IL RUOLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DEL CHIRURGO NEL PIEDE DIABETICO

Transcript

1 PRESIDIO OSPEDALIERO DI LEGNAGO DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E TORACOVASCOLARE DIRETTORE DR. F. LANZA DR. P. VENTO U.O.S. di CHIRURGIA VASCOLARE IL RUOLO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DEL CHIRURGO NEL PIEDE DIABETICO

2 EPIDEMIOLOGIA LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA E DIABETICO PIU DEL 5% DEGLI ITALIANI, CIRCA IL 4.2% DELLE DONNE E IL 4% DEGLI UOMINI. IN TOTALE CIRCA DI PERSONE; PROBABILMENTE UN MILIONE DI PERSONE LO E E NON SA ANCORA DI ESSERLO. LA PREVALENZA CRESCE CON L ETA (NELLA FASCIA DA ANNI, CIRCA 1 PERSONA SU 10 HA DICHIARATO DI AVERE UNA DIAGNOSI DI DIABETE, PER ARRIVARE FINO AL 18,9% NELLE PERSONE CON ETA UGUALE O SUPERIORE A 75 ANNI). LA DISTRIBUZIONE PER MACROAREE GEOGRAFICHE VEDE UN GRADIENTE SIGNIFICATIVO FRA NORD (5%), CENTRO (6%) E SUD/ISOLE (8%). dati ISTAT 2009

3 I DATI RELATIVI ALLA POPOLAZIONE DIABETICA DELLA NOSTRA AULSS (Dr.ssa S. Brasola Servizio Farmaceutico ) POPOLAZIONE DIABETICA TOTALE (conosciuti in trattamento): MASCHI: (53,1% ). FEMMINE (46,9% ) CON FASCIA D ETA < DI 60 ANNI: di cui M e F 664 ; > DI 60 ANNI: di cui M e F DI QUESTI SONO IN TERAPIA CON INSULINA: 1.411; di cui F 667 e M 718 TUTT ALTRO CHE TRASCURABILE, ANCHE NELLA NOSTRA AULSS, LA % DI DIABETICI CHE, PER VARIE MOTIVAZIONI, NON DESIDERANO FARSI CONOSCERE COME TALI E QUINDI NON APPAIONO NEI DATA BASE DEL SISTEMA SANITARIO LOCALE.

4 Alcuni dati (Bloomgarden ZT Am Diabetics Association) PER LA LUNGA ASPETTATIVA DI VITA, DATO IL MIGLIORAMENTO DELLE TERAPIE DIETETICO FARMACOLOGICHE E FISICHE, SI ARRIVA SEMPRE DI PIU ALLE MANIFESTAZIONI DELLE COMPLICANZE TESSUTALI DEI VARI DISTRETTI (RETINOPATIA, NEFROPATIA, CARDIOPATIA MACRO E MICROANGIOPATIA) E NATURALMENTE DEL PIEDE. PIU DEL 20% DEI DIABETICI MANIFESTERA, NEL CORSO DELLA STORIA NATURALE DELLA SUA MALATTIA, UNA LESIONE AL PIEDE. IL DIABETE COMPORTA COSTI SOCIALI E PERSONALI MOLTO ELEVATI, CON UN ASSORBIMENTO DEL 7-9 % DELLA SPESA SANITARIA PUBBLICA E PRIVATA. PIU DELL 80% DELLE AMPUTAZIONI CHE SI ESEGUONO NEL MONDO OCCIDENTALE, VENGONO PRATICATE SU POPOLAZIONE DIABETICA E LA LESIONE ULCERATIVA NE E IL FATTORE DI RISCHIO PIU IMPORTANTE. LA DURATA DELLA MALATTIA DIABETICA ED IL SESSO NON SI CORRELANO AGLI ESITI DELL ULCERA.

5 Alcuni dati (Bloomgarden ZT Am Diabetics Association) LA PROBABILITA DI AMPUTAZIONE E CORRELATA ALL ETA DEL PAZIENTE. OGGI VENGONO RIVASCOLARIZZATI PIU DELL 80% DEGLI ARTI CHE IN PASSATO ERANO DEFINITI NON RIVASCOLARIZZABILI Si stima che le amputazioni (minori e maggiori) potrebbero essere ridotte fino al 50%, se si mettessero in atto le misure di prevenzione, che consistono nell educazione del diabetico alla semplice cura dei suoi piedi e nello screening dei fattori di rischio, ossia con la diagnosi tempestiva con la prevenzione primaria dei soggetti a rischio di lesioni.

6 LA PERCEZIONE DEL PROBLEMA 1PIEDE ARROSSATO E I COSTI UMANI PERSONALI, DELLA FAMIGLIA, SOCIALI E DELLA COMUNITA 2. ULCERA PIEDE 3 GANGRENA 4 SEDIA

7 BREVEMENTE COSA SI INTENDE PER L ENTITA PIEDE DIABETICO E UNA DELLE COMPLICANZE CRONICHE DELLA MALATTIA DIABETICA LA NEUROPATIA DIABETICA E L ARTERIOPATIA DIABETICA COMPROMETTONO LA STRUTTURA E LA FUNZIONE DEL PIEDE

8 LA NEUROPATIA (SENSITIVA, MOTORIA ED AUTONOMICA ), RIGUARDA FRA IL 13 ed il 54% DELLA POPOLAZIONE DIABETICA (Curr Opin Neurol 2003) E COINVOLGE: I NERVI SENSITIVI COMPROMETTENDO LA SENSIBILITA, IL TROFISMO E LA PERCEZIONE DEL DOLORE; ESPONE AL RISCHIO DI LESIONI CUTANEE CHE NELL EVOLUZIONE POSSONO PORTARE FINO ALLE AMPUTAZIONI. I NERVI MOTORI CAUSANDO IPOTROFIA DEI MUSCOLI DEL PIEDE CHE FINISCE CON IL CEDERE SOTTO IL CARICO, CON CONSEGUENTE DEFORMAZIONE OSSEA, ARTICOLARE, RETRAZIONI TENDINEE E SCONVOLGIMENTO DELLA SUA ARCHITETTURA; SI GENERANO COSì ALTERAZIONI DELLA DINAMICA POSTURALE CHE DANNO ORIGINE A FENOMENI DI IPERPRESSIONE FOCALE CON VIZIO DI CARICO ED IPERCHERATOSI REATTIVA - CALLOSITA E PREDISPONGONO A LESIONI DA DECUBITO.

9 PUNTI DI IPERPRESSIONE FOCALE ANOMALA SQUILIBRIO DEI GRUPPI MUSCOLARI FLESSORI ED ESTENSORI CON ESITO IN DEFORMAZIONI E GRIFFE

10 LA NEUROPATIA I NERVI VEGETATIVI ED E RESPONSABILE DEI PROBLEMI TROFICI DELLA CUTE E DEGLI ANNESSI CON SECCHEZZA, ANIDROSI, DISTURBI DEL MICROCIRCOLO E MICROLESIONI ULCERATIVE, FONTI DI POSSIBILI INFEZIONI. IN SINTESI IL PIEDE NEUROPATICO PERDE LE SUE FUNZIONI, SI MODIFICANO L EQUILIBRIO MUSCOLARE, LA PERCEZIONE DEGLI STIMOLI E L AUTOREGOLAZIONE VEGETATIVA, CON GRAVE DEGENERAZIONE DEI TESSUTI E CEDIMENTO DELL ARCHITETTURA COMPLESSIVA DEL PIEDE MEDESIMO IL PIEDE NEUROPATICO APPARE CALDO, CON POLSI PALPABILI, SECCO E LA CUTE E SPESSO SCREPOLATA.

11 L ARTERIOPATIA OSTRUTTIVA PERIFERICA (macro e microangiopatia AOCP), NEI DIABETICI NON DIFFERISCE SOSTANZIALMENTE, DAL PUNTO DI VISTA ISTOLOGICO, DA QUELLA DELLA POPOLAZIONE NON DIABETICA, SE NON PER UN MAGGIOR COINVOLGIMENTO DEI VASI PERIFERICI E MAGGIOR DEPOSIZIONE NELLA PARETE DELLE ARTERIE DI CALCIO; INTERESSA: - I VASI DI ENTRAMBE LE GAMBE - PRODUCE STENO-OCCLUSIONI MULTIPLE - L INDICE DI WINDSOR E < DI mmhg ALLA CAVIGLIA E mmhg ALL ALLUCE ( criteri TASC). LA SOFFERENZA ISCHEMICA DEI TESSUTI AMPLIFICA IL DANNO E PREDISPONE A: LESIONI INFEZIONI CUTANEE E DEGLI ANNESSI.

12 SE I DUE MOMENTI EZIOPATOGENETICI COESISTONO, E CIO SPESSO ACCADE, AVREMO QUELLO CHE VIENE DEFINITO PIEDE NEUROISCHEMICO AI QUALI SPESSO SI AGGIUNGONO FATTORI AGGRAVANTI COME L OBESITA CHE SI RISCONTRA NEI 2/3 DEI DIABETICI DI TIPO 2 IL FUMO DI TABACCO NEL 29% DEI DIABETICI DI TIPO 1 E NEL 17 % NEI DIABETICI DI TIPO 2

13 GENESI DELL ULCERA

14 GRADO DI LESIONE DEL PIEDE ( Sec. Wagner ) grado descrizione 0 LESIONI PRE-ULCEROSE, ULCERE CICATRIZZATE DEFORMAZIONI OSSEE 1 ULCERE SUPERFICIALI SENZA COINVOLGIMENTO DEI TESSUTI SOTTOCUTANEI 2 ASCESSI PROFONDI ALL OSSO 3 ULCERE PROFONDE (GRASSO,TENDINI,CAPSULE) 4 GANGRENA ALLE DITA, AVAMPIEDE O CALCAGNO 5 GANGRENA DELL INTERO PIEDE

15 IL RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE LA PREVENZIONE PRIMARIA SCREENING DEI FATTORI DI RISCHIO Ricordando che l assenza di sintomi non equivale ad assenza di rischio VALUTAZIONE DELL ASPETTO DEL PIEDE NEL SUO INSIEME: colorito della cute e della volta plantare piede piatto/cavo alluce valgo dita a martello e/o griffe segni di appoggi anomali ipercheratosi osservare gli annessi e loro eventuali alterazioni edemi localizzati vescicole esiti cicatriziali segni di infezione anche focali

16 LA PREVENZIONE PRIMARIA VALUTAZIONE DEI POLSI PERIFERICI L indice di Windsor (ABI ankle-brachialindex), misurato con apparecchio Doppler ad onda continua: se > 1 -?? - dubbio sull attendibilità per le calcificazioni vascolari PALPAZIONE DEI POLSI: SENSIBILITA : 71% SPECIFICITA : 91 % per un ABI< 0,9 POLSI DA RIABITAZIONE

17 LA PREVENZIONE PRIMARIA VALUTAZIONE DEI RIFLESSI PATELLARI ED ACHILLEI (eventualmente con manovra di rinforzo)

18 LA PREVENZIONE PRIMARIA VALUTAZIONE DELLA SENSIBILITA VIBRATORIA E TATTILE (rivelano precocemente una neuropatia sensitiva) è consigliato eseguirla: - nei diabetici di tipo II alla diagnosi - nei diabetici di tipo I dopo 5 anni

19 LA PREVENZIONE PRIMARIA COME FARE? SERVONO UN DIAPASON ED UN FILO DI SEMMES WEINSTEIN LA SENSIBILITA VIBRATORIA SI MISURA APPOGGIANDO IL DIAPASON AL PIEDE (malleolo e spazio interfalangeo dell alluce): SE LA PERSONA AVVERTE LA VIBRAZIONE SOLO AD UNA SOGLIA ELEVATA (SUPERIORE A 25 V) O NON LA AVVERTE, SIGNIFICA CHE HA UN DEFICIT DELLA SENSIBILITA.

20 LA PREVENZIONE PRIMARIA COME FARE? SERVONO UN DIAPASON ED UN FILO DI SEMMES WEINSTEIN LA SENSIBILITA TATTILE SI MISURA APPOGGIANDO IL FILO DI SEMMES- WEINSTEIN SUL PIEDE (sull alluce e sulle teste metatarsali vedi foto/ disegno) e CHIEDENDO AL PAZIENTE SE AVVERTE L APPOGGIO: SE NON LO AVVERTE VI E UN DEFICIT DI SENSIBILITA TATTILE. IL TEST E ALTAMENTE PREDITTIVO DI COMPARSA DI ULCERAZIONE SE IL MONOFILAMENTO NON E AVVERTITO IN 5 PUNTI SU 9 O IN 3 PUNTI SU 6 ESAMINATI, METTENDO IN EVIDENZA UN DEFICIT DI SENSIBILITA TATTILE.

21 LA PREVENZIONE PRIMARIA SE MANCANO LA SENSIBILITA TATTILE E VIBRATORIA, POSSIAMO ESSERE SICURI CHE ANCHE LA SENSIBILITA DOLORIFICA SARA ALTERATA O ASSENTE E QUESTO IDENTIFICA UN SOGGETTO COME AD ALTO RISCHIO DI ULCERAZIONE DEL PIEDE. Con che frequenza fare un esame clinico del piede in un paziente diabetico? In un paziente a basso rischio ulcerativo riteniamo che l esame vada effettuato almeno una volta l anno. In presenza di uno o più fattori di rischio accertati, le rivalutazioni andrebbero almeno ogni 6 mesi.

22 Per una quantificazione del rischio più oggettiva possibile, si possono utilizzare delle tabelle come le seguenti: VALUTAZIONE DEL RISCHIO ( DIC diabetic neuropaty index) ISPEZIONE DEL PIEDE: DEFORMATO CUTE SECCA INFEZIONI ULCERE TROFICHE RIFLESSO DI ACHILLE SE PRESENTI IL PUNTEGGIO E 1, SE ASSENTI 0 SE ASSENTE 1 SE CON RINFORZO (vedi foto) 0,51 SENSIBILITA VIBRATORIA PRESENTE 0 ASSENTE 1 RIDOTTA 0,5 SE IL PUNTEGIO TOTALE E > 2 ALLORA IL TEST E ANORMALE

23 CATEGORIA O VALUTAZIONE DEL RISCHIO SENSIBILITA PROTETTIVA PRESENTE ANAMNESI NEGATIVA PER ULCERE POSSIBILE PRESENZA DI DEFORMITA PRESENZA DI MALATTIE CHE ALTERANO LA SENSIBILITA CATEGORIA 1 ASSENZA DI SENSIBILITA PROTETTIVA ANAMNESI NEGATIVA PER ULCERE ASSENZA DI DEFORMITA CATEGORIA 2 ASSENZA DI SENSIBILITA PROTETTIVA ANAMNESI NEGATIVA PER ULCERE PLANTARI PRESENZA DI DEFORMITA CATEGORIA 3 ASSENZA DI SENSIBILITA PROTETTIVA ANAMNESI POSITIVA PER ULCERA E VASCULOPATIA

24 IN SINTESI L ORGANIZZAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE, PER UN PAZIENTE CON UNA LESIONE AL PIEDE, DOVREBBE ESSERE ARTICOLATO SU 3 LIVELLI: 1 LIVELLO ( SCREENING E DIAGNOSI ) 2 LIVELLO ( MEDICAZIONI PICCOLA CHIRURGIA E SCARICO DELLE LESIONI ) 3 LIVELLO ( RIVASCOLARIZZAZIONI ADDOMINALI O PERIFERICHE INTERVENTI ORTOPEDICI )

25 Il paziente che presenta uno o più fattori di rischio, valutati clinicamente, va inviato al CAD di riferimento per gli approfondimenti plurispecialistici in quanto l entità piede diabetico va affrontata da un pool multidisciplinare di collaboratori che lavorino in sintonia. Nell ambito di questo pool, noi come TEAM di chirurgia vascolare, in stretta collaborazione con i Colleghi Radiologi, offriamo la nostra esperienza e collaborazione con la tempistica che il caso richiede (urgenza - urgenza differita ecc. ).

26 In particolare alla presa in carico del paziente con piede diabetico complicato da ulcera, infezione e/o ischemia critica il nostro percorso assistenziale, diagnostico e terapeutico prevede: 1. L esecuzione di un ecocolordoppler uni-multidistrettuale per una valutazione vascolare completa 2. una valutazione dell indice di Windsor/ TcPO 2 3. presa in carico urgente dei pazienti per le medicazioni di base ed avanzate per le quali è previsto, dopo una diagnostica vascolare con ecodoppler: l esecuzione di tamponi colturali se si sospetta una infezione un debridment dell ulcera l eliminazione dell ipercheratosi una consulenza fisiatrico-podologica per l abolizione dell iperpressione e la messa in scarico della lesione, con una adeguata ortesi - presupposto fondamentale per la guarigione e la prevenzione delle recidive )

27

28 (continua percorso assistenziale, diagnostico e terapeutico ). : 4. uno studio angio-tc generale e selettivo ed eventuale angio-rm 5. trattamento endovasale PTA e/o Stenting in unico tempo di lesioni critiche (di prima scelta ) 6. rivascolarizzazioni femoro-distali di salvataggio d arto 7. innesti autologhi di colture cellulari ( chirurgo plastico ) 8. cicli OTI 9. terapia con prostanoidi

29 ALCUNI CONCETTI SULLE MEDICAZIONI SE LA VASCOLARIZZAZIONE E NORMALE, LA MEDICAZIONE IDEALE PREVEDE: - DETERSIONE CON SOLUZIONE FISIOLOGICA - DEBRIDMENT ED EVENTUALE TAMPONE COLTURALE - CURETTAGE DEI MARGINI E DEL FONDO VOLTO A STIMOLARE LA GRANULAZIONE MEDICAZIONE AVANZATA DEFINIZIONE: - MEDICAZIONE FATTA CON MATERIALE BIOCOMPATIBILE - CHE INTERAGISCE CON UN TESSUTO, FAVORENDO UNA REAZIONE DESIDERATA - CHE FAVORISCE IL MANTENIMENTO DELL AMBIENTE DESIDERATO E STIMOLA LA RIPARAZIONE TESSUTALE - CHE CONSENTE UNA GESTIONE MIGLIORE FAVORENDO IL BENESSERE DEL PAZIENTE

30 ALCUNI CONCETTI SULLE MEDICAZIONI CONCETTI DI BASE DEI MATERIALI: - PASSIVI SERVONO PER ASSORBIRE GLI ESSUDATI - INTERATTIVI REGOLANO IL MICROAMBIENTE DELLA LESIONE PER FAVORIRE IL PROCESSO RIPARATIVO - ATTIVI SVOLGONO UN RUOLO ATTIVO PERCHE AGISCONO TALVOLTA MODIFICANDO LA MATRICE CELLULARE

31 ALCUNI CONCETTI SULLE MEDICAZIONI CARATTERISTICHE DELLE MEDICAZIONI AVANZATE: - MANTENERE L AMBIENTE UMIDO E COSTANTE - CONSENTIRE GLI SCAMBI GASSOSI (O 2 CO 2 E VAPORE ACQUEO) - NON CONTENERE ELEMENTI ALLERGIZZANTI E/O TOSSICI - AVERE ELEVATA CAPACITA ASSORBENTE (ESSUDATI MICRORGANISMI DETRITI BIOLOGICI ecc) - NON ADERIRE - GARANTIRE UNA CERTA PROTEZIONE MECCANICA - ESSERE COMODA NEL SENSO DI ADATTARSI ALLE SUPERFICI E CONFORMABILE, NON DOLOROSA E POSSIBILMENTE CONFORTEVOLE - SEMPLICE NELL UTILIZZO - RICHIEDERE INTERVALLI DI CAMBIO SODDISFACENTI - PERMETTERE IL MONITORAGGIO DEL PROCESSO RIPARATIVO SENZA DOVERLA PER FORZA RIMUOVERE (TRASPARENTE O A MATRICE LEGGIBILE)

32 L Ospedalizzazione del paziente è indicata: in caso di ischemia critica infezione grave in concomitanza o meno con un grave squilibrio glico-metabolico

33 PRESUPPOSTI PER LA GUARIGIONE DELL ULCERA RIPRISTINO DELL EQUILIBRIO GLICO METABOLICO AUMENTO DELL INFLOW VASCOLARE (PTA/STENTING/BY-PASS) ACCURATO CONTROLLO DELLE INFEZIONI ACCURATO ED AMPIO DEBRIDMENT CON SBRIGLIAMENTO DEI FOCOLAI FLOGISTICO-INFETTIVI RIMOZIONE DELL IPERCHERATOSI ABOLIZIONE IPERPRESSIONI MESSA IN SCARICO DEI PUNTI FOCALI

34 B. R. n diabetico Occlusione arteria femorale superficiale al canale di Hunter Dopo PTA

35 C.L. n DIABETICA Steno occlusione del tronco popliteo comune e dell arteria tibiale posteriore Dopo PTA

36 B.B diabetica Steno-occlusioni multiple delle arterie periferiche Dopo PTA

37 CONSIGLI EDUCAZIONALI BREVI (CEB) DI TIPO OSSERVAZIONALE VALUTATIVO COMPORTAMENTALE PER IL PAZIENTE DIABETICO A COSA FARE ATTENZIONE: PELLE SECCA E SQUAMOSA ZONE CON SCREPOLATURE E LESIONI ANCHE NEGLI SPAZI INTERDIGITALI COMPARSA DI VESCICOLE O CALLOSITA SUL TALLONE, PIANTA DEL PIEDE, LUNGO IL BORDO DEL PIEDE O SULLE DITA ARROSSAMENTO O PERDITA DI COLORAZIONE DELLA PELLE GONFIORI SPECIE SOTTO AI PIEDI ZONE ULCERATIVE COMPARSA DI PIAGHE CON SECREZIONE COSA VALUTARE: SENSAZIONE DI INTORPIDIMENTO E FREDDO FORMICOLIO DEI PIEDI DOLORE NOTTURNO ANCHE A RIPOSO INSENSIBILITA A DOLORE, CALORE OD AL FREDDO DOLORE O CRAMPI AI POLPACCI MENTRE SI CAMMINA

38 COMPORTAMENTO : ISPEZIONARE E LAVARE OGNI GIORNO I PIEDI CONTROLLARE LA TEMPERATURA DELL ACQUA CON IL GOMITO O UN TERMOMETRO DA BAGNO ASCIUGARSI MOLTO BENE NON USARE FONTI DI CALORE DIRETTE ( BORSE D ACQUA CALDA, CALORIFERO, CAMINO ECC) NON CAMMINARE APIEDI SCALZI TAGLIARE LE UNGHIE CON FORBICI A PUNTA SMUSSA ED ARROTONDARLE CON UNA LIMETTA DI CARTONE ATTENZIONE ALLE CALLOSITA IDRATARE IL PIEDE CON CREME USARE CALZINI DI COTONE POSSIBILMENTE SENZA CUCITURE E BIELASTICI COMPERARE LE CALZATURE NUOVE PROVANDOLE DI POMERIGGIO O SERA PERCHE IL PIEDE E UN PO PIU VOLUMINOSO NON USARE CALLIFUGHI O TAGLIENTI PER LE CALLOSITA QUANDO SI INDOSSANO CALZATURE NUOVE CONTROLLARE IL PIEDE DOPO POCHI MINUTI DI CAMMINO USARE CALZATURE A PUNTA ARROTONDATA E TACCO NON SUPERIORE A 4 CM

39 PER CONCLUDERE: - L ENTITA PIEDE DIABETICO E UNA COMPLICANZA SEMPRE PIU FREQUENTE DELLA MALATTIA E LA GUARIGIONE DELLE ULCERE E LIMITATA DA NUMEROSI FATTORI. - L APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO, PER LA COMPLESSITA DELLA STRUTTURA ANATOMICA E PER IL COINVOLGIMENTO DI DIVERSI ORGANI ED APPARATI, NON PU0 CHE ESSERE MULTIDISCIPLINARE. - COMPITI DEL MMG SONO LA PREVENZIONE PRIMARIA CON LA DIAGNOSI TEMPESTIVA E L EDUCAZIONE DEL PAZIENTE. - GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI TEMPESTIVA VALIDATI SONO L ANAMNESI E L ESAME OBIETTIVO MIRATI AI SEGNI ED AI SINTOMI. - E FONDAMENTALE CHE SI STABILISCA UN CANALE OPERATIVO RAPIDO ED INTEGRATO FRA TUTTI I PROFESSIONISTI COINVOLTI, AL FINE DI RIDURRE I TEMPI ED OTTIMIZZARE GLI INTERVENTI; VA SOTTOLINEATO IL RUOLO ESSENZIALE DELLA CURA PREVENTIVA, SPECIALMENTE NEI PAZIENTI CON PREGRESSE ULCERE O AMPUTAZIONI.

40 PRESIDIO OSPEDALIERO DI LEGNAGO DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E TORACOVASCOLARE DIRETTORE DR. F. LANZA DR. P. VENTO U.O.S. di CHIRURGIA VASCOLARE Si ringraziano per la gentile collaborazione: Dr.ssa Luisa Andreetta Dr.ssa Silvia Brasola GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE Dr. Paolo Vento