L ecografia «esperta» a e settimane. Ricciarda Raffaelli

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1 L ecografia «esperta» a e settimane Ricciarda Raffaelli GynePro Medical Group Verona

2 Mortalità infantile globale e attribuibile a malformazioni congenite in 36 nazioni Rosano, J Epidemiol Community Health 2000

3 Sensibilità dell ecografia morfologica standard <24 w Sensibilità % Rosendahl, Ewigman, 1993 Radius Study Group 17 Levi, 1995 Belgian Multicentric Study 41 Sensibilità % Eurofetus, Eurocat, Identifica il 40% circa delle anomalie riscontrate alla nascita

4 Sensibilità dell ecografia nella diagnosi per apparato d organo EUROFETUS. Grandjean AJOG 1999

5 Linee guida per l ecografia ostetrica standard nel 2 trimestre Estremo cefalico e colonna: BPD, CC, trigono ventricolare, DTC, orbite, scansione longitudinale colonna Volto: Occhi, naso, labbro superiore Torace: Polmoni, situs cardiaco, 4 camere, efflussi dx e sx Addome: CA, profilo anteriore addome, reni e vescica Arti: Ossa lunghe dei 4 arti, visualizzazione (presenza/assenza) mani e piedi (non dita), lunghezza di un femore Placenta, liquido amniotico

6 Diagnosi ecografica di anomalie del SNC Esame base: valutazione standard transaddominale dell anatomia cerebrale Neurosonografia dedicata: esame dettagliato eseguito da operatore esperto in casi ad alto rischio di anomalie del SNC ISUOG Practice Guidelines, UOG 2007

7 Ecografia del SNC: Valutazione Base Qualitativa Quantitativa ISUOG Practice Guidelines, UOG 2007

8 Neurosonografia Fetale: Cervello Piani coronali Piani sagittali ISUOG Practice Guidelines, UOG 2007

9 Letteratura disponibile: n. casi MRI prenatale Levine 2001: 90 Wagenvoort 2000: 19 Simon 2000: 66 Kubik 2000: 30 Sonigo 1998: 400 MRI più accurata di neurosonografia in diagnosi di: Anomalie fossa cranica posteriore Agenesia del corpo calloso Anomalie associate a ventricolomegalia borderline Conclusione: in realtà, neurosonografia dedicata eccellente per visualizzare corpo calloso, cervelletto e verme e per diagnosticare molte anomalie associate. MRI sempre più popolare per scarsa esperienza in molte realtà ecografiche Malinger UOG 2002

10 42 feti Neurosonografia + RMN Diagnosi simile nel 69.1% dei casi Diagnosi discordante: US più accurata di MRI in 7 casi. In 3 casi Dg iniziale MRI poco accurata In 2 casi US >15 gg dopo MRI MRI più accurata di US in 3 casi. In tutti i casi MRI >15 gg dopo US Conclusione: Neurosonografia dedicata e MRI simile accuratezza diagnostica MRI massima informazione a 30-32w Necessario dialogo tra neuroradiologo e neuroecografista e lavoro multidisciplinare Malinger UOG 2004

11 Diagnosi prenatale raccolte liquide della fossa cranica posteriore Cisti della tasca di Blake Megacisterna Magna Se isolate, prognosi molto buona Ipoplasia del verme Dandy-Walker 50% outcome sfavorevole Neurosonografia multiplanare e RMN fetale uguale accuratezza Gandolfi Colleoni UOG 2012

12 Diagnosi prenatale di agenesia del corpo calloso (ACC) L esame standard su feti a basso rischio può solo sospettare l anomalia in base a segni indiretti: Ventricolomegalia Impossibilità di visualizzare il CSP Nella maggior parte dei casi l ACC può essere diagnosticata dal 2 trimestre con un esame multiplanare. Questa valutazione è divenuta parte integrante di un ecografia esperta Santo UOG 2012

13 Diagnosi prenatale di ACC parziale Diagnosi prenatale ecografica molto difficile poiché i reperti di ipoplasia/agenesia parziale sono sfumati La scansione assiale della testa fetale è di solito intatta Dimostrazione in scansione sagittale mediana di spessore ridotto o spessore ridotto + anomalia di forma del CC Uso di curve biometriche di riferimento durante la valutazione soggettiva, per confermare l integrità o uno sviluppo parziale Ghi UOG 2010

14 Neurosonografia Fetale: Colonna Vertebrale Piani assiali Scansione sagittale Piani coronali ISUOG Practice Guidelines, UOG 2007

15 Diagnosi prenatale di Spina Bifida Aperta Sensibilità ecografia di screening variabile, anche in base all associazione con dosaggio MSAFP Studio americano (Radius 1993): sensibilità ecografia 2 trimestre 17% Sensibilità per diagnosi di spina bifida 80% Studi belgi ( ): sensibilità ecografia 2 trimestre 21-40% Sensibilità per diagnosi di spina bifida 40% Sensibilità esame di 2 livello vicina al 100%

16 Valutazione ecografica del cuore fetale «Basic» ISUOG Clinical Standard Committee, UOG 2006

17 Valutazione ecografica del cuore fetale «Extended Basic» «Fetal Echocardiogram» ISUOG Clinical Standard Committee, UOG 2006

18 Confermare la presenza/assenza di anomalie cardiache Caratterizzare l anomalia Obiettivi principali: Accurata diagnosi differenziale dei difetti più probabili Identificare i feti che richiedono immediata terapia farmacologica/chirurgica dopo il parto Particolare attenzione ai feti con lesioni dotto-dipendenti Analisi sistematica di: M-mode Spectral Doppler US Color Doppler US Power Doppler US Continuous-wave Doppler US 3D - 4D US ISUOG Clinical Standard Committee, UOG 2008

19 Sensibilità dell ecografia nella diagnosi di difetti cardiaci nel 2 trimestre Ecografia di Screening Sensibilità % Buskens, Tegnander, Todros, Ecocardiografia completa Sensibilità % Achiron, Bromley, Stumflen, Levi, Totale 8

20 Diagnosi di anomalie cranio-facciali Ecografia di Screening Autore DR % Grandjean, Valutazione minima: labbro superiore Se tecnicamente possibile: Orbite Naso/narici Profilo scansione mediana Clementi, Stoll, ,8 Shaikh, ,5 <20 ISUOG Clinical Standards Committee 2011

21 Diagnosi di anomalie cranio-facciali In mani esperte ecografia 2D molto accurata nella categorizzazione delle schisi facciali Ghi UOG 2002

22 Il profilo fetale a 20 settimane Diagnosi di micrognazia semplice ed accurata dal 2 trimestre Possibile rilievo di dismorfismi facciali anche sfumati, utili per distinguere molte sindromi Accuratezza dell ecografia 2D convenzionale esperta non è aumentata dall uso del 3D Ghi UOG 2002

23 EUROCAT

24 Spina Bifida Cuore Sx Ipoplasico

25 Gastroschisi Trisomia 21

26 Diagnosi Prenatale a Parigi Variazioni significative dell accuratezza diagnostica in diverse aree geografiche, con DR particolarmente elevata nella zona di Parigi

27 Reperti ecografici di incerta interpretazione: soft marker di T21 In un periodo di 6 anni i reperti ecografici dubbi che hanno richiesto controlli di secondo livello o diagnosi invasive sono aumentati significativamente Il loro riscontro implica un esame dettagliato del feto eseguito da ecografisti esperti Il tasso di FP è aumentato di 12 volte, passando da < 1:2000 a 1:188 Lo stress provocato dalla comunicazione di un reperto incerto nel 2 trimestre persiste a lungo dopo la negazione del FP Boyd, Lancet 1998 Green, Br J Obstet Gynaecol 1991

28 Spessore della plica prenasale nella T21 a 16-24w Normale Trisomia 21 Misura media 2,4 mm a 16w 4,6 mm a 24w Misura >95 centile nel 73% dei casi Nessuna associazione significativa con altri difetti riscontrati comunemente Potrebbe divenire uno dei più sensibili marcatori di T21 nel 2 trimestre Persico UOG 2008

29 Marcatori T21: rapporto plica prenasale - osso nasale PT NBL PT:NBL Conclusione: PT:NBL ratio è stabile nel 2-3 trimestre nei feti sia normali che Down PT:NBL ratio >95 centile in tutti i feti Down Efficace metodica di screening di T21 De Jong-Pleij UOG 2012

30 Aberrant Right Subclavian Artery (ARSA) Anomalia di ramificazione dell arco aortico Feti con cariotipo normale: 1,5% Feti Down: 29-37% 106 feti Down Incidenza ARSA 25% Unico segno di sindrome di Down nel 7,5% dei casi Conclusione: ARSA, NB e NF marcatori più potenti di Sdr Down nel 2 trimestre Paladini, UOG 2012

31 Diagnosi precoce di anomalie fetali Gran parte delle malformazioni fetali maggiori può essere diagnosticata con l ecografia L ecografia a w identifica, oltre alle aneuploidie cromosomiche, la maggior parte delle anomalie strutturali Le donne preferiscono la diagnosi precoce nel 1 trimestre di gravidanza

32 Vitalità Misure fetali Datazione Valutazione anatomia fetale Valutazione anomalie cromosomiche Altre strutture intra/extra uterine ISUOG Clinical Standard Committee, UOG 2013

33 Assistenza prenatale tradizionale Nuovo algoritmo proposto Valutazione integrata a 11-13w di: Caratteristiche e storia materna Test biofisici Test biochimici Rischio paziente-specifico di: Anomalie fetali Aborto/MEF PEC, MPP, IUGR, Diabete, macrosomia Basso rischio di complicanze Alto rischio di complicanze Monitoraggio personalizzato in base al rischio specifico Nicolaides OUG 2011

34 Strategie Test Combinato: Timing Settimane DR FP 1 Ecografia NT + ß-HCG + PAPP-A 12w 90% 5% 2 ß-HCG + PAPP-A + Ecografia NT 9-10 w 12w 93-94% 5% 3 PAPP-A + ß-HCG + NT 9-10 w 12w 95% 5% Nicolaides., Prenat Diagn 2011

35 Screening genetico 1 trimestre 60% LR 49,3 NT aumentata marcatore più efficace di T21 a 11-13w 55% LR 12,9 65% LR 16,5 Test Combinato identifica > 95% delle aneuploidie maggiori FP < 3% Nicolaides., Prenat Diagn 2011

36 Screening genetico 1 trimestre: approccio in 2 tempi Un ecografia esperta permette di ridefinire il rischio delle pazienti a «rischio intermedio» nel primo step dello screening Nicolaides, Fetal Dign Ther 2011

37 Marcatori aggiuntivi di T21 Lo studio dei marcatori aggiuntivi richiede molta competenza e un tempo di esame non breve Anche gli operatori più esperti hanno incertezze in una proporzione sensibile di casi Positività/negatività dei marcatori ha un forte impatto sul calcolo del rischio Non proponibili a tutte le pazienti Test contingente

38 Sensibilità dell ecografia nella diagnosi delle malformazioni a w Sensibilità % Borrell (Review), Syngelaki, ,6 Grande, Sempre diagnosticabili Agenesia del corpo calloso Oloprosencefalia semilobare Microcefalia Ipoplasia cerebellare/del verme Ostruzioni intestinali Difetti renali Lesioni ecogene dei polmoni Piedi torti Mai diagnosticabili Borrell Am J Perinatol 2011; Syngelaki, Prenat Diagn 2011; Grande UOG 2012

39 Diagnosi di malformazioni a 11-14w Potenzialmente diagnosticabili Marcatori facilmente riconoscibili per un anomalia sottostante Obiettivi dell esame Tempo dedicato Esperienza operatore Qualità ecografo Evoluzione espressione fenotipica dell anomalia con la gestazione NT aumentata Difetti cardiaci Displasie scheletriche letali Ernia diaframmatica Syngelaki, Prenat Diagn 2011

40 DR anomalie maggiori in pazienti a basso rischio a 11-14w DR 20-60% 3094 feti a basso rischio a 11-14w Anomalie fetali NT<2,5 mm NT>2,5 mm 83,7% 51,9% 98,3% Cardiopatie maggiori NT<2,5 mm NT>2,5 mm 84,2% 37,5% 96,7% Sensibilità ecografia «esperta» a 11-14w per anomalie fetali maggiori: 84% Becker UOG 2006

41 Diagnosi precoce dei difetti cardiaci I difetti cardiaci e delle grandi arterie causano il 30% delle morti neonatali da difetto congenito L ecografia di screening manca la gran parte delle diagnosi di difetti cardiaci maggiori Tuttavia, la maggior parte di questi difetti sono rilevabili ad un ecocardiografia specialistica Migliorare lo standard ecografico negli operatori che effettuano lo screening Migliorare metodi per identificare gruppi a rischio da riferire allo specialista Storia famigliare Storia materna DR 10% Introduzione su vasta scala della scansione 4 camere a 20w Spessore NT> 99 centile in feti euploidi DR 23%

42 Diagnosi precoce dei difetti cardiaci L aggiunta di marcatori ecografici precoci di aneuploidia migliora la DR La presenza di un flusso anomalo in feti euploidi aumenta il rischio di difetto cardiaco Negli ultimi 10 anni l inclusione di «marcatori ecografici di aneuploidia» nello screening per i difetti cardiaci ha determinato uno spostamento dell ecocardiografia specialistica dal 2 al 1 trimestre Persico UOG 2011; Grande UOG 2012

43 Diagnosi precoce dei difetti cardiaci A 11-13w un ecografia ostetrica esperta che utilizza tecnologia ad alta risoluzione è in grado di sospettare il 95% dei difetti cardiaci e di fare diagnosi corretta nell 84% dei casi Persico UOG 2011

44 Ecocardiografia 1 trimestre: valore diagnostico 36 casi anomalia ecocardiografica 1 e 2 trimestre 32 anomalia discordante 6 FP nel 1 trim 26 Diagnosi diversa 14 lieve discrepanza 12 maggiore discrepanza 6 Mancata Dg nel 1 trim 6 Sviluppo/evoluzione tardiva Reperti Anomali nel 1 trimestre e Progressione di Severità nel 2 trimestre Evoluzione Stenosi Polmonare 1 2 Progressione stenosi aortica critica cuore sx ipoplasico 1 2 Conclusione: Ecocardiografia 1 trimestre consente di anticipare di molto la diagnosi della maggioranza delle cardiopatie. Tuttavia, considerare che alcuni difetti si rendono evidenti in epoca tardiva Volpe J Ultrasound Med 2012

45 Marcatori ecografici di anomalie fetali Lemon Sign 2 trimestre Spina Bifida Banana Sign NT 1 trimestre Aneuploidie maggiori Displasie scheletriche letali Difetti cardiaci maggiori

46 Diagnosi precoce di Spina Bifida: Translucenza Intracranica (IT) Chaoui UOG 2009, 2011 Sepulveda Prenat Diagn 2010 Normale Scansione sagittale mediana: visibile NT + IT Spina Bifida? IT non visibile analisi mirata della colonna vertebrale Diagnosi prospettica di 6 casi di SB aperta a w

47 Conclusioni Nonostante l importante evoluzione della tecnologia disponibile, la diagnosi prenatale delle malformazioni rimane estremamente complessa. Un esame ecografico standard permette di evidenziare il 40% circa delle malformazioni Un esame ecografico «esperto», che comprende l analisi di distretti anatomici comunemente non indagati, ha un efficacia superiore a quella di un esame di routine, ma resta ancora da stabilire con precisione la sua accuratezza in pazienti a basso rischio. Prospettiva: un esame ecografico esperto nel 1 trimestre può rilevare la maggior parte delle anomalie fetali e determinare il tipo di assistenza prenatale più adatto al rischio specifico Esame esperto fondamentale per risolvere i casi dubbi: rischio intermedio di cromosomopatia nel 1 trimestre e indicatori ecografici incerti di T21 nel 2 trimestre Tuttavia rimane il problema della avvenuta comunicazione di un dubbio, dopo reperto ecografico incerto, che persisterà a lungo anche dopo la rassicurazione da parte di un esame esperto