CASO CLINICO. Medicazione conservativa con iodopovidone in formulazione liquida 1/die

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Rosangela Catalano
7 anni fa
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1 SANDY FURLINI & KATIA SOMA CASO CLINICO C. M. nonna di 100 anni. Anamnesi quasi completamente muta per patologie importanti: non diabete, pressione arteriosa nella norma, non noti disordini metabolico-coagulativi, né endocrini, apparato cardiovascolare nella norma tranne iposfigmia dei polsi pedidi e tibiali posteriori bilaterali. Vive con la figlia 70enne che la accudisce giorno e notte. La paziente inizia a lamentare a ciel sereno importante algia al piede dx che si presenta freddo, cianotico, lievemente edematoso. Si propone il ricovero in struttura ospedaliera che la paziente (e la figlia) prontamente rifiuta. Si contatta il radiologo interventista per un esame ecodoppler urgente ma la famiglia oppone resistenza a qualsiasi spostamento della congiunta. Resi edotti i parenti della gravità del caso, si concorda per una terapia conservativa domiciliare. Medicazione conservativa con iodopovidone in formulazione liquida 1/die L ampia escara tende ad isolarsi. La paziente risulta intollerante (crisi di tachicardia, ipotensione e comparsa di numerose CPV con lembi di FA) alla pentossifillina anche a bassi dosaggi (200 mg x 2). La compliance scarsa della figlia non ci consente di ottenere una adeguata copertura con farmaci per os. Si procede a somministrare Eparina bpm 4000 unità die s.c. La lesione è medicata solo con iodopovidone una volta al dì, dal personale IP del servizio domiciliare o da me.

2 Con cadenza settimanale la paziente veniva visitata ponendo particolare attenzione alle condizioni cardiocircolatorie, respiratorie ed infettive locali. Contemporaneamente, venivano praticate necrosectomie di minima onde sbrigliare il tessuto sano dai cenci necrotici ed evitare la formazione di raccolte ascessuali. A livello plantare, il piastrone necrotico lentamente si isolava dal piano tendineo. Anche in questa sede, il debridement (sbrigliamento) chirurgico consentiva di separare i piani muscolo-fasciali garantendo il drenaggio. La paziente va incontro ad episodio febbrile senza sintomi degni di nota, se non aumento della sintomatologia dolorosa al piede. L arto si presenta maggiormente edematoso, sotto il crostone necrotico si sviluppa una piccola falda di materiale colliquativo che si infetta. Si opta per un drenaggio di raccolta ascessuale laterale, in prossimità del quinto dito. Tale drenaggio viene confezionato con filo di seta per sutura, passato dalla pianta del piede alla volta dopo sfondamento strumentale delle parti molli.

3 Si imposta copertura antibiotica con ceftriaxone 1 gr/die (terapia continuata per 15 gg.). Intanto la medicazione proseguiva con iodio e la paziente migliorava dal punto di vista sintomatologico già in terza giornata. Dopo necrosectomie consecutive, la demarcazione dell area necrotica consentiva l amputazione del I dito con esposizione della testa metatarsale. Successivamente anche le altre dita cadevano pressoché spontaneamente con piccoli sbrigliamenti chirurgici, mettendo a nudo le strutture articolari sottostanti.

4 Dopo asportazione delle cartilagini articolari delle teste metetarsali, si assisteva alla proliferazione del tessuto di granulazione che ricopriva lentamente le prominenze ossee.

5 Continua crescita del tessuto di granulazione e bordo di riepitelizzazione in avanzamento progressivo. Per ammorbidire il tessuto cicatriziale peri lesionale, si è usata vaselina bianca a dosi generose. Con la completa risoluzione del quadro infettivo e, certi della detersione totale del tragitto creato chirurgicamente, il drenaggio è stato asportato.

6 ...la paziente è in attesa della consulenza fisiatrica per la retrazione dei muscoli flessori plantari che le causano un appoggio scorretto e quindi costante rischio di riapertura di cicatrice. Seppur quasi completamente immobile tra il sofà ed il letto, sono sufficienti pochi movimenti con carico sul piede per causare lesione ove le prominenze ossee, ora ricoperte soltanto da un sottile strato di tessuto rigenerato, affiorano in superficie.

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