Attività Seminariale Medicina Cardiovascolare

Transcript

1 1 Attività Seminariale Medicina Cardiovascolare Recapiti: Lezione 3 di 5

2 2 Ecocardiografia e Valvulopatie Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

3 Potenzialità principali dell ecocardiografia 3 2 D immagini ferme e in movimento M-Mode consente di 1. valutare la morfologia delle strutture 2. misurare gli spessori 3. misurare dimensioni lineari 4. calcolare le aree 5. calcolare i volumi Colordoppler Doppler continuo Doppler pulsato consente di 1. valutare la funzione delle valvole 2. Misurare le velocità dei flussi 3. Calcolare gradienti di pressione 3. valutare la funzione diastolica

4 Asse lungo Proiezioni parasternali Asse corto 4

5 Esempio parasternale asse lungo 5

6 Esempio parasternale asse corto 6 Mitrale Aorta

7 Proiezioni apicali camere 5 camere

8 Esempio di 4 camere apicale in cuore normale 8

9 Proiezioni apicali camere 3 camere

10 Misure lineari e morfologia 1 0 Valori di normalità nell adulto di media Superficie Corporea Bulbo aortico: < 38 mm Ao. Ascendente o tubulare: < 37 mm Atrio Sin. Diametro AP: < 40 mm SIV: < 11 mm PP: < 11 mm DTD: 57 mm Esempio di valutazione della morfologia di una valvola mitralica degenerata in senso stenotico

11 Misure delle aree 1 1 Valori di normalità nell adulto di media Superficie Corporea Atrio sinistro: < 20 cmq Atrio destro: < 18 cmq Area Telediastolica del Ventricolo destro: < 20 cmq Attenzione! Nella pratica clinica corrente ci si avvale di queste aree, tuttavia per il calcolo dell ingrandimento atriale sinistro le linee guida indicano il volume. Calcolando il rapporto tra l area Tele- Diastolica e l area TeleSistolica del ventricolo destro si può calcolare la FA (Frazione di Accorciamento) che è un indice di funzione sistolica di quel ventricolo, normale > > 40%

12 Misure dei volumi e della Frazione di Eiezione 1 2 Valori di normalità nell adulto di media Superficie Corporea VolumeTeleDiastolico: < 70 ml/m 2 Frazione di Eiezione = (VTD-VTS) / VTD x 100 Normale > 55 % Attenzione! Nei ventricoli con importanti alterazioni della cinetica regionale per pregressi infarti è utile calcolare la FE anche nella proiezione 2 camere apicale.

13 13 Color-doppler ecocardiografia applicata all Insufficienza Mitralica Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

14 Eziologia dell Insufficienza Mitralica In Europa è la seconda valvulopatia che richieda un approccio cardiochirurgico dopo la stenosi valvolare aortica. Forme primarie Dovuta ad una disfunzione di una o più delle strutture valvolari Acute: Rottura dei muscoli papillari (ischemica, da trauma, endocarditica) Croniche: Degenerativa, Da prolasso mitralico, Reumatica Forme secondarie o funzionali - da dilatazione del ventricolo sinistro comunque determinata - da alterazione della geometrica del ventricolo sinistro come nelle cardiopatie post-infartuali con importanti alterazioni della cinetica regionale. Classificazione funzionale di Carpentier dell I.M. 1 4 I dilatazione dell anulus II prolasso di uno dei lembi valvolari III a riduzione della motilità dei lembi valvolari sia in sistole che in diastole III b riduzione della motilità dei lembi valvolari in sistole

15 Sintomatologia dell Insufficienza Mitralica 15 Forme acute I sintomi insorgono in modo tumultuoso o con carattere di veloce ingravescenza -Dispnea anche per minimi sforzi o a riposo -Edema polmonare acuto -Shock cardiogeno Forme croniche I sintomi sono attenuati e insorgono gradualmente, anche forme moderato/severe possono rimanere a- o pauci- sintomatiche per molto tempo (anni). I sintomi dipendono da: - Entità del rigurgito - Durata del processo - Compromissione della funzione ventricolare sinistra - Coesistenza di altre valvulopatie e/o di coronaropatia Progressione dei sintomi 1. Facile affaticabilità e lieve dispnea (quando il ventricolo sinistro è ancora normale) 2. Dispnea da sforzo (quando il ventricolo sinistro comincia a deprimersi in termini di funzione) 3. Dispnea Parossistica Notturna e a riposo 4. Edema polmonare acuto.

16 Segni obiettivi 16 Auscultazione Toni: T1 indebolito, T2 può essere sdoppiato, presente T3 con rullio diastolico se reflusso importante. Soffio: - sistolico 4/6 o più intenso alla punta verso l ascella sinistra - irradiato al mesocardio se è insuf. il LPM - irradiato alla colonna e verso la sommità della testa se è insuf. LAM. - olosistolico: reflussi importanti - mesotelesistolico o telesistolico: reflussi lievi e nel Prolasso Timbro: frusciante a getto di vapore. Forme acute: il soffio è meno intenso e talora quasi assente o mal apprezzabile; è in decrescendo telesistolico, di tonalità piuttosto dolce e bassa; c è un IV tono e spesso un II tono aumentato.

17 Parametri ecocardiografici nell Insufficienza Mitralica 17

18 Esempi di Colordoppler di Insufficienza Mitralica 18 La sola valutazione qualitativa del reflusso mitralico con colordoppler, soprattutto quando viene considerato almeno moderato o quando è particolarmente eccentrico, non è sufficiente per definire con certezza il grado di severità. Si rendono necessari due ulteriori passaggi: - l uso di parametri ecocardiografici quantitativi, - la valutazione con Eco Trans_Eosfageo.

19 Metodi quantitativi di valutazione dell I.M. 19 vena contracta: consiste nel misurare l ampiezza del jet di colore a livello dell orifizio e si correla bene con dati quantitativi. I.M.: Lieve < 3 mm Intermedia 3 7 mm Severa > 7 mm PISA proximal isovelocity surface area R Vol regurgitant volume I.M. severa > 60 ml EROA effective regurgitant orifice area I.M. severa> 40 mm 2

20 Pressioni Polmonari Altri parametri ecocardiografici utili nella I.M. 20 Flusso vene polmonari 1. L inversione del flusso nelle vene polmonari in sistole: S: flusso sistolico nelle vene polmonari D: flusso diastolico 2. Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro, 3. Dimensioni del Ventricolo Sinistro, 4. Pressioni in Arteria Polmonare Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro Frazione di Eiezione

21 Indicazioni al trattamento dell Insufficienza Valvolare Mitralica Sintomi: Dispnea da sforzo Dispnea a riposo Edema polmonare acuto Schock cardiogeno «Complicaze»: Fibrillazione atriale 21

22 Esempi di Colordoppler di Insufficienza Mitralica 22

23 23 Doppler ecocardiografia applicata alla Stenosi Aortica Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

24 Eziologie della Stenosi Valvolare Aortica 24 Frazione di Eiezione

25 Stenosi Valvolare Aortica - Clinica 25 Sintomi: Compaiono tardivamente e rappresentano un punto di non ritorno. Triade classica: Angina pectoris Sincope Dispnea Se compare insufficienza ventricolare sinistra compaiono affaticamento, astenia, tosse, ortopnea, dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto. Dalla comparsa dei sintomi, che si hanno con stenosi valvolari severe, la prognosi a 2 anni, in storia naturale è circa del 50%. Auscultazione: Soffio eiettivo, rude o aspro, a volte pigolante, epicentro sull area aortica, irradiato ai vasi del collo, morfologia «a diamante» (in crescendo decrescendo con acme di intensità tanto più tardivo quanto più serrata è la stenosi). Click sistolico sul focolaio ao. e all apice dopo il I tono (forme moderate con motilità dei lembi conservata). IV tono presente nelle forme con marcata ipertrofia ventricolare sinistra e rigidità conseguente del ventricolo nella fase di riempimento. ECG Ipertrofia ventricolare sinistra Frazione di Eiezione

26 Ecocardiofragia della St. Valv. A. LVOT 26 Misura LVOT In modalità 2D, proiezione parasternale asse lungo del ventricolo sinistro. Assumendo una geometria circolare del tratto d'efflusso VS, ne viene misurato il diametro antero-posteriore (LVOT). E' necessario visualizzare il punto di origine dall'anulus aortico delle cuspidi valvolari anteriore coronarica destra e posteriore non coronarica. Il diametro viene misurato tra i due punti d'origine delle cuspidi (linea tratteggiata in figura). Area tratto d'efflusso = (diametro/2) 2 x 3,14 AO: radice aortica AS: atrio sinistro VD: ventricolo destro Frazione VS: ventricolo di Eiezione sinistro.

27 Ecocardiofragia della St. Valv. A. Morfologia 27 Frazione di Eiezione

28 Stenosi Valvolare Aortica Equazione di continuità 28 Equazione di continuità AVA (A 2 ) Area valvolare aortica (A1 x V1) / V2 Per ridurre errori in luogo dei valori di picco delle velocità si possono usare gli integrali tempo/velocità V1= integrale tempo-velocità dell'efflusso ventricolare sinistro V2= integrale tempo-velocità transvalvolare Frazione di Eiezione

29 Ecocardiofragia della St. Valv. A. Doppler continuo Doppler continuo Doppler pulsato In modalità Doppler pulsato, proiezione apicale 5 camere. Le velocità dell'efflusso ventricolare sinistro vanno misurate subito a monte dell'accelerazione causata dall'apparato valvolare aortico. V1 Una misurazione troppo vicina all'apparato valvolare aortico causerebbe una sovrastima dell'area valvola funzionale, mentre una misurazione effettuata troppo a monte (verso il ventricolo sinistro) causerebbe una sottostima dell'area funzionale aortica. 29 In modalità Doppler continuo, proiezione apicale 5-camere. Si misura l'intregrale tempovelocità, allineando quanto più possibile la linea di scansione Doppler continuo con l'asse del flusso trans-stenotico aortico. Se l'allineamento con il flusso trans-stenotico non è ottimale, le velocità trans-stenotiche vengono sottostimate. V2 Frazione di Eiezione

30 Classificazione della stenosi valvolare aortica 30 a ESC Guidelines. b AHA/ACC Guidelines. Aortic sclerosis Mild Moderate Severe Aortic jet velocity (m/s) 2.5 m/s >4.0 Mean gradient (mmhg) <20 (<30 a ) b (30 50 a ) >40 b (>50 a ) AVA (cm 2 ) > <1.0 Indexed AVA (cm 2 /m 2 ) > <0.6 Velocity ratio (V LVOT /V AV ) > <0.25 Frazione di Eiezione

31 Misura invasiva del gradiente aortico 31 Gradiente medio di pressione Curva di pressione intraventricolare sinistra Curva di pressione intraventricolare sinistra Frazione di Eiezione

32 32 Disturbi del Ritmo Cardiaco Docente: Leonardo Di Ascenzo, Md, PhD

33 Blocco del Nodo del Seno 33 Si verificano in presenza di una malattia del Nodo Seno Atriale il quale per uno o più cicli cardiaci tace. Si caratterizzano per l assenza di onde P e quindi per la presenza di una pausa all ECG che si considera significativa quando > 3 sec Talvolta nell ambito della pausa può intervenire un battito ectopico detto di fuga che prende il sopravvento in assenza del normale P.M. del nodo seno atriale. Quando il Nodo S.A. si ferma per lungo tempo il soggetto sincopa. pausa Assenza di onde P linea piatta Frazione isoelettrica di Eiezione mancano anche i complessi QRS

34 Blocchi Atrio-Ventricolari 34 I grado II grado: tipo Mobitz I o II III grado o completo B.A.V. I grado PQ o PR > 0,2 sec ovvero a 5 mm

35 Blocchi Atrio-Ventricolari di II grado tipo Mobitz 1 35 o periodismo di Luciani Wenckebach L intervallo PQ si prolunga progressivamente fino al momento in cui il nodo AV non viene più stimolato (assenza di complessi QRS) Il fenomeno si ripete continuamente Dipende da un affaticamento del Nodo AV

36 Blocchi Atrio-Ventricolari di II grado tipo Mobitz 2 36 Si osserva quando la depolarizzazione ventricolare (QRS) viene occasionalmente saltata (ovvero non viene condotta) dopo una normale onda P, mentre gli intervalli PR nei cicli che precedono e che seguono sono uniformi e le onde P sono regolari P P P P P P 2:1 Il Blocco Tipo II di Mobitz spesso anticipa disturbi più seri di conduzione a livello del nodo AV, con una progressiva maggiore compromissione della conduzione ventricolare.

37 Blocco Atrio-Ventricolare completo 37 Quando nessuno degli impulsi atriali riesce a stimolare il nodo AV (mancata risposta ventricolare). Si stabiliscono una frequenza atriale ed una frequenza ventricolare indipendenti tra loro Dissociazione AtrioVentricolare

38 Battiti prematuri o ectopici ventricolari 38 Caratteristiche fondamentali: - sono impulsi prematuri - hanno una durata del QRS superiore a 110 msec - sono seguiti da una pausa compensatoria (non necessariamente però) Tipologie: - Precoci * o Tardivi in riferimento alla durata del ciclo cardiaco - Ripetitivi: - bigeminismo - trigeminismo - coppia - tachicardia (quando almeno tre in sequenza) - Unifocali o Multifocali ovvero Monomorfi o Polimorfi - Interpolati (quando cadono tra due battiti sinusale senza pausa compesatoria) Morfologie: Tipo Blocco di Branca Sinistra quando nascono dal ventricolo destro Tipo Blocco di Branca Destra quando nascono dal ventricolo sinistro *: Quelli che cadono sulla branca ascendente o vicino all apice dell onda T del battito precedente (periodo vulnerabile), detti precoci possono indurre un aritmia ventricolare maggiore.

39 Battiti prematuri o ectopici ventricolari Isolati e Monomorfi 39

40 Battiti prematuri o ectopici ventricolari In Coppia 40 I B.E.V. possono avere la stessa morfologia e quindi essere monomorfi o polimorfi.

41 Bigeminismo extrasistolico ventricolare 41 Ad un battito sinusale segue un extrasistole ventricolare monomorfa segno dell attivazione ritmica di un focus ectopico ventricolare.

42 Tachicardia Ventricolare Definizione 42 Almeno 3 B.E.V. consecutivi per una durata: < 30 sec - NON SOSTENUTA, > 30 sec SOSTENUTA Ritmo relativamente regolare a complessi con QRS larghi (> 120 msec)

43 Tachicardia a complessi larghi Diagnosi differenziale 1 43 Tutte le tachicardie ventricolari a complessi larghi sono Tachicardie Ventricolari? NO Esistono anche Tachicardie Sopraventricolari condotte con Aberranza (per la presenza di una via anomala ovvero per la coesistenza di un blocco di branca funzionale). Criteri diagnostici per Tachicardia Ventricolare: 1. Dissociazione Atrio-Ventricolare. 2. Assenza di complessi RS ovvero la concordanza dei QRS in tutte le precordiali. 3. Intervalli da R a S > 100 msec in tutte le precordiali. 4. Morfologia per TV presente sia in V 1 -V 2 che in V 6 : - se tipo BBdx: R monofasica, QR o RS in V 1 e R/S < 1, QR o R monofasica in V 6 - se tipo BBsin: R > 30 msec, nadir della S > 60 msec o S dentellata in V 1 o V 2 e QR o QS in V 6 5. Presenza di Battiti di Cattura e/o di Fusione: qualche QRS stretto in mezzo ai QRS larghi dovuto ad impulsi sinusali o comunque atriali che riescono a superare la giunzione atrio-ventricolare. 6. QRS molto allargati > 140 msec. 7. Deviazione assiale sinistra o destra.

44 Tachicardia a complessi larghi Diagnosi differenziale 2 44 R monofasica, QR o RS in V 1 e R/S < 1 QR o R monofasica in V 6 rsr in V 1 e RS in V 6 con R/S > 1 R > 30 msec, nadir della S > 60 msec o S dentellata in V 1 o V 2 QR o QS in V 6 rs o QS in V 1 e V 2 e ritardo al nadir dell onda S < 60 msec e nessuna onda Q in V 6

45 Tachicardia a complessi larghi Ventricolare Criteri diagnostici per Tachicardia Ventricolare: 1. Dissociazione Atrio-Ventricolare. 2. Assenza di complessi RS ovvero la concordanza dei QRS in tutte le precordiali. 3. Intervalli da R a S > 100 msec in tutte le precordiali. 4. Morfologia per TV presente sia in V1-V2 che in V6: - se tipo BBdx: R monofasica, QR o RS in V1 e R/S < 1, QR o R monofasica in V6 - se tipo BBsin: R > 30 msec, nadir della S > 60 msec o S dentellata in V1 o V2 e QR o QS in V6 5. Presenza di Battiti di Cattura e/o di Fusione: qualche QRS stretto in mezzo ai QRS larghi dovuto ad impulsi sinusali o comunque atriali che riescono a superare la giunzione atrio-ventricolare. 6. QRS molto allargati > 140 msec. 7. Deviazione assiale sinistra o destra. V1 V4 V6 45

46 Fibrillazione Ventricolare 46 Attività elettrica cardiaca completamente disorganizzata Attività meccanica inefficace Evento terminale se non defibrillata Solo raramente è possibile distinguere complessi ventricolari. T.V.

47 Torsione di Punta - Esempio 47 B.E.V. su T

48 Caratteristiche: Torsione di punta Caratteristiche Tachicardia ventricolare polimorfa. 2. Si verifica una deviazione ritmica dell asse del QRS con una variazione dell ampiezza dei QRS che in pochi battiti divengono da positivi negativi dando alla traccia ECGrafica un aspetto sinusoidale, che sembra ruotare attorno all isoeletttrica. 3. Si può interrompere spontaneamente e recidivare ogni volta autolimitandosi. Causa predisponente: QT lungo Terapia: - solfato di magnesio - aumento della Fc al fine di una riduzione della durata del QT (atropina, isoprenalina, elettrostimolazione)

49 Materiale didattico relativo ad ogni lezione verrà pubblicato di volta in volta al seguente indirizzo WEB Sezione: Per Medici e Infermieri Corso di Laurea Infermieristica Per i filmati Ecocardiografici si ringrazia l IP Sonographer Sabrina Barro U.O.C. di Cardiologia Azienda ULSS n. 10 «Veneto Orientale» 49