Il Cibo e la Malattia. Montecchio Maggiore 17 Gennaio 2013

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1 Il Cibo e la Malattia Montecchio Maggiore 17 Gennaio 2013

2 Il lato (faccia) oscuro della Luna. Ovvero : Quello che non vediamo mai

3 Stato di nutrizione in cui un eccesso o una carenza(o uno sbilanciamento) di energia (Kcal), proteine o altri nutrienti, causa effetti dannosi misurabili sulla forma, sulla composizione del corpo e dei tessuti, sulla funzionalità corporea e sugli outcome clinici. La malnutrizione può essere, quindi, Obesità

4 Obesità Eccesso di cibo

5 Stato di nutrizione in cui una carenza o un eccesso (o uno sbilanciamento) di energia (Kcal), proteine o altri nutrienti, causa effetti dannosi misurabili sulla forma, sulla composizione del corpo e dei tessuti, sulla funzionalità corporea e sugli outcome clinici. La malnutrizione è anche e, oggi, soprattutto Denutrizione

6 Filmati africa campi concentramento

7 PIMAI (Project Iatrogenic Malnutrition in Italy) In Ospedale - prevalenza globale 30.7% - pazienti > 65 aa = pazienti < 65 aa = 27.7% - Nord Italia - U.O.di area medica = 37%; - U.O.di area chirurgica 23.3% - maggiore nel sesso F - prevalenza superiore all obesità

8 Ospedale e Territorio In Europa circa il 10% della popolazione adulta e dal 15 al 24% della popolazione anziana si ricovera ogni anno in ospedale In realtài posti letto ospedalieri sono poche e costituiscono una frazione minima rispetto al numero dei cittadini (0,5% in UK) La pressione dei governi spinge verso una progressiva riduzione dei posti letto ospedalieri e verso un costante incremento delle cure domiciliari Ciò significa che la maggior parte dei malnutriti sta nel territorio Lo screening e la diagnosi di malnutrizione all ammissione in ospedale sono indicative della malnutrizione nel territorio. La degenza ospedaliera paradossalmente tende a far peggiorare la malnutrizione; pertanto alla dimissione a domicilio la malnutrizione persiste o è addirittura peggiorata.

9 Calo ponderale durante l ospedalizzazione R.J.Stratton, C.J.Green,M.Elia 2003

10 Dati riferiti a vari paesi Ospedale Territorio Anziani 13-37% Anziani 18-35%

11 Edington J et al.: Prevalence of malnutrition in patients in general practice. Clin Nutr.1996; 15: pazienti di ogni età residenti in casa propria 10% dei pazienti malnutriti % with medium + high risk of malnutrition free-living residential Age (years) p<0.001 Source: further analysis of 1998 NDNS Survey data

12 La principale causa di malnutrizione nei paesi occidentali èla malattia, soprattutto quella cronica, con percentuali variabili a seconda del tipo e della durata della stessa La causa primadi tale tipo di malnutrizione èla riduzione nell introduzione di ciboche determina una carenza di calorie, di proteine e di micronutrienti (vitamine,minerali e oligoelementi )

13 Nutrition Day Worldwide participation 2006/2007/2008/2009/ languages 40 countries 2441 units/wards patients

14 Nutrition Day 2010 (situazione ponderale all ingresso in ospedale riferito dai pazienti) missing I don t know No, I ve gained weight worldwide your country No Yes % ha perso peso 8% è aumentato di peso % patients

15 Pranzo consumato nel NutritionDay missing nothing not allowed nothing allowed quarter worldwide your country half all Solo il 33% dei pazienti ha consumato tutto il pasto % patients

16 Influenza dell inadeguato apporto nutrizionale sulla mortalità Nutrition Day % patients Pranzo consumato nel NutritionDay all half quarter nothing allowed nothing not allowed missing % patients Decesso in ospedale prima di 30 giorni successivi al Nutrition Day 5 0 all half quarter nothing allowed nothing not allowed missing

17 La pratica medica abituale e le aspettative della popolazione presuppongono che i deficit di specifici nutrienti siano diagnosticati clinicamente (esame obiettivo ed esami di laboratorio) Tuttavia le forme iniziali degli stati carenziali non sono abitualmente individuabili clinicamente Solo le forme avanzate possono essere diagnosticabili in questo modo ( e talora solo con molta attenzione). Ciò impone la politica dello screening per il rischio di malnutrizione Per valutare tale rischio si prendono in considerazione: 1. BMI (Indice di Massa Corporea) 2. Perdita di peso Involontaria negli ultimi 3-6 mesi 3. Presenza di malattia o disabilitàe sua influenza sulll assunzione di cibo

18 Denutrizione e obesità sono riferite ai macronutrienti, più facilmente visibili perchéinfluenzano la forma del corpo (proteine e grassi). I carboidrati nell organismo costituiscono una modesta quantitàstimata fra i 0,2 e 0,5 Kg e localizzata nei muscoli e nel fegato. Tuttavia esiste anche la malnutrizione di micronutrienti (minerali e vitamine) non facilmente riconoscibile ed evidente solo in presenza di quadri clinici di carenza degli stessi. Le due forme di Malnutrizione non sono necessariamente presenti contemporaneamente; anzi talora l eccesso di macronutrienti coesiste con una carenza di micronutrienti (Junk food) La mancanza di vitamine e minerali può però influenzare il metabolismo dei macronutrienti (Vit.B1 vs carboidrati; vit. E vs grassi; P e K vs proteine; vit. Gruppo B e Zinco vs appetito)

19 Anoressia Nervosa In Italia, studi pubblicati rilevano una prevalenza dello per cento per l anoressia e dell 1-5 per cento per la bulimia, in linea con i dati forniti dagli altri paesi.

20 Invecchiamento

21 Aumento del grasso intermuscolare con l invecchiamento ed anche del grasso intramuscolare: Immagini TAC Università di Verona

22 Sintomi LA SINDROME DELLA FRAGILITÀ perdita di peso debolezza muscolare astenia anoressia inattività Processi involutivi soggiacenti: sarcopenia osteopenia turbe dell equilibrio malnutrizione rallentamento della marcia Rischio elevato di: disabilità e dipendenza cadute e traumi ricovero ospedaliero eventi acuti istituzionalizzazione mortalità problemi cognitivi

23 Attenzione! In un Anziano quando si iniziano a riscontrare :

24 video

25 Correlazione tra BMI e mortalità Indice di Massa Corporea (BMI) 2,5 = Peso (Kg) Altezza 2 (m 2 ) Mortalità 2,0 1,5 Denutrizione 1.0 Obesità 0 (Bray GA, 1988 ridisegnato) BMI

26 Sciopero della fame ( Marzo-Ottobre1981) 10 giovani aderenti all IRA Esercito Repubblicano Irlandese Autore : František Piliar Murale in ricordo degli scioperi della fame, Hugo Street, West Belfast

27 MALNUTRIZIONE Variazioni del peso corporeo in condizioni diverse di digiuno e dismetabolismo Calo Ponderale (%) % deplezione energetica Digiuno 35 Stress(Trauma/Tumore)+Digiuno 38% % mortalità Allison S.P Giorni

28 MALNUTRIZIONE Tappe di progressiva alterazione di organi ed apparati in rapporto alla perdita di massa magra (proteica) Salute = 100% del patrimonio proteico Diminuzione della massa muscolare: scheletrica, miocardica, liscia Diminuzione delle proteine viscerali e di trasporto Diminuzione della risposta immunitaria: linfociti, complemento, anticorpi, proteine di fase acuta Diminuzione della cicatrizzazione e della risposta al trauma Compromissione di intestino, fegato, cuore Incapacità di adattamento biologico Morte metabolica = 70% del patrimonio proteico

29 MALNUTRIZIONE Tappe di progressiva alterazione della sfera psico-emotiva in rapporto alla perdita di massa magra (proteica) Salute = 100% del patrimonio proteico Affaticamento. Stanchezza generalizzata Mancanza di iniziativa Allettamento Apatia Depressione Alterazioni del comportamento e di personalità Esaurimento totale Morte metabolica = 70% del patrimonio proteico

30 MALNUTRIZIONE : tipi e conseguenze malnutrizione calorica parametri antropometrici perdita di peso massa grassa massa magra malnutrizione proteica proteine viscerali + albumina prealbumina + malnutrizione mista (proteico calorica) proteine viscerali massa corporea Mesi-Anni Decorso clinico generalmente favorevole Mortalità bassa, legata alla malattia di base Settimane- Mesi Decorso clinico meno favorevole Mortalità alta, in parte indipendente alla malattia di base la malnutrizione associata a patologie acute e croniche è generalmente una malnutrizione proteico-calorica caratterizzata da una PEGGIOR PROGNOSI

31 malnutrizione acuta (ipermetabolismo, ipercatabolismo) digiuno (giorni) consumo energetico stress severo NORMALE STATO DI NUTRIZIONE semidigiuno (mesi) COMPLICANZE MORTALITA stress acuto malnutrizione cronica deplezione proteica

32 Meccanismi con cui la malattia determina la malnutrizione

33 Terapia Acqua Carboidrati CIBO Proteine Grassi Minerali e Vitamine

34 Trattamento della malnutrizione La diagnosi precoce costituisce l elemento chiave nel ttrattamento efficace della malnutrizione Screening con test validati dovrebbe essre pratica di routine Per trattare la malnutrizione si possono utilizzare diversi approcci in funzione della malattia e del paziente. *Based on the ESPEN definition. 1. Lochs H et al. ClinNutr 2006; 25(2):

35 Una Nutrizione adeguata deve essere Come verificare? Quantitativamente adeguata Controllare il peso corporeo mantenendolo il più possibile vicino a quello fisiologico Nutrizionalmente completa Equilibrata nelle relative quantità degli alimenti Assicurarsi che tutti i gruppi Alimentari siano rappresentati Seguire la piramide Variata Inserita in un sano stile di vita Ruotare gli alimenti nell arco della settimana Evitare sedentarietà e fumo

36 Calcolo Fabbisogno Calorico Formula di Harris Benedict BEE (dispendio energetico basale) Maschi= 66,5 + (13,75 x kg) + (5,003 x cm) - (6,775 x aa) Femmine= 655,1 + (9,563 x kg) + (1,850 x cm) - (4,676 x aa) Fattori di conversione per lo stress (tipo malattia) Chirurgia elettiva= si moltiplica per 1.10 Chirurgia complicata= si moltiplica per 1.25 Politrauma-Sepsi= si moltiplica per N.B. Il calcolo richiede la conoscenza di età, sesso, peso e altezza

37 Fabbisogno Proteico Calcolato sul peso Stress lieve: 0,8-1,2 g/kg di peso attuale Stress moderato: 1,3-1,5 g/kg di peso attuale Stress grave : 1,5-2,0 g/kg di peso attuale Calcolato sulle Kcal (più in parenterale) [Proteine g / 6,25 = g. di Azoto (N)] Stress lieve : 1 g di N / 200 Kcal non proteiche Stress Moderato : 1 g di N/150 Kcal non proteiche Stress grave : 1 g di N/ 100 Kcal non proteiche

38 Fabbisogno idrico Apporto minimo 1.5 L/die 30 ml/kg di peso corporeo 1-1,5 ml/kcal assunta con la dieta Un adeguato stato di idratazione svolge un ruolo importante: - Regolazione della temperatura corporea - Mantenimento del volume ematico - Trasporto di sostanze nutritive e di scarto - Mantenimento del flusso di sangue e di una buona resistenza della pelle

39 Minerali, Vitamine, Oligoelementi Se la dieta non è variata non garantisce un apporto di tutti i micronutrienti necessari con il rischio di non ottenere un risultato soddisfacente Se non è possibile variare l alimentazione del paziente in modo adeguato è opportuno ricorre agli integratori che contengono tutti i macro e micronutrienti necessari all organismo Nella NP le sacche non contengono vitamine ed oligoelementi; possono anche non contenere minerali (elettroliti). Per questo motivo, se l unica via di nutrizione è quella parenterale, è necessario provvedere all aggiunta

40 Per garantire una nutrizione adeguata Pesare i pazienti. Il peso non è il miglior indicatore dello stato nutrizionale ma è il più semplice e facile da acquisire Controllare che siano presenti : 1.proteine di elevato valore biologico (carne,pesce,uova);2. adeguate quantità di calcio (derivati del latte); 3. fonti di energia come carboidrati (pane, pasta, patate); 4. fonti di energia come grassi (olio,burro); 5. proteine di origine vegetale (legumi); 6 e 7. frutta e verdura (minerali, vitamine, microelementi) Adeguare la frequenza delle porzioni giornaliere e/o settimanali secondo le indicazioni suggerite dalla piramide alimentare Variare, all interno di ciascun gruppo, gli alimenti. Ciò contribuirà a garantire l assunzione di tutti i nutrienti e ridurrà il rischio di assunzione di tossici (pesticidi, additivi rischiosi etc.) a dosi non depurabili dal nostro organismo Associare, se possibile, attività fisica aerobica. Fortificare gli alimenti se necessario e/o ricorrere ali integratori (ONS)

41 Albero decisionale nella scelta del tipo di nutrizione

42 SUGGERIMENTI UTILI PER LA DISFAGIA COME AUMENTARE LA DENSITA DI ALIMENTI E BEVANDE UTILIZZARE TUTTI I CONDIMENTI CHE AGISCONO DA VERI E PROPRI LUBRIFICANTI UTILIZZARE PRODOTTI ARTIFICIALI O NATURALI PER ADDENSARE I CIBI ES. FECOLE, AMIDO DI MAIS, FIOCCHI DI PATATE COME AUMENTARE L APPORTO CALORICO AUMENTARE LA QUANTITA DEI CIBI CONSUMATI FRAZIONANADO L ALIMENTAZIONE INCREMENTARE L USO DI CONDIMENTI, DI ZUCCHERO, MIELE (in ASSENZA DI DIABETE) UTILIZZARE INTEGRATORI DIETETICI COME AUMENTARE L APPORTO PROTEICO AGGIUNGERE ALLE MINESTRE CARNE O PESCE FRULLATO, FORMAGGIO O UOVA, LEGUMI UTILIZZARE IL LATTE COME BIBITA, BASE PER FRAPPE FRULLATI, O PER CUCINARE SEMOLINO E CREME DI CEREALI UTILIZZARE INTEGRATORI DIETETICI AD ALTA CONCENTRAZIONE PROTEICA

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44 Benefici dei Supplementi Nutritivi Orali (ONS) -Integratori I dati sui benefici del counselling nutrizionale e sulla fortificazione del cibo nel trattamento della malnutrizione sono ancora insufficienti; gli ONS hanno dimostrato una maggiore efficacia 1-5 Nei pazienti con frattura di femore trattati con ONS si èpotuto riscontrare una maggiore introduzione di cibo e minori complicazioni rispetto ai pazienti trattati con spuntini alimentari 4-6 Mentre l accettabilitàagli ONS èbuona quella ad altri metodi di intervento nutrizionale richiede altre ricerche poter essere definita 7 per 1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). London Baldwin C & Weekes CE. Cochrane Database Syst Rev 2011;(9):CD Weekes CE et al. J Hum Nutr Diet 2009; 22: Stratton RJ et al. ProcNutrSoc 2006;10A. 5.Stratton RJ et al. ProcNutrSoc 2006; 65:4A. 6. Stratton RJ et al. ClinNutr 2007; 2 Supplement 2:9. 7. Hubbard GP et al. ClinNutr 2012; 31(3):

45 Benefici dei supplementi Nutritivi Orali (ONS) -Integratori Benefici nutrizionali dimostrati Gli ONS aumentano l introduzione energetica totale senza determinare una riduzione dell introduzione di cibo e porta ad un aumento di peso ed alla prevenzione della perdita di peso nei pazienti malnutriti o a rischio di malnutrzione in ospedale e nel territorio ( domicilio, residenzeprotette) 1-4 Benefici funzionali dimostrati Gli ONS hanno dimostrato benefici funzionali come miglioramento dell attività, della qualitàdi vita e parametri di autonomia, particolarmente nei pazienti anziani e malnutriti nel territorios Stratton RJ et al. Wallingford: CABI Publishing; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) London, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 3. Milne AC et al. Cochrane Database Syst Rev2009;(2):CD Cawood A et al.ageing Res Rev 2012; 11(2): McMurdo ME et al.j Am Geriatr Soc2009; 57(12): Norman K et al.clinnutr2008; 27(1): Rabadi MH et al.neurology2008; 71(23): Gariballa S et al. J Am Geriatr Soc2007; 55(12): Persson M et al. ClinNutr2007; 26(2): Parsons EL et al. ClinNutr 2011; 6(Suppl 1): Stange I et al. ClinNutr 2011; 6(Suppl 1):128.

46 Benefici dei supplementi Nutritivi Orali (ONS) - Integratori Benefici clinici dimostrati Gli ONS hanno dimostrato benefici clinici; l uso degli ONS èsignificativamente associato ad una minore mortalitàe a riduzione del tasso di complicazioni nei pazienti malnutriti se paragonati ai pazienti trattati in modo convenzionale 6 1-4, 5, Minori complicazioni nei pazienti con supplementi vs pazienti con cure standard 1 1. Stratton RJ et al. Wallingford: CABI Publishing; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) London, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). 3. Milne AC et al. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD Cawood A et al.ageing Res Rev 2012; 11(2): Avenell A &Handoll HH. Cochrane Database Syst Rev 2 006;(4):CD Stratton RJ et al. Ageing Res Rev2005; 4(3):

47 SCELTA DEL TIPO DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE ADEGUATA funzione intestinale NON ADEGUATA nutrizione enterale nutrizione parenterale per quanto tempo è prevista la NA? < 30gg > 30gg < 15gg > 15gg sondino stomia NP periferica NP con CVC CVC = catetere venoso centrale

48 S.N.G Nutrizione Enterale P.E.G

49 Nutrizione Enterale Risultati

50 La Nutrizione Parenterale consiste nella somministrazione parziale o totale della nutrizione per via venosa. L accesso può essere periferico o centrale

51 Tantalo è un associazione senza scopi di profitto che si propone di aiutare le persone con problemi di malnutrizione o a rischio di Malnutrizione nonché i loro famigliari. L associazione offre, ai propri soci, consulenze telefoniche da parte di medici, infermieri e dietisti, nonché contatti attraverso il sito web ove i soci potranno trovare anche informazioni relative all alimentazione e alla nutrizione artificiale e porre domande in merito. Inoltre attraverso il sito sarà possibile richiedere integratori, qualora non forniti dall ULSS, ad un costo inferiore a quello praticato in farmacia grazie ad una convenzione con un azienda qualificata. Ovviamente, poiché tale iniziativa non può essere confusa con una pratica commerciale, dovrà essere presente oltre all iscrizione all ONLUS, una prescrizione medica attestante la necessità dell integrazione nutrizionale. Infine l ONLUS si propone di diffondere la conoscenza della malnutrizione e delle sue implicazioni sulla qualità di vita delle persone.

52 Assieme a Cittadinanza Attiva, Tantalo aderisce alla Carta della Qualità e dei Diritti delle persone In Nutrizione Artificiale. Dal 2013 entrerà in funzione, per i Soci un ambulatorio dedicato alla Malnutrizione presso la Cittadella delle Associazioni(ex Scuola S.Pio X). Per questo dobbiamo ringraziare l Amministrazione Comunale di Montecchio Maggiore che ha messo a disposizione questa struttura. L iscrizione all ONLUS viene fatta o direttamente sul sito oppure scaricando il modulo e inviandolo via fax. Per appuntamenti o informazioni i soci potranno chiamare uno dei numeri telefonici dell ONLUS: oppure o inviare un fax al n

53 Qual è il il momento migliore per la cena? "Se uno è ricco, quando vuole, se uno è povero, quando può". Diogene di Sinope, in Diogene Laerzio, Vite dei filosofi, III sec. Vi ringrazio per l attenzione