AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO CHE SI RISCOPRE ED IL NUOVO CHE AVANZA

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1 AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO CHE SI RISCOPRE ED IL NUOVO CHE AVANZA CONGRESSO REGIONALE RIMINI, L'EPOCA DI GESTAZIONE. LA VISITA O SEMPRE L'ECOGRAFIA? DOTT. ANTONIO CAVALLO OSPEDALE INFERMI RIMINI

2 Metodi di valutazione gravidanza quali Storia mestruale Dimensione uterina con esame bimanuale Rilevazione toni cardiaci fetali con doppler (10-12 sett.) Auscultazione toni cardiaci fetali (19-21 settimane) Misurazione fondo uterino Movimenti fetali NELLE MIGLIORI CIRCOSTANZE SONO PIENI DI ERRORI

3 STORIA MESTRUALE La datazione con l'ultima mestruazione è considerata attendibile solo nel 18% dei casi Anche con ultima mestruazione nota e certa la valutazione dell'età gestazionale differisce nel 15% dei casi

4 Il 20% - 40% delle donne non ricorda con certezza l'ultima mestruazione a causa di: dimenticanza delle mestruazioni Irregolarità mestruali Metrorragia Sanguinamento nel I trimestre Gravidanza insorta durante l'uso di CO e IUD Gravidanza insorta durante il post-partum

5 anamnesi ed esame fisico sono limitati nella valutazione dell'età gestazionale specialmente con l'avanzare dell'età gestazionale L'esame bimanuale nel I trimestre può avere un'accuratezza di ± 2 settimane La misura del fondo uterino ha una accuratezza di ± 4 a 6 settimane

6 DATAZIONE ECOGRAFICA I TRIMESTRE Diametro medio sacco gestazionale LVS DBP

7 Il sacco gestazionale è la prima struttura identificabile già dopo 5 settimane per via transaddominale e da 4 settimane di gestazione per via transvaginale Accuratezza +/- 1 settimana Successivamente può essere rilevato il battito cardiaco

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9 Il CRL tra 7 e 11 settimane ha una accuratezza di +/- 3-4 giorni nel 95% dei casi Il DBP tra 12 e 16 settimane (più di 21 mm) ha una accuratezza di +/- 3-4 giorni nel 95% dei casi La ridatazione della gravidanza è effettuata solo se nel I trimestre la discrepanza tra epoca di amenorrea ed età gestazionale è ± 1 settimana (Linee guida SIEOG 2011)

10 LVS data con precisione la gravidanza tra 7 e 13 settimane (embrione a riposo, con curvatura naturale) Dopo la 12 settimana l'eccessiva curvatura dell'embrione può portare ad errori della sua misurazione

11 Quali nomogrammi scegliere della LVS? Molti studi dimostrano che le differenze precoci nelle dimensioni fetali attribuibili a: Sesso del feto Dimensioni della madre Etnia (caucasica, orientale, indiana, etc) sono prive di significato clinico

12 FINALITA' ECOGRAFIA Visualizzazione impianto in sede uterina della camera gestazionale e loro numero Corionicità se gravidanza gemellare Visualizzazione presenza embrione/feto, numero ed attività cardiaca Dimensioni embrione/feto Datazione gravidanza (Linee guida SIEOG 2011)

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14 ULTERIORI INDICAZIONI ECOGRAFIA Perdite ematiche vaginali e/o dolore pelvico Rischio specifico per malformazione fetale Screening anomale cromosomiche (Linee guida SIEOG 2011)

15 XXXX

16 XXXX XXXX

17 Datazione ecografica della gravidanza: quale è il migliore parametro? Campbell et al: Ob Gyn 65:613, 1985 BPD wks CRL < 14 wks optimal LMP LMP % of patients delivering within 2 weeks

18 L'epoca di gestazione. La visita o sempre l'ecografia? Nel II trimestre se non è stata eseguita una ecografia nel I trimestre, per datare la gravidanza si prevede la misura del DBP, CC, CA, DTC e F Nel II trimestre si ridata ecograficamente la gravidanza se la discrepanza tra età gestazionale anmnestica ed età gestazionale ecografica è = / > a 2 settimane (Linee guida SIEOG 2011)

19 DATAZIONE II TRIMESTRE Testa fetale DBP e CC Corpo CA Estremità F

20 DBP Piano transassiale della testa fetale a livello dei talami, equidistante dalle ossa temporoparietali, visualizzando anteriormente il cavo del setto pellucido Tra 12 e 16 settimane accuratezza +/- 3-4 giorni Dopo le 26 settimane l'accuratezza diminuisce progressivamente sino ad arrivare +/- 3 settimane in prossimità del parto Variazioni biologiche si possono verificare a causa di differenze di età materna, parità, peso gravidico, posizione geografica e caratteristiche specifiche della popolazione

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22 DBP DBP è più accurato nella valutazione dell'età gestazionale quando la forma della testa è adeguatamente ovoidale. Se la testa è arrotondata (brachicefalo) o allungata (dolicocefalo), si sopravvaluta o, rispettivamente, sottovalutare l'età gestazionale In questo caso si può usare la CC per una maggiore precisione L'accuratezza della misura della CC è paragonabile a quella del DBP

23 Normale: Indice cefalico 75-85% Dolicocefalo: Indice cefalico <75% Brachicefalo Indice cefalico >85%

24 CA Sezione transassiale dell'addome fetale, a livello del fegato, utilizzando la parte della vena ombelicale sinistra portale e lo stomaco del feto si traccia il perimetro esterno a livello dei tessuti molli mediante il trackball

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26 CA è meno precisa del DBP e della CC L'accuratezza decresce con l'aumentare delle settimane e quindi in prossimità del parto Alcuni fattori biologici possono far variare l'accuratezza: macrosomici, IUGR

27 FEMORE la più grande delle ossa lunghe, meno mobili, e più facile da visualizzare misurata lungo l'asse longitudinale dell'osso le epifisi distali del femore non dovrebbero essere inclusi (nel III trimestre l'epifisi distale diventa ecogeno e può portare a sopravvalutazioni del F) prevede con precisione l'età gestazionale compresa tra 14 settimane e il termine

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29 < settimane la variabilità biologica è piccola e i disordini di crescita rari < settimane la variabilità biologica è piccola e i disordini di crescita rari

30 DATAZIONE III TRIMESTRE Testa fetale DBP e CC Corpo CA Estremità F e ossificazione epifisi distale

31 epifisi distale del femore è visibile a settimane, ma può essere vista già a 29 settimane la sua dimensione aumenta linearmente con la età gestazionale un diametro della epifisi distale del femore superiore a 7 mm indica una età gestazionale superiore a 37 settimane

32 la visualizzazione della epifisi prossimale della tibia indica una età gestazionale di almeno 35 settimane la rilevazione ecografica dell'epifisi prossimale dell'omero è stata correlata con un profilo maturo del polmone confermata mediante amniocentesi

33 La precisione del F e DBP è simile nel III trimestre. Anche se ci sono dati contrastanti sull'accuratezza del FL prima di 26 settimane di gestazione F è utile quando la misura della testa è difficile da ottenere a causa della posizione fetale

34 GRAVIDANZE GEMELLARI Nelle ultime 10 settimane di gravidanza, vi è una diminuzione della crescita dei gemelli rispetto al singolo feto Il femore continua a crescere normalmente per tutta la gravidanza, mentre la testa e l'addome crescono meno nelle ultime 10 settimane Il femore può essere un parametro più affidabile da utilizzare per la valutazione dell'età gestazionale in gravidanze gemellari durante il III trimestre

35 CONSIDERAZIONI DPD, CC, CA, FL che concordano migliorano l'accuratezza dell'età gestazionale rispetto ad ogni singolo parametro Se le stime dei vari parametri non concordano, la loro media fa diminuire l'accuratezza

36 CONSIDERAZIONI Quando c'è molta differenza di età gestazionale bisogna sospettare: macrosomia fetale IUGR difetti congeniti (displasie scheletriche, idrocefalo o altro)

37 CONSIDERAZIONI Le misure dovrebbero sempre essere confrontate con adeguati intervalli di riferimento E necessario un commento se c'è stata una datazione Nel III è necessario un commento riguardo la crescita fetale

38 EVITIAMO DI REFERTARE IN QUESTO MODO: Settimana di amenorrea BPD... mm (30 settimane +5) CC... mm (31 settimane +3) CA... mm (27 settimane + 3) F... mm (33 settimane + 2)

39 MA REFERTIAMO: Le dimensioni fetali sono compatibili con l epoca di gravidanza Le dimensioni fetali sono inferiori a quelle attese per l epoca di gravidanza (Peso o CA < 10, 5 centile) Le dimensioni fetali sono superiori a quelle attese per l epoca di gravidanza(peso o CA > 90, 95 centile)

40 CONSIDERAZIONI I feti ridatati di > - 7 giorni hanno una maggiore probabilità (3,3% contro 2,8%) di essere SGA alla nascita Una ridatazione di > - 7 giorni è più frequente nelle pazienti di bassa estrazione, fumatrici e multipare Esito delle gravidanze in funzione della datazione Kallen: Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20:

41 ecografia amenorrea A comparison between ultrasound and a reliable last menstrual period as predictors of the day of delivery in 15,000 examinations. Tunon: Ultrasound Obstet Gynecol 8:178, 1996.

42 CONCLUSIONI 1 La datazione è un aspetto cruciale dell ecografia ostetrica In ogni caso la biometria fetale dovrebbe essere confrontata con l epoca di amenorrea (settimane + giorni) usando tabelle specifiche Un giudizio finale (clinico) dovrebbe sempre essere espresso

43 CONCLUSIONI 2 Datare la gravidanza sulla base dell ecografia solo se la discrepanza è superiore a 7 giorni e la gravidanza è regolare Mai ridatare una gravidanza > 22 settimane Nelle gravidanze con buona anamnesi mestruale che vengono ridatate di > - 7 giorni considerare l ipotesi di un rischio aumentato di IUGR (Doppler uterino, controlli mirati della crescita/benessere fetale)

44 CONCLUSIONI 3 Valutazione dell'età gestazionale è fondamentale: Corretta interpretazione dei test di screening (NT, bi- test, tri-test, AFP) Per una corretta gestione della gravidanza Valutazione della crescita fetale (IUGR e macrosomia) Corretta assistenza ostetrica Migliormaneto dell'outcome perinatale

45 CONCLUSIONI 4 Valutazione dell'età gestazionale è fondamentale: Corretta gestione dei parti pretermine Corretta gestione induzione medica del travaglio di parto Corretto timing del parto in caso di taglio cesareo

46 CONCLUSIONI 5 Soprattutto se: Storia mestruale incerta Discrepanza tra visita ostetrica e epoca di gestazione La data mestruale non rientra nei limiti di confidenza della valutazione ecografica Se data mestruale rientra nei limiti di confidenza della valutazione ecografica confermare la stessa

47 CONCLUSIONI 6 Il management ostetrico deve considerare la possibilità di errore Una paziente in travaglio spontaneo a 33 ± 3 sett. di età gestazionale deve essere gestita come se la gravidanza può essere anche solo 30 sett. o anche come 36 sett. di gestazione La paziente che si presenta a 39 ± 3 sett. dovrebbe essere gestita come una potenziale gravidanza postermine

48 Gravidanze post-termine confrontate con le gravidanze datate ecograficamemnte Controlli Persson, 78 11% 1,5% Warsof, 83 11% 6,3% S aari-kempainen, % 2.9% E wigman, % 3.2% T unon, % 2% US

49 grazie per l'attenzione