STENOSI MITRALICA: Fisiopatologia STENOSI MITRALICA: Fisiopatologia

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1 VALVOLA MITRALE definizione Alterazione della valvola mitrale caratterizzata dalla presenza di un ostruzione al flusso del sangue nel passaggio dall atrio al ventricolo sinistro Nel soggetto normale l area valvolare mitralica è poco più di 5 cmq Classificazione Stenosi mitralica di grado lieve: area valvolare 2-1,5cmq Stenosi mitralica moderata: area valvolare 1,5-1,1 cmq Stenosi mitralica severa: area valvolare 1-0,6 cmq Eziologia Febbre Reumatica Congenita Endocardite infettiva Neoplasia Calcificazione anulus LES Carcinoide Terapia con Metisergide M. di Fabry M. di Whipple S. di Hunter-Hurler Artrite Reumatoide La pressione atriale sinistra dipende da: Grado della stenosi Tempo di riempimento del ventricolo sinistro Gittata cardiaca Pressione telediastolica del ventricolo sinistro Scaricati da 1

2 Sintomi Congestione Polmonare: Dispnea da sforzo Dispnea a riposo Parossistica notturna Ortopnea Edema Polmonare acuto Tosse - Emottisi 7 Sintomi Ridotta Gittata Cardiaca: Astenia perfusione muscolare Lipotimia perfusione cerebrale Edemi perfusione renale 8 Segni Clinici Facies mitralica Pulsazione ventricolo dx Accentuazione del I tono Schiocco di apertura della mitrale Rullio diastolico accentuato in presistole II tono sdoppiato con accentuazione della componente polmonare 9 Reperti auscultatori in ritmo sinusale 10 Segni Clinici Reperti eventuali in casi gravi: Soffio diastolico di Graham-Steell Soffio sistolico polmonare Soffio sistolico puntale Soffio sistolico tricuspidale Complicanze Aritmie: Fibrillazione/flutter atriale Embolie: sistemiche, coronarica, periferica, polmonare Scaricati da 2

3 ECG Onda P Mitralica: onda P ampia (0,11 sec) a doppia cuspide nelle derivazioni DI-aVL, V5-V6 Fibrillazione/Flutter atriale In caso di ipertensione polmonare: Asse elettrico deviato a dx (>90 ) BBdx Segni di ipertrofia ventricolare dx (V1-V2) STENOSI MITRALICA: Reperto RX Torace Dilatazione atrio sinistro Dilatazione ventricolo dx Onda P polmonare alta ed appuntita Reperto Ecocardiografico Stenosi Mitralica: Reperto Autoptico Accentuazione degli echi dei lembi valvolari Lembi ispessiti e pluristratificati Fusione delle commissure Compromissione apparato sottovalvolare Dilatazione atrio sinistro Terapia Medica Indicazioni alla terapia chirurgica Tutti i pazienti che presentano sintomi importanti (classe NYHA III-IV). Tutti i pazienti con sintomatologia lieve o asintomatici con: Ipertensione arteriosa polmonare Episodi di edema polmonare Fibrillazione atriale persistente (+/-) Tromboembolia Stenosi Mitralica grave Scaricati da 3

4 Definizione La incompleta chiusura dell ostio mitralico cui segue il passaggio di sangue, in sistole, dal ventricolo all atrio sinistro 19 IM cronica: Reumatica LES Carcinoide Insufficienza Mitralica: Eziologia Degenerativa Miocardiopatie Malattie Infiltrative Congenita IM acuta: Cardiopatia Ischemica Traumatica Endocardite Post-operatoria 20 L entità del rigurgito in atrio sinistro dipende da: Resistenza opposta dall ostio mitralico al sangue proveniente dal ventricolo sinistro. Resistenze periferiche arteriolari. Entità della gittata cardiaca INSUFFICIENZA MITRALICA ACUTA: Nella IM acuta l atrio non ha il tempo per dilatarsi e la sua pressione aumenta già nella presistole ventricolare, raggiungendo livelli tali da provocare l edema polmonare acuto. Nella IM cronica l atrio ha il tempo di dilatarsi ammortizzando così il rigurgito e la pressione raggiunge valori alti solo tardivamente Scaricati da 4

5 Sintomi Palpitazioni Ridotta resistenza allo sforzo fisico Dispnea Edema polmonare acuto (forme acute) Emottisi (forme acute) Segni Clinici Itto sollevante e diffuso I tono ridotto II tono accentuato e sdoppiato (ipertensione polmonare) Soffio sistolico puntale irradiato all ascellare media e nello spazio interscapolo-vertebrale sn III tono da sovraccarico diastolico 27 ECG Normale nelle forme lievi Segni di ingrandimento atriale sinistro Segni di ipertrofia ventricolare sn con sovraccarico sistolico: Asse elettrico deviato a sn Onda R alta in V5-V6, onda S profonda in V1-V2 con anomalie della ripolarizzazione Reperto Rx Torace 29 Reperto Ecocardiografico Jet rigurgitante in atrio sn Perdita del punto di coaptazione Ingrandimento Atrio sn Ingrandimento ventricolo sinistro 30 Scaricati da 5

6 Gravità Terapia Medica Profilassi per la Febbre Reumatica Profilassi per l Endocardite Infettiva Digitale o Beta bloccanti in presenza di Fibrillazione atriale ACE-inibitori per ridurre il post-carico Diuretici per controllare l insufficienza cardiaca e la dispnea Trattamento Chirurgico Pazienti fortemente sintomatici (classe NYHA III-IV) Ipertensione polmonare Marcato aumento del volume telediastolico ventricolare sn (>45mm) Frazione di eiezione ridotta (FE<60%) VALVOLA AORTICA Nel normale l area valvolare aortica è di circa 3cmq, per cui alti flussi possono attraversare l aorta senza che si verifichi in sistole una significativa differenza di pressione fra ventricolo sinistro ed aorta STENOSI VALVOLARE AORTICA Consiste nell ostacolo al passaggio del flusso sanguigno dal ventricolo sinistro all aorta. L ostruzione può essere a livello della valvola aortica, al di sopra della valvola (sopravalvolare) o al disotto della valvola (sottovalvolare). STENOSI AORTICA: Classificazione Stenosi aortica lieve: area valvolare 1,5-1cmq. Stenosi aortica moderata: area valvolare cmq. Stenosi aortica serrata: area valvolare < 0.75cmq Scaricati da 6

7 STENOSI AORTICA: Eziologia STENOSI AORTICA: Eziologia A) Congenita B) Acquisita Reumatica Calcifica Cause rare: Vegetazioni batteriche, M. di Paget, LES, Radiazioni % 40% 30% 20% 10% 0% < 70 anni > 70 anni Bicuspide Degenerativa Post-infiammatoria Altro 38 STENOSI AORTICA: STENOSI AORTICA: STENOSI AORTICA: Sintomi Vertigini (insufficienza cerebrale) Sincope (insufficienza cerebrale) Angina Pectoris (insufficienza coronarica) Palpitazioni (da ipercinesi VS) STENOSI AORTICA: Segni Clinici Pallore, bradicardia Itto sollevante; Polso tardo, alternante I tono ridotto, click di eiezione, IV tono, sdoppiamento paradosso del II tono Soffio sistolico a losanga, rude sull aia aortica irradiato alle carotidi, che si accentua nel battito post-extrasistolico Scaricati da 7

8 STENOSI AORTICA: ECG STENOSI AORTICA: Rx Torace Normale nelle forme lievi. Segni di ipertrofia ventricolare sinistra (onda R in V5-V6 + onda S in V1-V2 > 35mm, deviazione assiale sn, ST depresso e onde T invertite a branche simmetriche) 43 Cuore globoso Aorta ascendente dilatata Calcificazioni aortiche 44 STENOSI AORTICA: Ecocardiogramma Localizza la sede anatomica della stenosi Cuspidi ispessite ed iperecogene Ridotto movimento di apertura con aspetto cupoliforme Doppler: gradiente STENOSI AORTICA: Cateterismo Definisce la sede dell ostacolo Definisce i valori pressori transvalvolari Definisce l area valvolare Volumetria e contrattilità VS Possibile patologia coronarica associata STENOSI AORTICA: Reperto autoptico STENOSI AORTICA: Terapia Medica Profilassi dell endocardite infettiva Profilassi della cardite reumatica Limitazione nell attivita fisica (sforzi strenui) Prevenzione e/o controllo aritmie Evitare farmaci inotropi negativi e proaritmogeni Diuretici (con cautela) Vasodilatatori arteriosi e venosi (con cautela) Scaricati da 8

9 STENOSI AORTICA: Indicazioni alla chirurgia Tutti i pazienti sintomatici Pazienti asintomatici: Con AVA <0.75cmq Con AVA fra 0.76 e 1cmq se con: Disfunzione VS Coronaropatia associata Ipertrofia VS grave Alterata funzione del VS sotto sforzo 49 Definizione Alterata chiusura dell ostio aortico nella fase che segue il periodo espulsivo ventricolare cui consegue reflusso di sangue dall aorta in ventricolo sinistro 50 Eziologia Dilatazione della radice aortica Valvola bicuspide Endocardite infettiva Reumatica M. del connettivo M. autoimmuni Aortiti ed arteriti Sifilide L entità del rigurgito dipende: 1. Dall area dell orifizio rigurgitante 2. Dalla lunghezza della diastole 3. Dalle resistenze periferiche 4. Dalla capacità di risposta del VS all aumentato volume telediastolico Scaricati da 9

10 Sintomi Dispnea Palpitazioni Precordialgie Edema polmonare acuto (nelle forme acute) Pallore (riduzione gittata cardiaca) Vertigini (insuff. cerebrale) Segni Clinici Pulsazione Cervicale Polso celere di Corigan Polso capillare di Quincke Polso irideo Polso retinico Aumento della pressione differenziale Segni Clinici Doppio soffio di Duroziez Doppio tono di Traube Segno di Hill: pressione arti inf. > press.arti sup.: I. AO lieve < 20mmHg I. AO moderata >20 <40mmHg I. AO severa > 60mmHg Riduzione resistenze periferiche 57 Segni Clinici Centrali Itto puntale spostato in basso e a sn, sollevante I tono ridotto Soffio diastolico in decrescendo Click di eiezione Soffio sistolico da iperafflusso II tono ridotto III tono Rullio di Austin Flint (rigurgito aortico che colpisce il LAM con stenosi mitralica funzionale) 58 ECG Nelle forme lievi normale Segni di ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico diastolico Rx Torace Dilatazione aorta ascendente Dilatazione ventricolo sinistro Scaricati da 10

11 Ecocardiogramma Dilatazione ventricolare sn ed ipercinesia Fluttering cuspidi aortiche Color-Doppler: nube di reflusso Cateterismo Valuta i volumi ventricolari Valutazione frazione di eiezione Entità del rigurgito La pressione aortica presenta una curva con precoce fase di eiezione (polso celere) Complicanze Scompenso cardiaco Endocardite infettiva Coronaropatia Terapia Medica Indicazioni Chirurgiche Insufficienza tricuspidalica Definizione: Incontinenza della valvola atrio-ventricolare di destra che, in sistole, consente il passaggio di sangue dal ventricolo all atrio destro Scaricati da 11

12 Eziopatogenesi Su base organica, da malattia reumatica acuta (rara) Secondaria, da dilatazione del ventricolo destro Funzionale, da ipertensione polmonare acuta o cronica riduzione gettata ventricolo destro ulteriore aumento dimensioni atrio destro Aumento pressione atrio destro aumento pressione venosa sistemica aumento dimensioni fegato Quadro clinico Sintomi soggettivi: scarsi Segni obiettivi: turgore giugulare fegato ingrandito e pulsante cianosi della cute segni di insufficienza epatica edemi declivi (tardivi) ascite (tardiva) Quadro clinico Ispezione: impulso epigastrico fremito sistolico Palpazione: polso paradosso invertito (aumento ampiezza in inspirazione) Ascoltazione: soffio sistolico prolungato sull area del VD che si accentua in ispirazione Esami strumentali ECG: fibrillazione atriale (nelle forme primitive) BBd incompleto segni di ipertensione polmonare Rx Torace: aumento diametro trasverso cardiaco (ipertrofia/ dilatazione VD) ingrandimento atrio destro in OAD arteria polmonare normale campi polmonari normali 71 Esami strumentali Eco: ingrandimento VD e AD movimento paradosso del setto flusso turbolento sistolico in AD Emodinamica: ventricolarizzazione curva AD con onda di insufficienza aumento pressione diastolica in VD 72 Scaricati da 12

13 Decorso Lento nelle forme primitive Rapido nella IT secondaria a valvulopatie VS con ipertensione polmonare o a rottura papillare nell infarto del VD Terapia Diuretici Calcio antagonisti Digitale (nello SCC) Intervento chirurgico Stenosi tricuspidalica Definizione: Restringimento dell ostio tricuspidalico per un area inferiore a 2 cm 2 (vn=7-8 cm 2 ) con conseguente ostacolo al passaggio di sangue dall atrio al ventricolo sinistro Congenita (rara) Eziopatogenesi Su base organica, da malattia reumatica Secondaria, da carcinoide, fibroelastosi, fibrosi endomiocardica, LES Riduzione GC destra Riduzione flusso piccolo circolo Ostacolo passaggio sangue AD-VD Aumento pressione AD Aumento pressione venosa sistemica 77 Quadro clinico Sintomi soggettivi: dispnea da sforzo astenia Segni obiettivi: giugulari turgide e pulsanti epatomegalia ittero edemi ascite 78 Scaricati da 13

14 Quadro clinico Ispezione: impulso epatico presistolico Palpazione: epatomegalia Ascoltazione: rullio diastolico schiocco di apertura Esami strumentali ECG: onde p alte e appuntite in D 2, D 3, avf, V 1 e V 3R Rx Torace: AD e vena cava superiore dilatate normale arteria polmonare Esami strumentali Eco: aspetto a cupola lembo anteriore ispessimento, ridotta mobilità riduzione diametro orifizio dilatazione vena cava inferiore gradiente transvalvolare Emodinamica: gradiente transvalvolare Decorso Spesso diagnosticata insieme a SM Diagnosi differenziale con cirrosi epatica, pericardite costrittiva, scompenso cardiaco congestizio Terapia Diuretici Intervento chirurgico (gradiente transvalvolare > 5 mmhg) 83 Scaricati da 14