LINEE GUIDA PER LA PRATICA CLINICA

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Franca Sasso
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1 LINEE GUIDA PER LA PRATICA CLINICA Prof. Marco Cavallini UOC Chirurgia Generale Direttore Master Wound Care & Cure DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICO - CHIRURGICHE E MEDICINA TRASLAZIONALE

2 CRITICITA CLINICHE DEL PAZIENTE DIABETICO ETA ABITUDINI DI VITA, AUTOGESTIONE, EMPOWERMENT, ABUSI COESISTENZA NEUROPATIA DIABETICA (ca. 50%) COMORBIDITA CARDIOVASCOLARE (SILENTE) NEFROPATIA DIABETICA RETINOPATIA DIABETICA RISCHIO INFETTIVO, FLEMMONE, GANGRENA INFETTIVA ARTERIOPATIA PERIFERICA MULTIDISTRETTUALE E SIMMETRICA MAGGIORE INCIDENZA DI CALCIFICAZIONE PARETE ARTERIOSA COINVOLGIMENTO ARTERIE COLLATERALI DI COMPENSO ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA PIU DISTALE (INFRAPOPLITEA) PROGRESSIONE PIU RAPIDA CON IRC/DIALISI

3 PREVENZIONE E SENSIBILIZZAZIONE NEI CONFRONTI DI UNA PATOLOGIA AUTOGESTITA

4 Prevenzione: Linee guida di comportamento controllare tutti i giorni i piedi, incluse le aree interdigitali, in modo da evidenziare subito piccole ferite o arrossamenti sospetti che necessitano di ulteriori attenzioni. Se questo non è possibile da soli, aiutarsi con uno specchio oppure farsi aiutare da un altra persona lavare i piedi ogni giorno con acqua tiepida (inferiore ai 37 C) e un sapone delicato; asciugarli bene, soprattutto tra le dita evitare di tenere a mollo i piedi nell acqua o in altre soluzioni mantenere sempre la pelle morbida e liscia con l uso, se necessario, di creme o olii emollienti ma non negli spazi tra un dito e l altro evitare l uso di forbici per la cura del piede e preferire l uso di una limetta (anche quella elettrica) per le unghie che vanno, comunque, tagliate dritte, lasciando circa 2 mm oltre il bordo del dito, meglio dopo il bagno o la doccia evitare pediluvi disinfettanti perché disidratano la pelle non tagliare né bucare bolle o vescicole non utilizzare agenti chimici o callifughi per rimuovere duroni o calli ma farli rimuovere da personale sanitario non usare fonti di calore dirette sui piedi, tipo scaldini per il letto non camminare scalzo sia in ambienti chiusi sia all esterno ed evitare di calzare scarpe senza calze ispezionare sempre con la mano l interno delle scarpe prima di calzarle, per essere sicuri che non vi siano oggetti potenzialmente pericolosi scarpe nuove dovrebbero essere calzate per brevi periodi (circa 2 ore al giorno) fino al completo adattamento usare scarpe comode a pianta larga, chiuse, possibilmente in pelle (non usare zoccoli e sandali) cambiare quotidianamente le calze usare sempre calze di cotone o di lana (non sintetiche) con cuciture esterne (altrimenti indossarle al rovescio) o, meglio, prive del tutto di cuciture evitare l uso di medicazioni ingombranti o di cerotti irritanti per la pelle evitare di fumare praticare dello sport, programmato e regolare; l esercizio fa bene ai piedi e migliora la circolazione ed il controllo metabolico far ispezionare regolarmente i piedi da un operatore sanitario raccontare al medico se compare una sensazione di formicolio o dolore ai polpacci durante il movimento informare immediatamente un operatore sanitario qualora si sia formata una vescica o prodotto un taglio, un graffio o una ferita

5 Sommario delle raccomandazioni disponibili per la prevenzione primaria Organizzazione International Working Group on the Diabetic Foot Categoria di rischio Descrizione I nterventi raccomandati 0 no neuropatia sensitiva (NP) visita piede ogni anno 1 solo NP visita piede ogni 6 mesi 2 NP + vasculopatia e/o deformità piede visita piede ogni 3 mesi 3 pregresse ulcere visita piede ogni 1-3 mesi American Diabetes Association Collaborative Group from the United Kingdom Basso rischio nessun fattore di rischio Alto rischio neuropatia periferica, alterata biomeccanica, pressione aumentata, deformità ossee, vasculopatia, storia di ulcera o amputazione o severa pat. ungueale visita più frequente, educazione pz e familiari; se neuropatia: ispezione del piede a ogni visita Basso rischio sensibilità normale, polsi presenti educazione piede Medio rischio Alto rischio neuropatia, polsi assenti o altri fatt. di rischio fatt. di rischio + deformità piede, modificazioni cute, pregressa ulcera esame ogni 3-6 mesi e rinforzo educazionale esame ogni 1-3 mesi

6 DIAGNOSTICA STRUMENTALE E LINEE GUIDA DELL ARTERIOPATIA OSTRUTTICA CRONICA ARTI INFERIORI (AOCAI) AOCAI SOSPETTATA E VALUTATA NEI PORTATORI DI ULCERA DEL PIEDE ABI E TBI E MORFOLOGIA DELL ONDA DI VELOCITA DI FLUSSO SONO AFFIDABILI TEST DI SCREENING TcPO2 INDIVIDUA: I CASI CON ISCHEMIA CRITICA (<20 mmhg) E QUELLI IN GRADO DI RIPARARE UNA LESIONE CUTANEA (>25mmHg) ANGIO-RMN O ANGIO TC DA UTILIZZARE PER APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO ARTERIOGRAFIA SOLO CON FINALITA TERAPEUTICHE O DIAGNOSTICHE NELL AMBITO DI UNA PROCEDURA ENDOVASCOLARE

7 LINEE GUIDA AL TRATTAMENTO INVASIVO DI RIVASCOLARIZZAZIONE GRAVE CLAUDICATIO (<50 m), DOLORE A RIPOSO O GANGRENA, ABI< 0,4 E/O PRESSIONE ASSOLUTA TIBIALE <40mmHg, DIGITALE <30 mmhg, TcPO2 <25mmHg IN CASO DI AOCAI LA RIVASCOLARIZZAZIONE DEVE ESSERE SEMPRE CONSIDERATA IN RELAZIONE AL QUADRO CLINICO E ALLE COMORBIDITA L INDICAZIONE AL TRATTAMENTO DI STENOSI CAROTIDEE O CORONARICHE HA LA PRIORITA SULLA RIVASCOLARIZZAZIONE DELL ARTO INFERIORE PAZIENTI CON IRC TERMINALE POSSONO ESSERE CONSIDERATI PER UNA PROCEDURA DI RIVASCOLARIZZAZIONE CRITERI DI ESCLUSIONE O COINTROINDICAZIONE RELATIVA: ASPETTATIVA DI VITA <6 MESI PATOLOGIE PSICHIATRICHE/NEUROLOGICHE GRAVI ASSENZA ED IMPOSSIBILITA ALLA DEAMBULAZIONE ANCHILOSI NON TRATTABILE DELL ARTO INFERIORE

8 BYPASS VS ENDOVASCOLARE: TIMING SEBBENE LA SOPRAVVIVENZA FUNZIONALE ED IL SALVATAGGIO DI ARTO SIANO MIGLIORI DOPO LA RIVASCOLARIZZAZIONE CON BYPASS LA PROCEDURA DI ANGIOPLASTICA VIENE CORRETTAMENTE INDICATA E PROPOSTA SOPRATTUTTO IN PRESENZA DI : IMPORTANTI COMORBIDITA CARDIO-RESPIRATORIE RIDOTTA ASPETTATIVA DI VITA INFEZIONE E/O GANGRENA NEL SITO DELLA ANASTOMOSI DISTALE NON DISPONIBILITA DI UN ADEGUATO SEGMENTO VENOSO INDISPONIBILITA DI UN ADEGUATO SEGMENTO ARTERIOSO DISTALE PER L ANASTOMOSI PER CONSENTIRE L IMPIEGO DI UN BYPASS (PROCEDURE IBRIDE)

9 BYPASS versus PROCEDURA ENDOVASCOLARE, in sintesi VALUTAZIONE DEL PAZIENTE COME CANDIDATO ALLA CHIRURGIA: ETA, CONDIZIONE PSICO-SOCIALE, COMORBIDITA, ASPETTATIVA DI VITA, RISCHIO ANESTESIOLOGICO, TIPO BYPASS VALUTAZIONE DEL PIEDE E DELL ARTO SE ADEGUATI A RICEVERE UN BYPASS: ESTENSIONE LESIONE ULCERATIVA/INFEZIONE, CONDIZIONE SEDE DEL BYPASS, ANCHILOSI NON CORREGIBILI BYPASS: DISPONIBILITA DI SEGMENTI VENOSI ADEGUATI, POSSIBILITA DI MATERIALI PROTESICI, POSSIBILITA DI PROCEDURE IBRIDE ARTERIE DI ACCOGLIMENTO: PRESENZA DI SEGMENTI ARTERIOSI ADEGUATI A RICEVERE IL BYPASS

10 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLA NECROSI: IL TIMING

11 GANGRENA SECCA

12 GANGRENA UMIDA

13 FLEMMONE DEL PIEDE GANGRENA INFETTIVA

14 Pieter Brueghel il Giovane, Le sette opere di misericordia,1616. Particolare

15 PRINCIPALI SETTI INTERMUSCOLARI E COMPARTIMENTI FUNZIONALI DEL PIEDE AL LIVELLO TRANSMETATARSALE

16 IL T.I.M.E., IL FLEMMONE E LA GANGRENA INFETTIVA

17 CAVALLINI M., Wound Repair Regeneration, 15, 35, 2007

18 DRENAGGIO DEL FLEMMONE PLANTARE

20 DRENAGGIO PIERCING

21 FLEMMONE PLANTARE CAVALLINI M, J ENDOCRINOL & DIABETES, 2, 1, 2015

22 FLEMMONE DEL PIEDE Cavallini M, FIP World Congress, Montreal 2016

23 CONCLUSIONI LINEE GUIDA E CRITICITA PREVENZIONE DIAGNOSTICA CLINICA E STRUMENTALE dei tessuti e vascolare TIMING DELLE PROCEDURE INVASIVE diagnostiche dei tessuti e vascolare terapeutiche di drenaggio, rivascolarizzazione o demolitive GESTIONE DELL INFEZIONE PROFONDA un problema medico e chirurgico

24 GRAZIE PER L ATTENZIONE

25 ULCER PIERCING: RESULTS In all patients the UP ring has been definitely removed only when the pierced tract was homogeneously covered by granulation tissue and no more exposed bones were detected by probe tract exploration DEEP TOE ULCER HEALED: 21/21, MEAN 3,5 MONTHS (3-5 MONTHS) IN 3 INSTANCES AFTER TOE AMPUTATION. FOREFOOT INFECTION HEALED: 17/17, MEAN 5,5 MONTHS (4-7 MONTHS) IN 4 CASES AFTER A WIDER SURGICAL INCISION AND REMOVAL OF THE UP RING CHARCOT FOOT HEALED: 5/7, MEAN 7 MONTHS (4-10 MONTHS) 2 PATIENTS UNDERWENT BKA WITH BETTER CONTROL OF FOOT INFECTION Cavallini M, FIP World Congress, Montreal 2016

26 PROCEDURA PIERCING

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