LA GESTIONE IN PS DELLA SCA ( NSTEMI ) Dott.sa S. Mariotti

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1 LA GESTIONE IN PS DELLA ( NSTEMI ) Asti, 18 Settembre 2008 Dott.sa S. Mariotti SOC PS ASL AT ASTI

2 ITER AGNOSTICO NSTEMI più frequente STEMI mortalità a 6 mesi sovrapponibile tra STEMI e NSTEMI tempi manifestazione latati da ore a giorni IL TEMPO MIOCARO

3 Pazienti con spnea e/o dolore toracico 2007: coce accesso triage Verde: 26.6% Giallo: 63.3% 3200 Rosso: 10%

4 PAZIENTI CON DOLORE TORACICO SOSPETTO PER ANORMALITA ANORMALITA TROPONINA TROPONINA POS/NEG POS/NEG ALTA ALTA PROB PROB ECG non significativo TROPONINA NEG PZ CON MEA BASSA PROB ECG MOFICATO e/o TROPONINA POS BASSA PROB OSSERVAZIONE DEA 6 12 ORE ECG seriati 6 e 12 ore,monitoraggio ECG dosaggio troponina 6 e 12 ore eventuale ecocaro e/o test da sforzo

5 AGNOSI E STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ANAMNESI SINTOMI ECG MARCATORI SCORE RISCHIO TERAPIA ANTISCHEMICA OSSIGENO NITRATI BETA BLOCCANTI CA ANTAGONISTI ANTITROMBOTICA eparina a basso peso molecolare eparina non frazionata e.v. ANTIAGGREGANTE PIASTRINICA ASA ANTAGONISTI DEI RECETTORI PIASTRINICI (clopidogrel) INIBITORI GP IIb/IIIa ( abciximab, tirofibran, eptifibatide)

6 PERCORSO DEL PZ CON DOLORE TORACICO SOSPETTO PER OSSERVAZIONE PS ECG ANORMALITà ANORMALITà ECG NS ECG NS RISCHIO ALTO/MEO ALTO/MEO BASSO BASSO BIOCHIMICA POSITIVA POSITIVA NEGATIVA NEGATIVA STEMI AGNOSI NSTEMI/AI ALTRO UTIC ESITO UTIC/ MECINA MECINA MISSIONE

7 PROBABILITA PROBABILITA IN IN RELAZIONE RELAZIONE A SEGNI SEGNI E E SINTOMI SINTOMI ACC/AHA ACC/AHA Guidelines Guidelines for for UA/NSTEMI, UA/NSTEMI, La La probabilità probabilità alta alta quando: quando: Il sturbo al torace o all arto superiore sinistro riproduce un angina Il sturbo al torace o all arto superiore sinistro riproduce un angina precedentemente precedentemente documentata; documentata; vi storia nota malattia coronarica, incluso l infarto. vi storia nota malattia coronarica, incluso l infarto. si si manifestano manifestano contemporaneamente: contemporaneamente: aforesi, aforesi, ipotensione, ipotensione, shock, shock, edema edema polmonare, polmonare, rantoli rantoli.. all ECG all ECG si si osservano osservano alterazioni alterazioni nuove nuove della della ripolarizzazione ripolarizzazione ( ( tratto tratto ST, ST, onda T) onda T) vi vi aumento aumento delle delle Troponine Troponine e e del del CKMB CKMB La La probabilità probabilità intermea intermea quando: quando: sono assenti gli inci alta probabilità sono assenti gli inci alta probabilità presente come sintomo principale sturbo o dolore al torace o all arto presente come sintomo principale sturbo o dolore al torace o all arto superiore superiore sinistro,l età sinistro,l età >70 >70 a, a, il il sesso sesso maschile, maschile, il il abete abete mellito mellito coesiste malattia vascolare extracaraca. coesiste malattia vascolare extracaraca. all ECG all ECG si si osservano osservano onde onde q q stabili; stabili; ST ST e e T T anormali anormali ma ma non non variate. variate. marcatori biochimici: normali marcatori biochimici: normali La La probabilità probabilità bassa bassa quando: quando: sono assenti gli inci probabilità alta e intermea sono assenti gli inci probabilità alta e intermea sono sono presente presente sintomi sintomi probabilmente probabilmente ischemici ischemici in in assenza assenza qualsiasi qualsiasi caratteristica caratteristica probabilità probabilità intermea; intermea; vi vi uso uso cocaina cocaina il sturbo toracico riproducibile con la palpazione. il sturbo toracico riproducibile con la palpazione. all ECG all ECG vi vi appiattimento appiattimento delle delle onde onde T T o o inversione inversione della della T T con con onde onde R R dominanti oppure l ECG normale. dominanti oppure l ECG normale. i marcatori biochimici sono normali i marcatori biochimici sono normali TIMI TIMI RISK RISK SCORE SCORE PER PER NSTEMI/AI NSTEMI/AI assegnare assegnare 1 1 punto punto per per ciascuna ciascuna caratteristica caratteristica e e fare fare la la somma somma Età Età >= >= anni anni Alterazioni Alterazioni del del segmento segmento ST ST Severa Severa sintomatologia sintomatologia anginosa anginosa (=> (=> 2 2 episo episo angor angor nelle nelle ultime ultime ore) ore) Elevati Elevati markers markers caraci caraci Utilizzo Utilizzo ASA ASA negli negli ultimi ultimi sette sette giorni giorni Significativa Significativa stenosi stenosi coronarica coronarica (primitiva (primitiva =>50%) =>50%) Almeno Almeno tre tre fattori fattori rischio rischio per per CAD CAD (abete (abete mellito, mellito, obesità, obesità, fumo, fumo, slipidemia, slipidemia, familiarità, familiarità, ipertensione, ipertensione, menopausa, menopausa, iperomocisteinemia) iperomocisteinemia) SCORE SCORE RISCHIO RISCHIO GRACE GRACE

8 PERCORSO DEL PZ CON DOLORE TORACICO SOSPETTO PER OSSERVAZIONE PS ECG ANORMALITà ANORMALITà ECG NS ECG NS RISCHIO ALTO/MEO ALTO/MEO BASSO BASSO BIOCHIMICA POSITIVA POSITIVA NEGATIVA NEGATIVA STEMI AGNOSI NSTEMI/AI ALTRO UTIC ESITO UTIC/ MECINA MECINA MISSIONE

9 CAUSE NON CORONARICHE AUMENTO DELLA TROPONINA scompenso caraco acuto e cronico ssecazione aortica, malattia valvolare o caromiopatia ipertrofica contusione caraca, mavovre invasive malattie infiammatorie del del cuore: endo, mio mio o pericarti crisi crisi ipertensive tachiacara tep, tep, ipertensione polmonare severa ira ira o irc irc patologie neurologiche (( stroke, emorragie) amiloidosi, emocromatosi, sarcoidosi, sclerodermia droghe, adriamicina, 5fu, veleno rettili ustioni, rabdomiliosi sepsi, insuff respiratoria acuta

10 PERCORSO DEL PZ CON DOLORE TORACICO SOSPETTO PER OSSERVAZIONE PS ECG ANORMALITà ANORMALITà ECG NS ECG NS RISCHIO ALTO/MEO ALTO/MEO BASSO BASSO BIOCHIMICA POSITIVA POSITIVA NEGATIVA NEGATIVA STEMI AGNOSI NSTEMI/AI ALTRO UTIC ESITO UTIC/ MECINA MECINA MISSIONE

11 CAUSE CARACHE E NON CHE POSSONO MIMARE UNA CARACHE Miocarte, pericarte CMP,Valvulopatie POLMONARI TEP, TEP, Infarto polmonare Polmonite, pleurite, PNX PNX VASCOLARI Aneurisma, ssecazione o coartazione aortica aortica aortica aortica Malattie cerebrovascolari EMATOLOGICHE Anemia a cellule cellule falciformi GASTROINTESTINALI Spasmo esofageo Esofagite Ulcera Ulcera peptica Pancreatite Colecistite ORTOPECHE Discopatia cervicale Frattura costale costale Contusioni muscolari Costocondrite

12 Pazienti con spnea e/o dolore toracico: agnosi Altro: 8% sindrome aortica: 3 TEP: 6 neurologica: 6 : 21% Angina stabile: 1% Altro dolore toracico: 39% EPA/SCC: 6% Aritmia: 5% Polmonare: 8% Addominale: 5% Epigastralgia: 5% Psichiatrica: 2%

13 PERCORSO DEL PZ CON DOLORE TORACICO SOSPETTO PER OSSERVAZIONE PS ECG ANORMALITà ANORMALITà ECG NS ECG NS RISCHIO ALTO/MEO ALTO/MEO BASSO BASSO BIOCHIMICA POSITIVA POSITIVA NEGATIVA NEGATIVA STEMI AGNOSI NSTEMI/AI ALTRO UTIC ESITO UTIC/ MECINA MECINA MISSIONE

14 343 PZ CON NSTEMI/UA: reparti ricovero MECINA 32 PZ 9% RIANIMAZIONE 5 PZ (1%) CAROLOGIA 306 PZ (90%) TEMPO MEO DEGENZA IN PS Carologia 5h 55 Mecina 16 h CAROLOGIA MECINA

15 CONCLUSIONI Il Il meco dell area UrgenzaEmergenza deve saper identificare una una per per i i rischi eventi minacciosi a breve termine e deve, pertanto, saperla fferenziare da da tutte quelle conzioni non non ascrivibili a pur pur presentando mofiche del del segmento ST ST e/o e/o critica sintomatologia dolorosa toracica e/o e/o aumento dei dei markers da da danno cellulare. Il Il PS/OBI pertanto il il luogo dove accogliere, valutare, trattare e osservare il il pz: pz: con con mea/alta probabilità in in attesa ricovero con con bassa probabilità ma ma con con dolore toracico suggestivo al al fine fine contenere ricoveri impropri ed ed evitare missioni precoci e inappropriate con con dolore toracico atipico, bassa probabilità ma ma alterazione ecg ecgo troponina (agnosi fferenziale)

16 GRAZIE