STUDIO ECO-DOPPLER MALATTIA VENOSA CRONICA E REFERTO

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1 STUDIO ECO-DOPPLER MALATTIA VENOSA CRONICA E REFERTO LA METODICA AD ULTRA UONI E DIVENTATA IL GOLD TANDARD IN FLEBOLOGIA, IA NELL AMBITO DELLE FLEBOPATIE SUPERFICIALI CHE NELLE PATOLOGIE TROMBOTICHE E/O DA REFLUSSO DEL CIRCOLO VENOSO PROFONDO. L E AME ULTRA ONORO PERMETTE DI DIMO TRARE LA PRE ENZA DI UN REFLU O, IDENTIFICARE LA SUA ORIGINE E EGUIRE L A E DEL REFLUSSO IN SENSO CRANIO-CAUDALE. L ECD HA FORNITO CONOSCENZE DI DATI ANATOMICI ED EMODINAMICI ALLA FLEBOLOGIA CHE ERANO COMPLETAMENTE CONO CIUTI. INFATTI L ECD HA CONTRIBUITO NEL MIGLIORARE LE CONO CENZE DELL ANATOMIA VENO A DELLE VARIANTI ANATOMICHE E DELLE FUNZIONI DEL SISTEMA. PER UN ADEGUATO TRATTAMENTO DELLA MALATTIA VENOSA CRONICA SONO NECESSARI UNA ATTENTA STORIA CLINICA, UN ESAME CLINICO ADEGUATO E LO STUDIO ECOCOLORDOPPLER DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE E PROFONDO. LA DIAGNO I DI MVC E CLINICA, MA LA GRANDE VARIABILITA ANATOMICA, LA COMPLE ITA FISIOPATOLOGICA DEL SISTEMA VENOSO E DEI MODELLI EMODINAMICI DI BASE, RENDONO INCOMPLETO E POCO ATTENDIBILE L APPROCCIO E CLU IVAMENTE CLINICO. NEL 1988 CON CLAUDE FRANCESCHI NASCE LA FLEBOLOGIA MODERNA,GLI US SEGNANO UN VIRAGGIO INDELEBILE NELLA STORIA DELLA FLEBOLOGIA, MARCANDO UN SOLCO NETTO TRA QUELLA ARTIGIANALE DEL PASSATO E QUELLA DEL FUTURO. LE NUOVE CONOSCENZE FISIOPATOLOGICHE, LA PO IBILITA DI EFFETTUARE INDAGINI PREOPERATORIE ECD PIU PRECI E, IL CONFRONTO TRA SPECIALISTI E LO STUDIO DEI RISULTATI OTTENUTI ATTRAVERSO CASISTICHE AMPIE, IMPONGONO OGGI AL FLEBOLOGO, UN ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO DIVERSO, NON PIU GENERALIZZATO, MA MODULATO ULLO TUDIO ECD DELLA PATOLOGIA VENO A CHE OGNI PAZIENTE PRESENTA. QUANTO MAGGIORE ARA LA COMPREN IONE DEL MODELLO EMODINAMICO DI BASE, TANTO MAGGIORE ARA L ATTENDIBILITA DELLA TRATEGIA CHE ANDREMO A PIANIFICARE. 1

2 STANDARD US PROTOCOL: 2D GRAY SCALE EXAMINATION COLORDOPPLER POWER DOPPLER SPECTRUM DOPPLER EXAMINATION STEERING,FOCUS, ANGLE CORRECTION < 60 GRADI GAIN,LOW PRF,LOW WALL FILTER LA CAPACITA E LA CONO CENZA DELL OPERATORE CON I TE NELL INTEGRARE TUTTE LE VARIE INFORMAZIONI PROVENIENTI DA QUESTE FUNZIONI. L E AME VIENE E EGUITO CON ONDA LINEARE MULTIFREQUENZA 7,5 MHz, RISERVANDO LA SONDA CONVEX 3,5 MHz PER VASI ADDOMINALI. L E AME ECOCOLORDOPPLER DEL CIRCOLO VENO O DEGLI ARTI INFERIORI DEVE ESSERE SEMPRE ESEGUITO IN MANIERA COMPARATIVA, BILATERALMENTE, IN CLINO ED ORTOSTATISMO, IN CONDIZIONI STATICHE E DINAMICHE, CON UNO STUDIO DEL CIRCOLO VENOSO PROFONDO E SUPERFICIALE CON SCANSIONI TRASVERSALI E LONGITUDINALI. POSIZIONE DEL PAZIENTE PER LO STUDIO DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE: - IN ORTOSTATISMO - DAVANTI ALL E AMINATORE - SU UN PIANO RIALZATO CON APPOGGI LATERALI - GAMBA DA STUDIARE RUOTATA ALL E TERNO DI 9 GRADI - GINOCCHIO FLESSO A 30 GRADI - TALLONE BEN APPOGGIATO SUL PIANO - PE O PO TATO ULL ARTO CONTROLATERALE - LA PO IZIONE UPINA E INAPPROPIATA PER LA DETECTION DEI REFLU I E PER LA MI URAZIONE DEL DIAMETRO DEI VASI. 2

3 MANOVRE PER EVOCARE IL REFLUSSO: TEST IPERPRESSIVI: VALSALVA: ESPIRAZIONE FORZATA ARRESTATA D IMPROVVISO SUBITO DOPO UNA INSPIRAZIONE PROFONDA TEST ASPIRATIVI GRAVITAZIONALI: TEST STATICI: COMPRESSIONE - RILASCIAMENTO TEST DINAMICI: PARANA, OSCILLAZIONE LATERALE, FLESSOESTENSIONE DELLE DITA DEL PIEDE DURANTE LO STUDIO ECD TENERE CONTO DI ALCUNI ASPETTI: - COME SONO LE VENE DEL SISTEMA PROFONDO: PERVIE, CONTINENTI, INCONTINENTI? - QUAL E LA CONDIZIONE EMODINAMICA DELLA GIUNZIONE SAFENOFEMORALE E DEL SISTEMA VALVOLARE? - COME SONO LE VENE DEL SISTEMA SUPERFICIALE? PERVIE, CONTINENTI, VI E REFLUSSO, QUALE E IL PUNTO DI FUGA, L ESTENSIONE DEL REFLUSSO, I RIENTRI? - COME SONO LE TRIBUTARIE E LE PERFORANTI? - VALUTARE: - LA PRESENZA DI GOZZI O DI PREGRESSE TROMBOSI - LA DISTANZA DEI VASI DALLA CUTE - SITUAZIONE ANATOMICA ED EVENTUALI VARIANTI - STUDIO DEI LINFONODI, SE PRESENTI - STUDIO DEI NERVI VICINI 3

4 LA VALUTAZIONE DEL CIRCOLO VENOSO PROFONDO VA EFFETTUATA SIA IN CLINO CHE IN ORTOSTATISMO, MENTRE LO STUDIO DEL CIRCOLO VENOSO SUPERFICIALE IN ORTOSTATISMO ED ORTODINAMISMO. PER LO STUDIO DEL SISTEMA VENOSO SUPERFICIALE SI PREFERISCE INIZIARE CON UNA SCANSIONE TRASVERSALE IDENTIFICANDO LA VENA GRANDE AFENA AL TERZO UPERIORE DI CO CIA ALL INTERNO DELL OCCHIO AFENICO, DOVE IL LUME AFENICO RAPPRE ENTA L IRIDE, LA LAMINA CONNETTIVALE LA PALPEBRA SUPERIORE, MENTRE LA FASCIA MUSCOLARE PROFONDA, LA PALPEBRA INFERIORE. SI SPOSTA POI LA SONDA VER O L ALTO, NELLA REGIONE INGUINALE EVIDENZIANDO LA VENA FEMORALE COMUNE, L ARTERIA FEMORALE COMUNE ED IL NERVO FEMORALE. PIU IN BASSO AL LEGAMENTO INGUINALE, TROVIAMO IL SEGNO DEL MICKEY MOU E, DOVE LE ORECCHIE ONO L ARTERIA FEMORALE UPERFICIALE E LA PROFONDA, LA TESTA, LA VENA FEMORALE COMUNE ED IL NASO, LA VENA GRANDE SAFENA. SE MANCA IL NASO VUOL DIRE CHE IL PAZIENTE HA SUBITO UNA CROSSECTOMIA CON STRIPPING DELLA VENA GRANDE SAFENA. IN LONGITUDINALE CON IL VOLUME CAMPIONE DEL DOPPLER A LIVELLO DEL TRATTO TERMINALE DELLA VGS ALLA GIUNZIONE SAFENO FEMORALE ED ADEGUATO STEERING, STUDIAMO DAPPRIMA LA VALVOLA TERMINALE E PRETERMINALE E POI SPOSTANDOCI, LA VALVOLA FEMORALE SOPRA E SOTTOSAFENICA CON LE MANOVRE DI ATTIVAZIONE STATICHE E DINAMICHE. UN CORRETTO MAPPAGGIO VENOSO ECD E FONDAMENTALE PER LA STRATEGIA TERAPEUTICA. LA PRESENZA DI UNA VALVOLA TERMINALE SAFENICA CONTINENTE CI PERMETTE DI ORIENTARE L ATTEGGIAMENTO TERAPEUTICO VER O UNA MINORE INVA IVITA. PARAMETRI DI STUDIO PER LA CROSSECTOMIA SELETTIVA SECONDO GENOVESE: - VALUTAZIONE DELLA COMPETENZA DELLE VALVOLE: TERMINALE, PRETERMINALE, VALVOLE FEMORALI SOPRA E SOTTOSAFENICA - VALUTAZIONE ECD DIAMETRO VGS -VALUTAZIONE VELOCITA DEL REFLU O E PORTATA - VALUTAZIONE VARIANTI ANATOMICHE - VALUTAZIONE DEL DECORSO DELLE TRIBUTARIE INFERIORI E SUPERIORI 4

5 TIPI DI REFLUSSO TIPO 1: REFLUSSO DALLA GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE,E IL PIU COMUNE TIPO 2: REFLUSSO DALLA GIUNZIONE SAFENO-POPLITEA TIPO 3: REFLUSSO DALLA VENA ACCESSORIA ANTEROLATERALE TIPO 4: REFLUSSO DALLE PERFORANTI TIPO 5: REFLUSSO DALLE VENE PELVICHE TIPO 6: REFLUSSO DALLE TRIBUTARIE TIPO 7: REFLUSSI MISTI: - VENA GRANDE SAFENA>VENA COMUNICANTE>VENA PICCOLA SAFENA - VENA PICCOLA SAFENA>V.GIACOMINI>VENA GRANDE SAFENA 5

6 STUDIO EMODINAMICO ECOCOLORDOPPLER: - ORIGINE DEL REFLUSSO - STUDIO VALVOLE INCOMPETENTI (VT, VPT, VALVOLE FEMORALI) - ASSE DEL REFLUSSO - TRASMISSIONE DEL REFLUSSO - RIENTRO DEL REFLUSSO - ESTENSIONE DEL REFLUSSO (HACH 1, 2, 3, 4) - STUDIO DELLE PERFORANTI - STUDIO VARIANTI ANATOMICHE E TRONCHI COMUNI - STUDIO VENA ACCESSORIA ANTEROLATERALE E POSTEROMEDIALE - STUDIO ARTERIA PUDENDA ESTERNA E VARIANTI ANATOMICHE - STUDIO SISTEMA VENOSO PROFONDO (CONTINENZA E PERVIETA ) - MISURARE I DIAMETRI DEI TRONCHI VENOSI - PRESENZA DI ANEURISMI, DILATAZIONI, PREGRESSE TROMBOSI - DISTANZA DALLA CUTE DEI VASI STUDIO GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE E VALVOLE: - VALVOLA TERMINALE - VALVOLA PRETERMINALE - VALVOLA CARDINALE DELLA VENA ACCESSORIA ANTEROLATERALE - VALVOLA DELLA VENA EPIGASTRICA - VALVOLA DELLA VENA ACCESSORIA POSTEROLATERALE - VALVOLA FEMORALE SOPRASAFENICA - VALVOLA FEMORALE SOTTOSAFENICA 6

7 CLASSIFICAZIONE DI HACH IN BA E ALL E TEN IONE DEL REFLUSSO: GRADO 1: ALLA GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE GRADO 2: SOPRA IL GINOCCHIO GRADO 3: SOTTO IL GINOCCHIO GRADO 4: FINO AL MALLEOLO QUANTO MAGGIORE ARA LA COMPREN IONE DEL MODELLO EMODINAMICO DI BA E, TANTO MAGGIORE ARA L ATTENDIBILITA DELLA TRATEGIA CHE ANDREMO A PIANIFICARE. STUDIO VENA SAFENA ACCESSORIA ANTERO-LATERALE: AL TERZO UPERIORE MEDIO DI CO CIA E VI IBILE UNA ECONDA VENA SAFENA, VENA SAFENA ACCESSORIA ANTERIORE, CON EVIDENZA DI DUE OCCHI SAFENICI CHE SPESSO CONFLUISCONO NELLA GIUNZIONE SAFENO-FEMORALE. LA VENA SAFENA ACCESSORIA ANTERO-LATERALE DECORRE ANTERIORMENTE E LATERALMENTE ALLA VENA GRANDE SAFENA ( EGNO DELL ALLINEAMENTO CON L ARTERIA FEMORALE UPERFICIALE) E DOPO CIRCA CENTIMETRI E CE FUORI DALL OCCHIO AFENICO. LA NOTEVOLE VARIABILITA ANATOMICA DELLA GIUNZIONE AFENO-FEMORALE O DELLA GIUNZIONE SAFENO-POPLITEA PUO FACILMENTE INDURRE IN ERRORE I CHIRURGHI MENO ESPERTI. UN ACCURATA MAPPA PREOPERATORIA PUO METTERE IN EVIDENZA BOCCHI ANOMALI DELLE COLLATERALI CHE, SE NON VENGONO RISCONTRATI IN FASE DIAGNOSTICA, PORTANO ALL ERRORE TECNICO, ALLA COMPLICANZA O AL REINTERVENTO. STUDIO VENA PICCOLA SAFENA LA VPS NASCE DIETRO AL MALLEOLO LATERALE COME CONTINUAZIONE DELLA VENA MARGINALE DEL PIEDE, RISALE LUNGO LA FACCIA POSTERIORE DEL POLPACCIO PER TERMINARE NELLA VENA POPLITEA CON DIVER E VARIANTI ANATOMICHE DI BOCCO, DI DUPLICITA. SI TROVA LUNGO IL SUO DECORSO PROSSIMALE NEL COMPARTIMENTO DELIMITATO IN PROFONDITA DALLA FASCIA MUSCOLARE E IN SUPERFICIE DALLA FASCIA SUPERFICIALE, EGNO DELL OCCHIO IMILE A QUELLO DELLA VENA GRANDE SAFENA. NELLA PARTE PROSSIMALE LATERALMENTE E MEDIALMENTE ABBIAMO I CAPI LATERALI E MEDIALI DEL MUSCOLO GASTROCNEMIO. L APPROCCIO AL CAVO POPLITEO E PIU INDAGINO O PER LA PRESENZA DI STRUTTURE VASCOLARI, NERVOSE E VARIANTI ANATOMICHE. 7

8 LO STUDIO ECD DELLA V. PICCOLA SAFENA SI BASA SU MULTIPLE SCANSIONI DELLA FOSSA POPLITEA E DELLA REGIONE POSTERIORE DI GAMBA PRIMA IN TRASVERSALE E POI IN LONGITUDINALE PER LO STUDIO DEI FLUSSI. DATE LE FREQUENTI VARIAZIONI ANATOMICHE DELLA GIUNZIONE SAFENO POPLITEA, LA SONDA CON IL GINOCCHIO LEGGERMENTE FLESSO DEVE ESSERE SPOSTATA LENTAMENTE IN ALTO E IN BASSO NEL CAVO POPLITEO FINO AL REPERIMENTO DELLA GIUNZIONE STESSA. LA VPS TERMINA NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI NELLA V. POPLITEA ENTRO I 5 CM SUPERIORI RISPETTO ALLA PIEGA DEL POPLITE, E I TONO PERO ALCUNE VARIANTI ANATOMICHE: - LA VPS CONFLUISCE NELLA VENA POPLITEA CON UNA GIUNZIONE ALTA A LIVELLO DEL TERZO INFERIORE DI COSCIA. - LA VPS SI CONTINUA VER O L ALTO E CONFLUISCE NELLA VENA DEL GIACOMINI, NON PRESENTANDO CROSSE. LA VENA PICCOLA SAFENA COME LA VENA GRANDE SAFENA PRESENTA ALLA GIUNZIONE SAFENO- POPLITEA UNA VALVOLA TERMINALE ED UNA PRETERMINALE AL DI SOTTO DELLA CONFLUENZA DELLA V. DEL GIACOMINI LA DIAGNOSTICA ECD DELLA GIUNZIONE SAFENO- POPLITEA DEVE VALUTARE: - IL TIPO DI SBOCCO - LO STUDIO DELLA VALVOLA TERMINALE, LA VALVOLA PRETERMINALE E LE VALVOLE DELLA VENA POPLITEA - LA CONFLUENZA DELLE VENE GEMELLARI E SOLEALI E LE VARIANTI ANATOMICHE - LO STUDIO DELLA VENA DI GIACOMINI SE PRESENTE - LO STUDIO DELLA SUA ESTENSIONE DI COSCIA SE PRESENTE - IL TIPO DI REFLUSSO SISTOLICO, DIASTOLICO O SISTO-DIASTOLICO - I REFLUSSI MISTI: - VENA PICCOLA SAFENA> V.DI GIACOMINI> VENA GRANDE SAFENA - VENA GRANDE SAFENA> VENA COMUNICANTE > VENA PICCOLA SAFENA DISTALE -VENA PICCOLA SAFENA> COMUNICANTE>VENA GRANDE SAFENA DISTALE NELLA NOSTRA CASISTICA LA PREVALENZA DI IN UFFICIENZA VENO A DELLA VENA PICCOLA AFENA E DEL 10%. 8

9 LA REFERTAZIONE ECOCOLORDOPPLER RICHIEDE UNA: - ANALI I DE CRITTIVA DI CIO CHE E TATO EVIDENZIATO IA IN CA O DI NORMALITA CHE DI ALTERAZIONE PATOLOGICA - ANALISI CONCLUSIVA CHE INTETIZZERA GLI A PETTI DOMINANTI. COSA SCRIVERE: 9

10 COSA NON SCRIVERE: 1) NEGLI ESAMI NON VA MAI SCRITTO LA TERAPIA DELL AFFEZIONE DEL PAZIENTE. SE SI DESIDERA ATTUARE O CONSIGLIARE TRATTAMENTI UTILIZZARE ALTRO MATERIALE CARTACEO. 2) NON CRIVERE VELOCITA DI REFLU O E NON CORREDARE CON IMMAGINI CHE PRESENTINO VELOCITA DI FLU O IN CUI L ANGOLO DI IN ONAZIONE IN LONGITUDINALE UPERI I 6 GRADI E LO TEERING E IL VOLUME CAMPIONE NON IA ADEGUATO ALL A E DEL VA O. 3) NON SCRIVERE DIAMETRI DEI VASI PRE I IN LONGITUDINALE E VELOCITA DI FLUSSO PRESI IN TRASVERSALE. N.B.: IL DIAMETRO DEI VA I VA PRE O IN TRA VER ALE E LE VELOCITA DEI FLU I IN LONGITUDINALE CON ANGOLO< 60 GRADI E STEERING ADEGUATO. L ECOCOLOR DOPPLER PERMETTE DI: CONCLUSIONI LOCALIZZARE E VALUTARE I PUNTI DI FUGA (REFLUSSO) SEGUIRE LA VIA DI PROPAGAZIONE DEL REFLUSSO, LA TRASMISSIONE DEL REFLUSSO ALLE COLLATERALI, IL RIENTRO. VALUTARE LA LUNGHEZZA DEL REFLUSSO (CLASSIFICAZIONE DI HACH I II III IV). VALUTARE LA COMPROMISSIONE DELLE PERFORANTI, DILATATE, NON DILATATE, CONTINENTI NON CONTINENTI, SUFFICIENTI, INSUFFICIENTI, INIZIALI PUNTI DI FUGA O DI RIENTRO. EVIDENZIARE VARIANTI ANATOMICHE, (VENE SAFENE ACCESSORIE, TRONCHI COMUNI, ORIGINE VENA PICCOLA SAFENA, ORIGINE VENE GEMELLARI, ETC.) MISURARE I DIAMETRI DEI VASI. MISURARE IL TEMPO DI REFLUSSO, LA VELOCITA, E LA PORTATA DEL REFLUSSO. MISURARE LA DISTANZA DELLA VENA GRANDE E PICCOLA SAFENA DALLA CUTE. RILEVARE LA PRESENZA DI ANEURISMI, ECTASIE, PREGRESSE TROMBOSI. STUDIARE L ANATOMIA DEI NERVI CHE ACCOMPAGNANO IL SISTEMA VENOSO E I LINFONODI 10

11 L ECOCOLORDOPPLER CONTRIBUI CE A: RIDURRE LE RECIDIVE A BREVE TEMPO RAGGIUNGERE RISULTATI ESTETICI MIGLIORI SVILUPPARE IL TRATTAMENTO AMBULATORIALE E IN DAY SURGERY RIDURRE I TEMPI OPERATORI CON MINORE INVA IVITA RIDURRE LE COMPLICANZE I RISULTATI DEL TRATTAMENTO SARANNO CORRELATI ALLA ACCURATEZZA DELLA CARTOGRAFIA PREOPERATORIA ED ALLA CORRETTA ATTUAZIONE CHIRURGICA O ENDOVASCOLARE 11