione controllata dal paziente. La sedazione controllata dal paziente (PCS), generalmente impiega solo farmaci sedativi (36-42) o in associazione con un oppioide a durata d azione ultra-breve come l alfentanil (42-45). Un meccanismo computerizzato permette al paziente di farsi rilasciare una dose predeterminata di sedativo od analgesico, o di entrambi, da una pompa infusionale con reservoir (elastomero) (un congegno molto simile a quello per l analgesia controllata dal paziente nel dolore postoperatorio o di tipo oncologico). Il cervello elettronico ed un sistema di sicurezza interna evitano, con un buon margine di sicurezza, una sedazione troppo profonda e la perdita dei riflessi protettivi. Allo stesso modo, il dispositivo fornisce al paziente la sensazione di controllare il dolore e l agitazione durante la procedura. Attualmente, trial sulla PCS, coinvolgono, il più delle volte, pazienti sottoposti a chirurgia ambulatoriale, operazioni dentarie, endoscopie; il loro impiego nei P.S. non è stato ancora riportato. La maggior parte degli studi ha utilizzato sia il propofol sia il metoexital, ma qualcuno ha anche impiegato il midazolam (42). In tutti i casi, gli effetti collaterali sono stati minimi, di solito minori di quando era un medico a somministrare la sedazione. Se i pazienti si autosedano eccessivamente, non sono più in grado di schiacciare il bottone che fornisce loro un ulteriore dose di medicinale. Analgesia Oppiodi Gli oppioidi a breve durata d azione sono diventati gli analgesici di scelta per la premedicazione con sedativi. L ultimo, il remifentanil, ha un emivita di soli 15 minuti. Il sufentanil, ha una durata d azione di minuti, ed unisce all azione analgesica, un effetto sedativo; può perciò essere utilizzato senza ricorrere a farmaci sedativo-ipnotici. Fentanil. Fentanil rimane l oppioide più popolare per la premedicazione, per diversi motivi. Non provoca il rilascio d istamina, cosicché raramente è causa d ipotensione o di effetti gastrointestinali, come osservato con gli oppioidi classici. Provoca una blanda sedazione, agendo prevalentemente da analgesico puro. Ha una breve emivita, generalmente esaurisce i suoi effetti in 45 minuti. Il Fentanil dovrebbe essere titolato con boli di non più di 1 µg/kg ogni 3-5 minuti, fino a raggiungere un adeguato controllo del dolore durante la procedura. Come tutti gli analgesici, dovrebbe essere titolato prima della sedazione. Il Fentanil, ha due svantaggi. Può provocare spasmo muscolare diffuso se sovradosato (>10 µg/kg) o se il bolo e.v. è troppo rapido. Questo è di scarsa importanza clinica in un Dipartimento d Emergenza se somministrato correttamente, cioè lentamente in secondi. L effetto collaterale più importante è che il Fentanil è in grado di provocare depressione respiratoria prima di sedare il paziente. Per un breve periodo, il paziente può ancora eseguire ordini, sebbene non respiri più in modo adeguato. È necessario 7 Emergency Medicine Practice

8 avere un assistente presente quando si effettua una premedicazione con il Fentanil per evidenziare tale fenomeno. Poiché possono ancora eseguire gli ordini verbali, i pazienti respireranno se, gentilmente, glielo si chiede! Meperidina. In determinate situazioni, anche la Meperidina dimostra una durata d azione relativamente breve, circa minuti. Nei pazienti con normale funzionalità renale, non vi sono rischi d accumulo del metabolita Normeperidina, capace di provocare convulsioni. È ugualmente sicura nei bambini. Sebbene i pazienti siano soggetti agli effetti collaterali provocati dal rilascio d istamina, come sopra detto, la Meperidina non provoca depressione respiratoria prima della sedazione. La Meperidina può essere titolata ogni 3-5 minuti con boli e.v. di mg negli adulti, 0,25-0,5 mg/kg nei bambini. Altri oppioidi hanno un emivita troppo lunga per essere impiegati nella premedicazione. Non vi sono studi randomizzati, condotti in cieco, che paragonino i vari oppioidi per la sedazione cosciente. Un singolo studio retrospettivo ha confrontato l uso di Meperidina più Midazolam, rispetto al Fentanil più Midazolam, nei bambini che dovevano essere sottoposti ad endoscopia. Una dose minore di Midazolam è stata necessaria per i bambini cui era stato somministrato il Fentanil rispetto a quelli trattati con Meperidina (0,05 mg/kg vs 0,08 mg/kg). Anche il tempo di recupero è stato minore nei bambini trattati con Fentanil (74,7 minuti vs. 95,1 minuti) (46). Cocktail di DPT i.m. L associazione di Meperidina, Prometazina e Clorpromazina come cocktail sedativo i.m., è stata in voga per decenni nonostante i risultati allarmanti della prima serie di casi pubblicata: diversi casi di apnea e un decesso. Non dovrebbe più essere utilizzata ed è qui menzionata solo per scoraggiare chiunque ricorra ancora al suo impiego (47). Ossido nitrico Quest agente inalante, mescolato all ossigeno 50/50, è un eccellente premedicazione con sedazione per interventi di piccola entità. Il suo effetto sedativo è moltiplicato esponenzialmente se usato in associazione ad altri analgesici o sedativi, cosicché esso dovrebbe essere utilizzato da solo. Un sistema, grazie al quale il paziente è in grado di autosomministrarsi l ossido nitrico con una maschera tenuta con le proprie mani, aumenta la sicurezza. Se il paziente perde conoscenza, resta privo della maschera e si riprende rapidamente respirando aria ambiente. Il posizionamento di un accesso venoso nei bambini ansiosi, l inserzione di un Foley in pazienti con disturbi psichici e le ingessature sono tutte situazioni in cui l ossido nitrico può essere estremamente utile. Una miscela 60/40 può essere utile se la procedura è più dolorosa o se il Dipartimento d Emergenza è situato ad altitudine elevata. L impiego di una miscela 70 di ossido nitrico/30 di ossigeno, dovrebbe essere evitata perché in grado di provocare una sedazione profonda. È importante che l ossido nitrico sia impiegato in una stanza ben ventilata con un buon sistema d aspirazione, per evitare che il personale possa esserne intossicato. Il contenitore dovrebbe essere conservato in una stanza chiusa a chiave quando non viene utilizzato, poiché il gas tende a scomparire misteriosamente se non è controllato. L ossido nitrico diffonde liberamente negli spazi contenenti aria, peggiorando le situazioni in cui vi sia un anomala raccolta gassosa, come nel caso d ostruzione intestinale o di pneumotorace. Dovrebbe essere evitato nei pazienti ipossici, con traumi cranici chiusi e in quelli con probabile aumento della pressione intraoculare o intracranica. Agenti dissociativi Ketamina La Ketamina è stata utilizzata per decenni come premedicazione con sedazione nei bambini (49-57). Alcuni la considerano l anestetico più sicuro disponibile sulla faccia della terra (58) ed è impiegata nelle zone rurali o nei Paesi in via di sviluppo senza o con un monitoraggio minimo. Sebbene disponibile da decenni e descritta da Green et al. (49, 59, 60) non è ancora stata largamente adottata nei Dipartimenti d Emergenza del Nord America. Poiché la Ketamina dissocia l attività corticale da quella del tronco, più che deprimere le funzioni del SNC, i pazienti mantengono tutte le loro funzioni vitali, compresa la saturazione di O 2, e tutti i riflessi protettivi. La pressione arteriosa e la frequenza cardiaca si modificano in scarsa misura, mostrando, entrambe, un lieve incremento. Poiché è in grado di rilasciare noradrenalina, la Ketamina è un debole broncodilatatore. I suoi effetti psicotropi ne proibiscono l uso nei soggetti con una storia nota di psicosi o con disordini bipolari. Dovrebbe essere anche evitata nei pazienti con un ipertensione scarsamente controllata (vedere anche Tabella 5). Sebbene alcuni sconsiglino il suo impiego se si sospetta un aumento della pressione intracranica (61) studi recenti dimostrano, che questa situazione non rappresenta una controindicazione (62). Gli effetti collaterali della Ketamina comprendono: aumento delle secrezioni orali e bronchiali, soprattutto nei bambini di età inferiore a 5 anni; effetto dormiveglia (quando i pazienti si stanno per svegliare completamente, si sentono a disagio e hanno incubi ), aumento della frequenza cardiaca in bambini di età superiore a 10 anni; nausea, vomito e molto raramente laringospasmo. Fortunatamente, i primi due possono essere controllati con facilità. Alcuni Autori consigliano che, nei bimbi di 5 anni o più giovani, si somministri anche Atropina (0,01 mg/kg, non meno di 0,1 mg). Mentre l azione dell atropina somministrata per via i.m. inizia generalmente molto dopo quello della Ketamina (più di un ora vs meno di 5 minuti), la somministrazione per via e.v. assicura un inizio d azione concomitante. La paura della reazione del dormiveglia, può rendere inviso a molti medici l uso di questo farmaco, soprattutto nel trattamento degli adulti. Il rischio di questa reazione è basso nei bambini, ma aumenta con l età. L aggiunta di un appropriato sedativo può controllare o prevenire questo effetto collaterale, rendendo la Ketamina Emergency Medicine Practice 8

9 Tabella 5. Controindicazioni alla Ketamina Bambini di età inferiore a tre mesi Malattia polmonare attiva Storia di malattia tracheale Procedure che possono causare sanguinamento orale Malattie cardiovascolari importanti (angina, aneurisma dell aorta o dissecazione, ipertensione non controllata) Patologia intracranica (masse, aumento della pressione endocranica, trauma cranico) Glaucoma o trauma oculare Malattie psichiatriche Precedenti reazioni avverse alla Ketamina Pasto completo nelle tre ore precedenti *evidenza limitata Adattata da: Dachs RJ, Innes GM. Intravenous Ketamine sedation of pediatric patients in the Emergency Department. Ann Emerg Med 1997; 29(1): disponibile anche per la premedicazione degli adulti. Alcuni medici somministrano routinariamente una piccola dose di benzodiazepine con la Ketamina in tutti gli adulti e gli adolescenti. Se si utilizza la via i.m, si dovrebbe evitare il Diazepam per il suo assorbimento imprevedibile; il Midazolam ed il Lorazepam sono entrambi ben assorbiti quando somministrati per via i.m. Ai bambini di età superiore a 5 anni si dovrebbero somministrare 0,025-0,05 mg/kg di Midazolam; agli adulti, generalmente, non servono più di 2 mg. Il Diazepam può essere utilizzato per via e.v., a dose proporzionalmente maggiore (5 mg negli adulti). Si ricorre alle benzodiazepine per prevenire la reazione di dormiveglia, non per sedare, cosicché dosi maggiori (sedative) non sono richieste. La Ketamina può essere usata per via i.m. nei bambini alla dose consigliata di 4-5 mg/kg. L inizio d azione si estrinseca entro 5 minuti, creando uno stato dissociativo che dura circa 90 minuti. La Ketamina può essere impiegata anche per via e.v. nei bambini, 1-2 mg/kg, con una durata d azione di circa minuti. Gren et al. hanno dimostrato che la permanenza in Dipartimento d Emergenza è uguale qualsiasi sia la via di somministrazione adottata (59). Il vantaggio della somministrazione per via e.v. è che, se la procedura dura più del previsto (una lacerazione complessa, per esempio), un pizzico di Ketamina in più può essere somministrato senza problemi. Gli adulti necessitano di una dose leggermente minore per ottenere lo stesso effetto (1,5 mg/kg). Poiché lo stato dissociativo dipende dal volume di distribuzione e non dalla degradazione epatica, somministrare dosi minori non offre alcun vantaggio, ma si rischia di non ottenere l effetto desiderato. La Ketamina ha il precipuo vantaggio di mantenere le funzioni vitali. Si possono far assumere ai pazienti posizioni in cui il controllo diretto della respirazione è difficile. Quando si effettua un intervento doloroso, in cui il paziente soffrirà in misura maggiore rispetto all inizio della procedura (come nel drenaggio dell ascesso pilonidale o perineale), è difficile titolare all effetto l oppioide. Con la Ketamina, il controllo adeguato del dolore è garantito in tali procedure, senza il rischio di depressione respiratoria. Farmaci aggiuntivi (Atropina nei bimbi di 5 anni o meno e benzodiazepine in tutti i pazienti in cui non si somministra Atropina) possono minimizzare gli effetti collaterali. Una piccola percentuale di pazienti può sviluppare laringospasmo con la Ketamina. Se capita tale evenienza, nervi saldi! (do not panic!) Si può ventilare con l Ambu in ogni caso, e il laringospasmo si risolve in circa un minuto. Questa complicanza è tipica dei bimbi molto piccoli. «Dopo un dolore immenso, subentra unsentimento fomale I Nervi siedono cerimoniosi, come Tombe» Emily Dickinson ( ), poetessa americana. The Complete Poems, no. 341, 1955 Quando le cose vanno storte Nonostante i preparativi più accurati, talvolta, una sedazione cosciente può andare storta. Ciò significa fronteggiare una depressione respiratoria e/o ipossia. Il primo provvedimento dovrebbe essere quello di stimolare il paziente. Questo semplice intervento può da solo essere sufficiente a ristabilire la ventilazione. Se ciò non succede, il paziente dovrebbe essere ventilato con il pallone di Ambu, mentre il personale infermieristico provvede a somministrare il farmaco antagonista. Se il paziente è in apnea ma è ventilato, non vi è alcuna emergenza nel somministrare l antagonista. Se il paziente richiede antagonisti di farmaci in grado di causare depressione respiratoria, sia il Flumazenil sia il Naloxone possono essere efficaci. Nessuno studio ha dimostrato quale dei due sia il farmaco di scelta. Ovviamente, se il paziente ha ricevuto solo un narcotico, è indicato il Naloxone; mentre se sono state impiegate le benzodiazepine, si dovrebbe somministrare il Flumazenil. Qualora il paziente sia stato sedato sia con sedativi sia con benzodiazepine, entrambi i farmaci dovrebbero essere idonei. Poiché l effetto analgesico dei narcotici potrebbe essere ancora vantaggioso, alcuni Autori, suggeriscono di impiegare, in tali circostanze, il Flumazenil per risolvere la depressione respiratoria. Molti studi hanno dimostrato che il Flumazenil è sicuro ed efficace nell antagonizzare la sedazione in pazienti trattati con un associazione di benzodiazepine ed oppiodi (63-65). Talvolta, però, il Flumazenil può ristabilire la coscienza, senza migliorare la respirazione (66, 67). I pazienti che non hanno una respirazione adeguata dopo il Flumazenil, possono richiedere la somministrazione di Naloxone. Farmaci come il Propofol o il Metoexitale non possono essere antagonizzati. Un altra preoccupante possibilità, che può intervenire durante la premedicazione con sedativi, è il laringospasmo. Spesso questo inconveniente è breve e non richiede alcun intervento. Se perdura per più di alcuni secondi, può essere soppresso ventilando il paziente. In rari casi, un severo laringospasmo persistente, può richiedere la nebulizzazione di Lidocaina o di piccole dosi di Succinilcolina (0,1 mg/kg) (68). Un caso clinico evidenzia che il Flumazenil è in grado di eliminare il laringospasmo indotto dal Midazolam. Un altro effetto collaterale, il vomito, può manife- Continua a pag. 15 Emergency Medicine Practice

10 Iter clinico: sedazione cosciente Identificare il paziente che necessita di sedazione pre-procedura Valutare lo stato ASA, pregresse reazioni a farmaci ed allergie * (Classe I) Valutare l intervallo dall ultimo pasto e dall ingestione di liquidi (Classe IIa/Ia) Esaminare l anatomia delle vie aeree * (Classe IIa/b) Assicurarsi della disponibilità del personale infermieristico * (Classe IIb) Se il paziente è in età pediatrica, accertarsi che i genitori abbiano avuto spiegazioni esaurienti (Classe IIb) Ottenere il consenso (classe indeterminata) Collocare il paziente nell area predisposta od ottenere il carrello per la sedazione cosciente; controllare la disponibilità di tutto l occorrente e dei farmaci antagonisti (Classe IIb) Assicurare il monitoraggio continuo di: saturazione d ossigeno, polso, PAO (Classe IIb) Stabilire un accesso venoso sicuro se vi fosse necessità di somministrare farmaci e.v. o di iniziare una rianimazione (Classe IIb) Titolare il farmaco prescelto allo scopo predisposto, evitando la perdita dei riflessi (Classe IIa) Portare a termine la procedura Monitorare il paziente fino al suo risveglio (Classe IIb) Tenere il paziente in P.S. fino a che non soddisfi i criteri di dimissione. Dimettere il paziente affidandolo alle cure di un adulto responsabile (Classe IIb) Assicurarsi che tutta la documentazione sia completa (Classe indeterminata) * Se vi sono delle controindicazioni assolute, non si deve intraprendere la sedazione cosciente. Se il paziente ha delle controindicazioni relative, si devono soppesare i rischi della sedazione con l urgenza dell intervento. L evidenza per le raccomandazioni è classificata seguendo la seguente scala. Per le definizioni complete vedere l ultima pagina. Classe I: Raccomandazione assoluta. Avvalorata da prove definitive ed eccellenti. Classe IIa: Accettabile ed utile. Suffragata da prove molto convincenti. Classe IIb: Accettabile ed utile. Supportata da prove buone, talvolta molto convincenti. Classe III: Non accettabile, non utile, può essere dannoso. Indeterminata: Area di continua ricerca. Questo iter clinico è stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire il giudizio professionale, e può essere variato a seconda dei bisogni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo iter non rappresenta una violazione dello standard di cura. Copyright 2000 Pinnacle Publishing, Inc. Pinnacle Publishing ( ) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergency Medicine Practice per uso istituzionale. Emergency Medicine Practice 10

11 Lista di controllo infermieristico per la sedazione cosciente Nome del paziente: Numero di registro medico: Anamnesi Allergia ai farmaci indicati per la sedazione Consenso Consenso informato firmato Sì No Commenti Non applicabile Equipaggiamento Pallone con maschera Sistema per aspirazione Accesso venoso Ossigeno Carrello per la sedazione cosciente Carrello per l urgenza e defibrillatore in Reparto Non applicabile Monitors Saturazione d ossigeno ECG Farmaci Farmaci necessari per la sedazione Flumazenil disponibile Naloxone disponibile Documentazione Lista di controllo medica completa Modulo di monitoraggio infermieristico completo Dimissione Istruzioni alla dimissione per la sedazione pre-procedura fornite Paziente vigile ed in grado di camminare (assumendo che il paziente fosse in grado di camminare prima della procedura) Firma: Modificato da: «Linee guida pratiche per la sedazione e l analgesia per il personale non anestesista». Un report di American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84: Questo modulo è stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire il giudizio professionale, e può essere variato a seconda dei bisogni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo modulo non rappresenta una violazione dello standard di cura. Copyright 2000 Pinnacle Publishing, Inc. Pinnacle Publishing ( ) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergency Medicine Practice per uso istituzionale. 11 Emergency Medicine Practice

12 Lista di controllo medico per la sedazione cosciente: anamnesi mirata ed esame obiettivo Nome del paziente: Numero di registro medico: ANAMNESI Allergia ai farmaci indicati per la sedazione Pregresse reazioni sfavorevoli all anestesia Sleep apnea Artrite reumatoide severa Comorbidità (soprattutto cardiopolmonare, epatica, renale, BPCO) Pasto completo nelle due ore precedenti Sì* No ESAME OBIETTIVO Generale Affaticamento respiratorio Stridore Ipotensione Obesità potologica Capo e collo: Anomalie cranio-facciali Collo corto Distanza osso joide-mento breve (<3 cm negli adulti) Punti di riferimento alterati parte anteriore del collo Cavità orale: Apertura della cavità orale limitata Mento sfuggente Macroglossia Impossibilità a visualizzare la base dell ugola a bocca aperta e lingua sporta (alto punteggio di Mallampati) Polmoni Sibili Firma: Una risposta affermativa rappresenta una cautela od una possibile controindicazone relativa. La sedazione pre-procedura può ancora essere indicata a seconda dell urgenza della procedura e del significato clinico del reperto. Modificato da: «Linee guida pratiche per la sedazione e l analgesia per il personale non anestesista». Un report di American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non- Anesthesiologists. Anesthesiology 1996;84: Questo modulo è stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire il giudizio professionale, e può essere variato a seconda dei bisogni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo modulo non rappresenta una violazione dello standard di cura. Copyright 2000 Pinnacle Publishing, Inc. Pinnacle Publishing ( ) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergency Medicine Practice per uso istituzionale. Emergency Medicine Practice 12

13 Scheda di monitoraggio per la Sedazione/Analgesia Identificazione paziente Farmaci Bolo Commenti Firma Data Ora Frequenza respiratoria PAO Frequenza cardiaca Punteggio di Sedazione* ml mg Saturazione d ossigeno Punteggio di Sedazione o Punteggio di Ramsey: 1. vigile, ansioso, agitato 2. vigile, collaborante, orientato, tranquillo 3. vigile, risponde solo ai comandi 4. soporoso, rapida risposta alla stimolazione 5. soporoso, lenta risposta alla stimolazione 6. sedato, nessuna risposta. Riprodotto con il permesso di: Practice Enhancement Division, in collaborazione con Communication Division; Collège des médecins du Québec, 2170 René Lévesque Boulevard West, Montreal, Quebec H3H 2T8. (514) , MÉDECIN, Fax: (514) , Questo modulo è stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire il giudizio professionale, e può essere variato a seconda dei bisogni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo modulo non rappresenta una violazione dello standard di cura. 13 Emergency Medicine Practice

14 Schema 1. Esempio di modulo di dimissioni per i genitori dei bimbi che sono stati sottoposti a sedazione cosciente. Copyright 2000 Pinnacle Publishing, Inc. Pinnacle Publishing ( ) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergency Medicine Practice per uso istituzionale. A Vostro figlio sono stati somministrati farmaci che provocano sonnolenza ed impaccio motorio; ciò può durare per alcune ore dopo che Voi avete lasciato il P.S. Poiché sia la coordinazione sia la capacità di giudizio possono non essere normali, dovreste porre Vostro figlio sotto diretta osservazione, fino a che tali funzioni non sono tornati al loro livello di normalità. 1. Non lasciatelo mangiare o bere per le prossime due ore (i bimbi al di sotto dell anno possono essere allattati dopo 1 ora) 2. Non lasciatelo svolgere alcuna attività che richieda coordinazione per le prossime 6-8 ore. Tra queste sono comprese: nuotare, andare in bicicletta, pattinare, arrampicarsi, andare sull altalena o sui giochi, o stare da solo sulle scale. L impaccio provocato dalla sedazione può far sì che i bambini si facciano del male. 3. A meno che non sia sotto la Vostra diretta osservazione, il bambino non deve fare il bagno, la doccia, cucinare, o utilizzare qualsiasi strumento elettrico per le prossime 6-8 ore. Se Voi notaste qualsiasi cosa di anomalo o se avete delle domande, per cortesia telefonate al Dipartimento d Emergenza Recapito Telefonico: Schema 2. Esempio di modulo di dimissioni per gli adulti che sono stati sottoposti a sedazione cosciente. Copyright 2000 Pinnacle Publishing, Inc. Pinnacle Publishing ( ) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergency Medicine Practice per uso istituzionale. 1. Vi sono stati somministrati farmaci che provocano sonnolenza ed impaccio motorio; ciò può durare per alcune ore dopo che Voi avete lasciato il Dipartimento d Emergenza. Poiché sia la coordinazione sia la capacità di giudizio possono essere alterati, dovreste evitare ogni attività potenzialmente pericolosa come: guidare, manovrare macchinari, lavorare a grandi altezze, nuotare, andare in bicicletta, o pattinare. 2. Potreste sentirvi deboli, barcollanti, storditi o nauseati per un certo periodo di tempo. Se cercherete di assumere cibo nelle prime 1-2 ore, potreste vomitare. Iniziate con piccoli quantitativi di liquidi o poi continuate con cibi solidi, se il Vostro stomaco tollera i liquidi. 3. Assumete medicinali per il dolore, se Vi sono stati prescritti, solo come indicato dal medico. 4. Evitate per almeno 24 ore l alcol, i sonniferi o farmaci che vi possono stordire. Se Voi notaste qualsiasi cosa di anomalo o se avete delle domande, per cortesia telefonate al Dipartimento d Emergenza Recapito Telefonico: Ricordate che il Dipartimento d Emergenza è aperto 24 ore su 24, ogni giorno e noi siamo sempre lieti di vedervi. Emergency Medicine Practice 14

15 Continua da pag. 9 starsi sia durante sia dopo la procedura. Poiché il rischio d aspirazione è sempre presente, è consigliabile porre il paziente su un fianco e aspirarlo se necessario. Come sopra menzionato, alcuni bambini possono avere reazioni paradosse alle benzodiazepine, che nella maggior parte dei casi rispondono al Flumazenil. Quando non ricorrere alla premedicazione con sedativi Vi sono molte circostanze in cui la premedicazione con sedativi è inappropriata. Il caso più ovvio è quando non è necessaria. Sicuramente non tutte le ferite lacere pediatriche richiedono Ketamina. Una voce carezzevole, un approccio rilassato, un po di LAT topica (Lidocaina, Adrenalina, Tetracaina), prima che il bimbo scorga l ago, può essere un efficace alternativa. Vi sono molti mezzi per controllare il dolore durante le procedure sia nei pazienti pediatrici, sia in quelli adulti. Il blocco dell ematoma, quello secondo Bier, e quello regionale sono tutte risorse rilevanti per le riduzioni delle fratture. La somministrazione di Lidocaina intrarticolare nei pazienti con lussazione della spalla, rispetto alla sedazione cosciente, è ugualmente valida, meno costosa, e determina una permanenza più breve in ospedale (70,71). In alcuni pazienti, le premedicazone con sedativi può essere pericolosa. L uso di questi farmaci in soggetti con comorbidità associata, ipotensione, o distress respiratorio, può essere molto rischioso. Come sempre, l urgenza della procedura deve essere soppesata rispetto ai pericoli della sedazione. Oltre agli elementi strettamente pertinenti al paziente, vi sono altre osservazioni da vagliare a carattere molto pratico. Per esempio, in che misura è impegnato il Dipartimento d Emergenza? Nel momento in cui il Dipartimento d Emergenza sia impegnato, con un buon numero di pazienti instabili e con poco personale infermieristico, ci si può permettere il lusso di togliere dall impiego attivo un infermiere per almeno 40 minuti? Ancora una volta i medici del Dipartimento d Emergenza devono fare un bilancio: qui, si deve raggiungere il miglior interesse per il maggior numero di pazienti. Forse la procedura potrebbe essere portata a termine in sala operatoria sotto la diretta osservazione di un anestesista. Altrimenti, se la procedura non è inficiata da ritardi, al paziente possono essere somministrati oppioidi per il dolore (senza necessità di monitoraggio intensivo). La procedura (insieme alle benzodiazepine, al monitoraggio ed al personale infermieristico) possono essere differite fino a quando siano maggiormente disponibili le risorse del Dipartimento d Emergenza. Dieci scuse che non sono ammesse in tribunale. 1. «Non sapevo che le fiale di Ketamina fossero in due concentrazioni diverse!». La Ketamina esiste in fiale da 10 ml a 50 mg/ml, o da 5 ml a 100 mg/ml. Il personale infermieristico abituato a dare 2 cm 3 di Ketamina a 50 mg/ml, potrebbe non controllare la concentrazione delle fiale, prima di aspirare la dose richiesta. Il bimbo potrebbe ricevere il doppio della dose desiderata. 2. «Davvero il Midazolam non provoca sempre amnesia? Allora quando ho detto che il paziente era un, mi spiego perché dopo la procedura era così seccato!». I pazienti sottoposti a sedazione cosciente possono ricordare qualsiasi cosa detta durante la procedura. Questo è uno dei motivi per cui il medico non dovrebbe mai dire: oops! 3. «Sapevo di dover stare presso il letto del paziente, ma dovevo correre urgentemente in bagno». Una volta che la premedicazione con sedativi ha inizio, tutti i partecipanti devono stare lì fino alla fine. Solo un codice rosso o un altra emergenza può allontanare il medico dal letto del paziente. È probabile che il paziente smetta di respirare, non appena il più esperto nell intubare si allontana dalla camera. 4. «Pensavo che il naloxone fosse proprio qui». Fortunatamente, il personale infermieristico si era ricordato del pallone di Ambu ed il paziente è stato ventilato durante i 10 minuti occorsi per trovare il Naloxone. (La scorta di reparto era terminata e il personale infermieristico è dovuto andare a prenderlo in farmacia). Il Naloxone ed il Flumazenil devono essere a disposizione ogni qual volta si somministrino oppioidi o benzodiazepine per la premedicazione con sedativi. Una lista di controllo infermieristico può assicurare una maggiore adesione riguardo a questo problema fondamentale. 5. «Il personale infermieristico aveva poco tempo, così ho somministrato tutto il Propofol in una volta». Errore madornale. Il Propofol ed il Metoexital sono i farmaci che possono causare con maggiore probabilità apnea se somministrati a bolo. Un bolo di Propofol può anche causare una grave ipotensione, soprattutto negli anziani o nei soggetti ipovolemici o con cuore debole. 6. «Sì, avrei potuto sedare il paziente, ma ritenevo di poter ridurre quella lussazione molto velocemente, e non sprecare molto tempo». Probabilmente avresti rotto la testa dell omero anche se il paziente fosse stato sedato (ma avrebbe sofferto molto meno!). Le riduzioni delle grandi articolazioni di solito, richiedono sedazione e analgesia o, nel caso della riduzione della spalla, Lidocaina iniettata all interno dell articolazione. In alcuni pazienti, comunque, soprattutto in quelli con lussazioni ricorrenti, si può tentare di ridurre la dislocazione con un extrarotazione 15 Emergency Medicine Practice

16 Dopo la procedura Ironia della sorte, è spesso dopo la procedura che subentrano le complicanze della premedicazione cosciente. Quando lo stimolo doloroso è rimosso, l ascesso drenato, l articolazione ridotta, la respirazione del paziente può venir meno. Questo è anche il momento in cui il team si congratula a vicenda per il lavoro ben svolto e può essere meno attento al paziente. Il termine della procedura non segna l epilogo della sedazione cosciente. Il paziente dovrebbe essere monitorizzato dal personale infermieristico, fino a che: non risponda in modo appropriato agli stimoli verbali; la sua saturazione d ossigeno rimanga superiore al 95% senza la somministrazione d ossigeno (o almeno sia simile ai valori pre-procedura). Alcuni Autori hanno suggerito che dopo la procedura, i farmaci antagonisti siano somministrati routinariamente. Essi sostengono che questo anticipa la dimissione e, probabilmente, riduce i costi. Questo non è sostenuto dai fatti. Uno studio ha dimostrato che i pazienti, cui era stato somministrato Flumazenil, riacquistavano la vigilanza più precocemente rispetto a quelli cui era stato assegnato il placebo. In ogni caso, il Flumazenil non incideva in nessun modo sull intervallo tra il completamento della procedura e la dimissione dal Dipartimento d Emergenza (64). Il rischio di questo metodo è che il paziente, che è vigile dopo la somministrazione di Naloxone o di Flumazenil, possa diventare nuovamente sedato dopo un ora al domicilio, senza personale infermieristico, medico, o monitoraggio saturimetrico. Se al paziente viene dato un farmaco antagonista, si dovrebbe trattenere sotto osservazione per almeno 2-3 ore. Togliere il paziente dal monitoraggio è solo il primo passo verso la dimissione. Prima che siano dimessi, i pazienti non dovrebbero essere più soggetti agli effetti collaterali dei farmaci. Dovrebbero avere una coscienza normale per livello e contenuto, essere in grado di camminare normalmente (sempre che potessero farlo prima della procedura). I bambini possono essere dimessi sotto l egida dei loro genitori se sono vigili, anche se non sono stabili sulle loro gambe. Alcuni bambini possono essere atassici o barcollanti per diverse ore dopo aver preso la Ketamina. Teoricamente, tutti i pazienti dovrebbero essere dimessi accompagnati da un adulto responsabile, ma ciò non è sempre possibile. I pazienti dimessi da soli devono dare prova di: non soffrire più di amnesia (molto frequente dopo la somministrazione di benzodiazepine, anche dopo il risveglio), capacità di concentrarsi (come dimostrato ripetendo la tabellina del sette) e di coordinazione normale. I pazienti che sono da soli, non dovrebbero guidare; sono da preferire trasporti alternativi, come il taxi. Dieci scuse che non sono ammesse in tribunale. o una manipolazione della scapola con una blanda o senza premedicazione (72,73). 7. «Credevo fosse compito del personale infermieristico informarsi sulle allergie!». Buffo, loro testimoniano che era compito tuo. Sebbene le allergie agli oppiodi ed alle benzodiazepine siano rare, si verificano sicuramente. Chiedere sempre al paziente se ha avuto reazioni allergiche a farmaci in precedenza. La terapia in atto del paziente può controindicare l impiego di taluni farmaci per la sedazione. Per esempio, un ipertermia potenzialmente fatale può verificarsi se si somministra Meperidina (Demerol) ad un paziente in terapia con inibitori della monoaminoossidasi (IMAO) come il Nardil (Fenelzina solfato). 8. «Non credevo di dover aspettare due ore dall assunzione di cibo, visto che volevo sedare il paziente solo un pochino». Vero è che l assunzione recente di cibo è più una considerazione che una controindicazione assoluta alla premedicazione con sedativi. Comunque, questo signore etilista si era ferito il labbro quando era svenuto alla tavola calda del Beef and Brew ( Birra e Bue ) dove «mangerai fino a che non cadrai addormentato». Egli aveva fatto fruttare i suoi soldi in quel ristorante a cinque stelle, ma ha avuto un aspirazione AB ingestis nel Dipartimento d Emergenza durante la sedazione per le procedure. (Era stato molto combattivo durante la sutura e gli era stata somministrata Ketamina per tenerlo fermo ). I pazienti che necessitano di procedure d emergenza come la riduzione di un arto privo di polso o la cardioversione elettrica possono sopportare un analgesia ed una sedazione adeguata nonostante un pasto recente. Questo signore avrebbe potuto aspettare ore per una sutura di un labbro. 9. «Sì, il paziente soffriva di insufficienza cardiaca e di broncopneumopatia cronica ostruttiva, ma ero certo che potesse reggere i farmaci». Non poteva. I pazienti con gravi patologie associate sono ad alto rischio per la premedicazione con sedativi. Si devono considerare approcci alternativi come l anestesia locale o regionale o la consulenza con un anestesista. 10. «Pensavo fosse sufficiente risvegliarlo con il Flumazenil e poi lasciarlo andare a casa in auto». Di regola, non si guadagna nulla somministrando routinariamente il Flumazenil per antagonizzare una sedazione cosciente (a meno che il paziente non abbia una depressione respiratoria clinicamente rilevante). I pazienti, cui è stato somministrato un antagonista, devono essere trattenuti in osservazione per diverse ore per evitare un eventuale ri-sedazione. Inoltre, i pazienti che sono stati sedati, non dovrebbero guidare fino a casa. Per lo meno, questo signore è morto nel sonno, senza gridare e scalmanarsi come le persone nelle altre macchine. Emergency Medicine Practice 16

17 Documentazione Un modulo apposito (o una cartella di lavoro computerizzata) dovrebbe essere conservato come documentazione dei farmaci e dei liquidi e.v. somministrati, dei parametri vitali, e delle eventuali complicanze. Le linee guida per la premedicazione con sedativi sia dell ACEP sia della CAEP forniscono degli ottimi modelli per tali moduli. Il consenso informato per le procedure necessarie è implicito in quello più generale del Dipartimento d Emergenza, ma molti Autori caldeggiano un consenso specifico per qualsiasi procedura in cui il paziente abbia un cambiamento del suo livello di coscienza. Istruzioni alla dimissione Tali istruzioni dovrebbero essere spiegate nei minimi particolari al paziente ed alle persone che lo accompagnano al momento della dimissione. Comunque, si dovrebbero fornire istruzioni scritte se i pazienti sono ancora leggermente intorpiditi, o non sono in grado di ricordare i suggerimenti dati. Gli schemi 1 e 2 offrono un esempio di prescrizioni da dare alla dimissione. Se le prescrizioni alla dimissione sono registrate in un data-base interno al dipartimento, le disposizioni specifiche per i farmaci possono essere allegate a quelle scritte nel modulo. «Il dolore è vero come Dio. Invisibile, incommensurabile, potente». Mary Doria Russell, bambina di Dio Conclusioni Per effettuare una sedazione per le procedure, devono essere soddisfatte alcune condizioni: 1. Ogni Dipartimento d Emergenza deve avere o avrà sul luogo un iter procedurale scritto, basato sulle summenzionate linee guida nazionali. 2. I medici che impiegano la premedicazione con sedativi devono possedere (e dimostrare di possedere) le conoscenze farmacologiche dei farmaci che utilizzano. 3. Tutti i medici coinvolti devono essere capaci ad intubare ed a rianimare. La premedicazione con sedativi offre al medico d urgenza la possibilità di eseguire gli interventi necessari in modo pressoché indolore. I pazienti saranno veramente entusiasti per una tale attenzione, e voi sarete soddisfatti per un lavoro ben svolto. Si può offrire una procedura indolore, solo se non si creano altri rischi per il paziente. Medici, personale infermieristico, e l intero Dipartimento devono essere preventivamente preparati per minimizzare i rischi. Se le condizioni del paziente non richiedono una procedura d emergenza (come un ascesso non complicato in un paziente non settico), si deve avere più riguardo per le controindicazioni relative. Se il paziente richiede una procedura d emergenza (come una cardioversione elettrica per una fibrillazione atriale di recente insorgenza accompagnata da edema polmonare acuto o da dolore ischemico), la necessità d intervenire è preponderante sul fatto che l ultimo pasto è stato consumato solo tre ore prima. La lussazione di un articolazione senza polso non permette di attendere nemmeno qualche minuto per essere risolta Padroneggiate i vostri farmaci, sappiate che cosa fare e sarete soddisfatti come i vostri pazienti. Referenze La medicina evidence-based richiede un esame critico della Letteratura basata sulla metodologia e sul numero di soggetti. Non tutte le referenze sono ugualmente solide. I risultati di un ampio studio prospettico, randomizzato, in cieco, dovrebbero avere maggior peso rispetto ad un caso clinico. Per aiutare il lettore a valutare la forza di ciascuna referenza, informazioni pertinenti lo studio, come il tipo, il numero di pazienti coinvolti, dovrebbero essere incluse nei dati in grassetto che seguono le referenze, se disponibili. Inoltre, le referenze più accreditate citate nell articolo, come determinate dagli Autori, dovrebbero essere contrassegnate da un asterisco (*) vicino al numero della referenza. *1. Anonymous. 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Anesthetic methods for reduction of acute shoulder dislocations: a prospective randomized study comparing intraarticular lidocaine with intravenous analgesia and sedation. Am J Emerg Med 1999;17(6): (Studio prospettico, randomizzato, non in cieco; 49 pazienti) 72. Ceroni D, Sadri H, Leuenberger A. Anteroinferior shoulder dislocation: an auto-reduction method without analgesia. J Orthop Trauma 1997;11(6): McNamara RM. Reduction of anterior shoulder dislocations by scapular manipulation. Ann Emerg Med 1993;22: Alcune citazioni sono tratte dal Columbia Dictionary of Quotation. The Columbia Dictionary of Quotation è stampato dalla Columbia University Press. Copyright 1993, 1995 da Columbia University Press. Tutti i diritti riservati. Domande I vantaggi della premedicazione con sedativi compredono tutti i seguenti eccetto: a. una procedura più controllata b. maggior soddisfazione dei pazienti/genitori c. minor sofferenza per il paziente d. costi minori Per evitare le disposizioni del JCAHO che prevedono la standardizzazione delle procedure anestesiologiche, i medici: a. dovrebbero utilizzare solo gli oppiodi e le benzodiazepine b. dovrebbero utilizzare il distacco brutacaina come approccio di scelta c. dovrebbero assicurarsi che il Dipartimento d Emergenza dove lavorano abbia un iter dipartimentale standardizzato per la premedicazione con sedativi d. dovrebbero tentare una sedazione profonda, con l implicita perdita di riflessi protettivi La Ketamina offre tutti i seguenti vantaggi eccetto: a. salvaguardia dei riflessi protettivi b. broncodilatazione c. rapida insorgenza d azione d. mancanza di effetti collaterali al risveglio I potenziali vantaggi della sedazione controllata dal paziente includono: a. la sedazione non supera il livello desiderato b. maggiore coinvolgimento e soddisfazione del paziente c. possibilità di impiego di farmaci a durata d azione ultra-breve, che permettono una veloce ripresa di coscienza d. tutte le precedenti Quando si utilizzano oppioidi e benzodiazepine in associazione: a. i farmaci antagonisti devono essere immediatamente disponibili b. i farmaci devono essere somministrati ogni 30 secondi 19 Emergency Medicine Practice

20 c. la sedazione dovrebbe essere raggiunta prima dell analgesia d. il Fentanil non provoca arresto respiratorio in assenza di sedazione L utilità dell uso del Midazolam rispetto al Diazepam consiste: a. la sua durata d azione è più breve b. ha un assorbimento eccellente se somministrato per via i.m. rapida insorgenza d azione d. un azione amnestica più efficace La JCAHO ha delle linee guida obbligatorie per la premedicazione con sedativi, in quale dei seguenti contesti? a. per tutti i pazienti al di sotto della maggiore età b. per tutte le premedicazioni con sedativi c. per sedazioni in cui vi sia un rischio ragionevole di perdita dei riflessi protettivi d. per la premedicazione con sedativi eseguita da medici non anestesisti Le controindicazioni per la premedicazione con sedativi comprendono tutte le seguenti eccetto: a. scarsa abilità nell intubare da parte del medico b. livello ASA del paziente <2 c. impegno del Dipartimento d Emergenza tale da non permettere al personale infermieristico di messere disponibile per l intera procedura d. mancanza di un adeguata conoscenza farmacologica Il rischio d aspirazione è associato prevalentemente con: a. volume e ph del liquido gastrico b. stato di digiuno c. quantità di alcol consumata dal paziente d. tipo di farmaco utilizzato per la sedazione L equipaggiamento standard per la sedazione pre-procedura, comprende tutto ciò che segue eccetto: a. capnometro b. pulsossimetro c. monitoraggio pressorio ad intervalli regolari d. monitoraggio cardiaco Definizione di Classi di Evidenza Ogni azione dell iter clinico della sezione di Emergency Medicine Practice è codificata con codice alfa-numerico basato sulle seguenti definizioni. Classe I Sempre accettabile, sicuro. Assolutamente utile. Di comprovata efficacia ed efficienza. Deve essere usata secondo le indicazioni previste per le situazioni cliniche appropiate. Livello d evidenza Sono presenti uno o più ampi studi prospettici (con rare eccezioni). I risultati degli studi sono consistentemente positivi e convincenti. Classe IIa Sicuro, accettabile. Clinicamente utile. Considerarlo come trattamento di scelta. Livello d evidenza Generalmente livello d evidenza elevato. I risultati sono positivi in modo costante. Classe IIb Sicuro, accettabile. Clinicamente utile. Considerarlo come possibilità di trattamento. Livello d evidenza Generalmente livello d evidenza basso od intermedio. I risultati non sono costantemente positivi. Classe III Inaccettabile. Non clinicamente utile. Può essere dannoso. Livello d evidenza Nessun livello alto di positività. Alcuni studi ipotizzano o confermano la pericolosità. Indeterminata Area di continua ricerca. Nessuna raccomandazione fino a quando non siano disponibili ulteriori studi. Livello d evidenza Evidenza non disponibile. Studi più approfonditi in corso. Risultati non fondati, contradditori. Risultati non convincenti. Adattato da: The Emergency Cardiovascular Care Committees of the American Heart Association e dei rappresentanti dal associazione dell ILCOR: «Come sviluppare linee guida basate sull evidenza degli studi per la cura delle emergenze cardiologiche: qualità delle prove e classi di raccomandazioni»: inoltre Anonimo. «Linee guida per la rianimazione cardiopolmonare e per la terapia d urgenza». Emergency Care Committee and Subcommittees, American Heart Association: «Parte IX. Assicurare l efficacia della terapia cardiologica d urgenza per l intera popolazione». JAMA 1992; 268 (16): EDITORE: C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. Via Candido Viberti, Torino, Italia Tel. 011/ r.a. Fax 011/ Sito Web: DIRETTORE RESPONSABILE: Valerio Gai STAMPA: CAST Industrie Grafiche S.r.l., Moncalieri (To) CHIUSO IN TIPOGRAFIA IL 25/09/00 VENDITA ESCLUSIVA IN ABBONAMENTO ANNUO: Privati Lit ( 154,94) Enti Pubblici e librerie Lit ( 180,76) Copyright by C.G. Edizioni Medico Scientifiche s.r.l. Torino. Tutti i diritti di proprietà letteraria ed artistica sono riservati, compreso quello di traduzione. Nessuna parte della rivista può essere riprodotta, contenuta in un sistema di recupero o trasmessa in ogni forma e con ogni mezzo elettronico, meccanico, di fotocopia, incisione o altrimenti, senza permesso scritto dell Editore. Per ricevere senza alcun impegno maggiori chiarimenti, è a disposizione il servizio informazioni gratuito Emergency Medicine Practice 20

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