UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA La fragilità ossea come influenza la qualità della vita Umberto Tarantino Maurizio Feola

2 CONTENT La qualità della vita è correlata allo stato dell apparato muscolo-scheletrico L OSSO E il MUSCOLO sono gli attori protagonisti che costituiscono il nostro stato di benessere L invecchiamento può alterarne l integrità compromettendo lo stato di salute del soggetto Prevenire la frattura da fragilità o l eventuale rifrattura rappresenta l obiettivo principale per salvaguardare lo stato di benessere La correzione dello stile di vita e il trattamento farmacologico e non, possono ridurre gli effetti della fragilità scheletrica sul nostro organismo

3 La proporzione delle persone con più di 60 anni sta crescendo più velocemente rispetto alle altre fasce di età. Organizzazione Mondiale della Sanità Siamo preparati a vivere così a lungo? M F 2000, AAOS Bone Health

4 ALLUNGAMENTO VITA MEDIA Direzione Generale del Sistema Informativo e Statistico Sanitario Ministero della salute, 2011, biennio AUMENTO DELLE PATOLOGIE CRONICO- DEGENERATIVE La maggioranza dei soggetti tra 65 e 79 anni presenta: 4,9 malattie concomitanti - 5,4 malattie negli over-80 % MASCHI FEMMINE MASCHI E FEMMINE LE PATOLOGIE CRONICHE CONDIZIONANO INEVITABILMENTE LO STATO DI SALUTE ARTROSI ED OSTEOPOROSI, INSIEME CON L IPERTENSIONE SONO LE PATOLOGIE CRONICHE PIÙ FREQUENTI

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6 Oggi si assiste all aumento della richiesta di salute anche nelle fasi più avanzate della vita Pazienti sempre più anziani, affetti da tali patologie, chiedono di essere inseriti in un percorso terapeutico per mantenere un ruolo attivo nella società

7 MASSA (g/cm2) L OSSO È UN TESSUTO VIVO, METABOLICAMENTE ATTIVO DURANTE TUTTA LA VITA MASSA (g/cm2) LA MASSA OSSEA SCHELETRICA VARIA NELLE VARIE FASI DELLA VITA INFANZIA PUBERTA ETA ADULTA Bone mass peak Bone mass peak ETA Rapido incremento della BMD durante le prime due decadi di vita Consolidamento con ascesa lenta e continua fino all età di circa anni: PICCO DI MASSA OSSEA ETA

8 DURANTE IL PERIODO DI CRESCITA DI UN SOGGETTO IL RAGGIUNGIMENTO DEL PATRIMONIO OSSEO È GARANTITO DALLE CELLULE DEL TESSUTO OPPORTUNAMENTE STIMOLATE E NUTRITE ESERCIZIO FISICO CALCIO E VITAMINA D ALL INCREMENTO DELLA FORZA CORRISPONDE UN AUMENTO DELLA MASSA OSSEA Se la forza applicata diminuisce, la massa ossea decresce in modo consistente massa ossea FORZA APPLICATA ALLO SCHELETRO Orwoll ES, Korenmann SG Atlas of Osteoporosis CM, 2003 Se la forza applicata è già intensa, un suo ulteriore aumento induce un piccolo incremento della massa ossea

9 DURANTE IL PERIODO DI CRESCITA DI UN SOGGETTO IL RAGGIUNGIMENTO DEL PATRIMONIO OSSEO È GARANTITO DALLE CELLULE DEL TESSUTO OPPORTUNEMENTE STIMOLATE E NUTRITE ESERCIZIO FISICO CALCIO E VITAMINA D formaggi formaggi latte yogurt crema di fontina acqua a pasta dura a pasta molle scremato formaggio Weaver CM. Calcium requirements of physically active people. Am J Clin Nutr 2000; 72 (suppl):579s-84s

10 MASSA (g/cm2) MASSA (g/cm2) Con l invecchiamento, i cambiamenti fisiopatologici tipici dell anziano determinano una riduzione della massa ossea INFANZIA PUBERTA ETA ADULTA ETA SENILE E POST MENOPAUSALE Età senile Post-menopausa Età senile ETA Nel sesso femminile la massa ossea va incontro ad un decremento più rapido nei primi anni dopo la menopausa e più lento in età senile Frontera WR et al. Phys Med Rehabil Clin N Am 2012 ETA

11 INVECCHIAMENTO E CALCIO Calcio/die (mg) 1750 Introito e fabbisogno di calcio nelle varie età Sproporzione tra fabbisogno giornaliero di calcio e suo introito nella popolazione italiana. Si osserva con l avanzare dell età che mentre il fabbisogno di calcio aumenta l introito si riduce Studio Brisighrlla Età (anni) <6 mesi 0 <1 anno Fabbisogno 1-10 aa aa aa Introito >50 aa SCARSA ASSUNZIONE E DIMINUITO ASSORBIMENTO DI CALCIO A LIVELLO INTESTINALE E RENALE

12 INVECCHIAMENTO MUSCOLARE Processo multifattoriale che conduce progressivamente alla SARCOPENIA GIOVANE ADULTO ANZIANO massa muscolare forza contrattile Aumento del r OSTEOPOROSI ischio per SEVERA SARCOPENIA Le forze massa applicate muscolare da un muscolo nell anziano sano forza muscolare induce un iniziale BMD disuse mantengono pattern attivo alla il conservative base dell osteoporosi mode senile osseo Frost HM J Bone Miner Metab1999

13 Dopo i 50 anni si realizza una perdita della massa muscolare di circa 0,6 kg per decade Tale perdita sale a 1,4 kg per decade nei pazienti anziani affetti da varie comorbilità in cui è presente uno stato infiammatorio cronico Fielding RA et al. J Am Med Dir Assoc 2011 Messier V et al. Maturitas Karel GM et al. Muscle Nerve 2012 James G. et al. Biogerontology 2008

14 MALNUTRIZIONE CRONICA L alimentazione gioca un ruolo fondamentale nel mantenimento della massa ossea Deficit minerali e vitaminico determinano una ridotta mineralizzazione del callo e dell osso neoformato Vitamina B6 e B12 Carenza di Vitamine del gruppo B può alterare la conformazione della matrice extracellulare Il ridotto intake proteico contribuisce alla condizione di sarcopenia dei soggetti anziani

15 IL FENOTIPO FRAGILE DEL PAZIENTE ANZIANO Perdita di peso Perdita di massa muscolare Riduzione della resistenza all esercizio Ridotta attività fisica Le numerose COMORBILITÀ, che colpiscono un soggetto anziano, interagendo con il metabolismo osseo, alterano in diversi modi la bone quality e la macroarchitettura

16 COMORBILITÀ più frequenti del paziente anziano -Ipertensione -Diabete -Insufficienza Renale Cronica -Distiroidismo Overexpression di molecole che sopprimono funzionalita e differenziazione OSTEOBLASTICA L iperglicemia favorisce l attività OSTEOCLASTICA con l aumento dei livelli di citochine e molecole effettrici Prodotti terminali della glicosilazione, Sclerostina, PTH, IL6 RankL,M-CSF, IL1,IL6,TNF-α Alterazioni metaboliche + Alterazioni strutturali Massa ossea uguale o addirittura aumentata, ma manifestano alterazioni dell osso CORTICALE Perdita di competenza biomeccanica Frattura da fragilità COMPROMISSIONE DELLA RIPARAZIONE DELLA FRATTURA Il rischio di frattura nei pazienti con DM2 è indipendente dalla BMD

17 Le numerose comorbilità, che colpiscono un soggetto anziano, interagendo con il metabolismo osseo, alterano in diversi modi la bone quality e la macroarchitettura Trabecular bone area and bone healing in spontaneusly rats. A histometric study. Bastos M.F Braz Oral Res RALLENTAMENTO NELLA FORMAZIONE DEL CALLO OSSEO ED AUMENTO DELL ATTIVITA RIASSORBITIVA Il rischio di frattura nei pazienti con ipertensione è indipendente dalla BMD Aumentato riassorbimento osseo, soprattutto a livello corticale per una alterazione dei processi di riassorbimento e neoapposizione Aumentata produzione e secrezione di citochine che attivano gli osteoclasti (TNF-alfa, IL-1 e IL-6) Rischio di fratture da fragilità aumentato Diminuzione della massa ossea totale

18 alterazioni del metabolismo di calcio, fosforo, PTH e vitaminad alterazioni del turnover metabolico dell osso ( volume, resistenza, grado di mineralizzazione) calcificazioni vascolari o dei tessuti molli Ipovitaminosi D Alterazioni del sistema muscolo scheletrico

19 CON L INVECCHIAMENTO Condizione di poor bone quality Riduzione delle massa e della forza muscolare... DIMINUZIONE DELLE COMPETENZE MECCANICHE DELL OSSO performance fisica... INCAPACITÀ DI SVOLGERE LA PROPRIA FUNZIONE PRINCIPALE DI SOSTEGNO...incapacità di svolgere le principali attività della vita quotidiana - Limitazione funzionale - Riduzione della qualità di vita - Aumento del rischio di cadute Aumento del rischio di FRATTURE DA FRAGILITA

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22 Le fratture vertebrali sono le più comuni complicanze della malattia osteoporotica, rappresentando circa il 50% di tutte le fratture da osteoporosi

23 FRATTURE VERTEBRALI E QUALITÀ DI VITA INCAPACITÀ DA PARTE DEL RACHIDE DI SVOLGERE LA PROPRIA FUNZIONE PRINCIPALE DI SOSTEGNO. QUADRO E QUADRO RADIOGRAFICO CLINICO

24 FRATTURE VERTEBRALI E QUALITÀ DI VITA Il numero di fratture vertebrali e l invecchiamento riducono significativamente la qualità di vita di un soggetto RIDUZIONE IN ALTEZZA DEFORMITÀ AUMENTO DELLA CONTRATTURA MUSCOLARE PARAVERTEBRALE AUMENTO DEL DOLORE LOMBARE E DORSALE RIDUZIONE DEL ROM DEL RACHIDE LIMITAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA PROPORZIONALE AL GRADO DI CIFOSI

25 FRATTURE VERTEBRALI E QUALITÀ DI VITA RIDUZIONE DELLE ATTIVITÀ QUOTIDIANE Le persone con fratture vertebrali hanno in media più dolore, invalidità e utilizzano più il servizio sanitario Relazione tra fratture vertebrali e dorsolombalgia Nevitt et al. Arch Intern Med 2000; 160:77-85

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27 The natural femoral history - Nessuna frattura da fragilità in anamnesi anni!!! -Farmacoterapia solo per una modesta ipertensione -Ipoacusia Frattura sottocapitata di femore destro A 24 ore dall intervento Endoprotesi anca destra

28 FRATTURE DEL FEMORE E QUALITÀ DI VITA 71% 46% del del totale totale >85 Totale 2014 M F Totale oltre casi d invalidità permanente (30%) L 80% è incapace di svolgere autonomamente almeno un attività quotidiana Il 40% è incapace di camminare autonomamente Il dolore post operatorio diminuisce fino a scomparire entro 12 mesi Gjertsen et al - Patient satisfaction, pain, and quality of life 4 months after femoral neck fractures, Acta Orthopaedica, Incidence and cost of hip fractures compared to AMI in the italian population. Piscitelli et al. Osteoporosis Int. 2007; 18, Rielaborazione Ambrosetti di dati da: Cooper C. Am J Med., 1997; 103(2 ):12s-17s

29 LA QUALITÀ DI VITA DOPO FRATTURA DI FEMORE VALUTAZIONE MEDIANTE SF36 CALCOLATO DOPO L INTERVENTO, A 3 E 6 MESI. I VALORI SI NORMALIZZANO DOPO I 9 MESI

30 MA ANCHE LE ALTRE FRATTURE.. LA QUALITÀ DI VITA IN SOGGETTI CHE AVEVANO AVUTO IN PASSATO UNA FRATTURA DA FRAGILITÀ È RISULTATA SIGNICATIVAMENTE PIÙ BASSA ANCHE LE FRATTURE NON VERTEBRALI E NON FEMORALI (POLSO, OMERO, BACINO, COSTE) POSSONO RIDURRE SIGNIFICATIVAMENTE AD UN ANNO LA QUALITà DI VITA

31 I pazienti ad un anno dalla frattura di femore hanno una probabilità del 25% di fratturarsi il femore controlaterale Mortalità, rifratture e costi al 2007 Fonte: Rielaborazione The European House- Ambrosetti su dati Rossini M., Piscitelli P. et alt, Incidenza e costi delle fratture di femore in Italia, Reumatismo, 2005 e Archivio SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera), Ministero della Salute - con la collaborazione S. Adami - U.Tarantino Pazienti con frattura di femore nel 50% dei casi presentano fratture vertebrali Le fratture di omero prossimale aumentano di sei volte il rischio di una successiva frattura di femore nel primo anno La presenza di una o più fratture vertebrale aumenta di 5,1 volte la probabilità di averne un altra in 1 anno

32 Per preservare la nostra massa ossea e la nostra qualità di vita

33 PREVENZIONE PRIMARIA consiste nelle misure tese ad impedire la comparsa dell osteoporosi Un educazione al raggiungimento di un cospicuo Patrimonio Osseo deve essere intrapresa nel giovane e mantenuta nell adulto Il pediatra dovrebbe essere coinvolto nella correzione dello stile di vita per evitare comorbilità come obesità e ipovitaminosi D che compromettono il patrimonio osseo in adolescenza Raggiungimento picco di massa ossea (35-40aa) Bischoff-Ferrari Skeletal Radiol 2012 Prevenzione primaria età

34 PREVENZIONE PRIMARIA OSSERVARE UN CORRETTO STILE DI VITA, CONSENTE DI MANTENERE UNA QUALITÀ OSSEA TALE DA ALLONTANARE IL RISCHIO DI FRATTURA Il pediatra dovrebbe essere coinvolto nella correzione dello stile di vita per evitare comorbilità come obesità e ipovitaminosi D che compromettono il patrimonio osseo in adolescenza Esposizione ai raggi solari Ridotta assunzione di alcool Astensione dal tabagismo Mantenimento del picco di massa ossea Raggiungimento picco di massa ossea (35-40aa) Bischoff-Ferrari Skeletal Radiol alimentazione equilibrata, attività fisica costante adeguato intake di calcio e vitamina D Prevenzione primaria età

35 Non tutti i mali vengono per nuocere. Individuare la fragilità dietro la frattura ed evitare le complicanze. PREVENZIONE SECONDARIA E TERZIARIA L adozione di un adeguato protocollo diagnostico-terapeutico basato sull evidenza riduce significativamente il rischio di frattura L inquadramento diagnostico può ridurre il rischio di rifrattura del 51% Il trattamento farmacologico riduce il rischio di rifrattura del 39,5% Tarantino U et al Clinical Cases 2011 Prevenzione terziaria Prevenzione secondaria Prevenzione primaria

36 Esame densitometrico Rx colonna dorso-lombare Morfometria vertebrale Meccanismo traumatico Età Presenza di pregresse fratture Fattori di rischio per frattura Eventuali patologie correlate Paziente con frattura da fragilità Esami ematici preoperatori Esami ematici di primo/secondo livello Markers turn-over osseo

37 Alimentazione Prevenzione delle cadute Attività fisica Calcio Vitamina D Paziente con frattura da fragilità Bifosfonati Teriparatide Denosumab

38 ALIMENTAZIONE ANTIOSSIDANTI NELLA DIETA: - I carotenoidi riducono il rischio di frattura diminuendo il riassorbimento osseo e aumentando la formazione ossea; -Il licopene riduce i livelli di markers del turnover osseo e il rischio di osteoporosi. - La vitamina C inibisce la differenziazione delle cellule in osteoclasti maturi e riduce il riassorbimento osseo PREVENZIONE DELLE CADUTE Attività fisica regolare Riduzione dell uso di psicofarmaci Educazione sui rischi domestici Adeguato apporto di Calcio e vitamina D Evidence 1 A National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Fast facts: what are the ways to prevent falls and related fractures? 2008

39 CALCIO E VITAMINA D Un alimentazione ricca di calcio e vitamina D si è dimostrata un valido strumento per la prevenzione delle fratture negli individui con osteoporosi Il deficit di VIT D si accompagna alla debolezza muscolare e ad un aumentato rischio di cadute Il deficit di vitamina D si riscontra nel 60% delle fratture di femore Un supplemento di vitamina D riduce il rischio di fratture di femore di oltre il 30% e il rischio di cadute fino al 34%. La TEMPESTIVA SOMMINISTRAZIONE DI VITAMINA D AD ALTE DOSI, seguita da un adeguata terapia di mantenimento, contribuisce al trofismo muscolo-scheletrico, MIGLIORA LE CONDIZIONI GENERALI del paziente e RIDUCE IL RISCHIO DI CADUTE

40 Una adeguata supplementazione di Vitamina D è efficace nel ridurre il rischio di cadute BMJ 2009 Il rischio di caduta si riduce proporzionalmente all assunzione VitD 3 (superiore a 800 U.I./die)......e proporzionalmente al livelli di concentrazione sierica VitD 3 (superiori a 60 nmol/l = 24ng/ml)

41 Una adeguata supplementazione di Vitamina D è efficace nel ridurre il rischio di cadute In this study, long-term supplementation with vitamin D and calcium reduced the number of falls and improved parameters of muscle function Somministrazione di Ca 2+ e VitD significativamente il rischio di cadute a 2 anni.

42 ATTIVITÀ FISICA Incoraggiare anche una modesta attività fisica tra gli anziani può ridurre il rischio di cadute e quindi di frattura In donne in postmenopausa l attività fisica con carico è in grado di prevenire l 1% della perdita minerale ossea annuale. Il beneficio maggiore è stato riportato sulla colonna vertebrale e con gli esercizi d impatto (Livello 1A). La raccomandazione di svolgere un minimo di attività fisica (camminare >30 minuti al dì), appare condivisibile per l effetto sul rischio di caduta e per quello indiretto sui livelli di vitamina D Esercizi per l equilibrio e per la postura riducono del 50% l incidenza delle cadute L. Gehrig AAOS 2009

43 Le migliori forme di esercizio per stimolare la formazione dell osso e preservarlo dall osteoporosi sono le attività in cui i muscoli lavorano contro la gravità (sotto carico) senza però sottoporre a traumi eccessivi l osso e le articolazioni, ad esempio IL CAMMINO L AEROBICA IL BALLO FARE LE SCALE IL T'AI CHI (ARTE MARZIALE) EFFETTI DELL ATTIVITÀ FISICA IL TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO, mirato a correggere i fattori di rischio modificabili, è NECESSARIO MA NON SUFFICIENTE a ridurre il rischio di rifrattura

44 ANTIRIASSORBITIVI: Bifosfonati 87% rischio di nuove fratture vertebrali ANABOLICI: Teriparatide (PTH 1-34); PTH (1-84) BIOLOGICI: Denosumab 70% del rischio di nuove fratture vertebrali 38% del rischio di nuove fratture non vertebrali 68% del rischio di nuove fratture vertebrali 20% del rischio di nuove fratture non vertebrali Il trattamento farmacologico riduce il rischio di rifrattura del 39,5% Umberto Tarantino,Sergio Ortolani, Luca Degli Esposti, Chiara Veronesi, Stefano Buda,Maria Luisa Brandi Clinical cases in Mineral and Bone Metabolism 2011

45 CONCLUSIONI L apparato muscolo-scheletrico risente in tutte le fasi della vita delle alterazione fisiologiche e patologiche dell organismo L invecchiamento e le patologie ad esso correlate determinano un alterazione del metabolismo osseo, con il drammatico epilogo delle fratture da fragilità L attività fisica e l integrazione con calcio e vitamina D rappresentano i punti essenziale per ridurre gli effetti della bone stock deficiency che si registra dopo i 50 anni

46 CONCLUSIONI Le fratture da fragilità riducono la qualità della vita compromettendo l autonomia, la mobilità e provocando lunghi periodi di allettamento Un adeguato programma di prevenzione deve partire sin dalle fasce di età più giovani seguendo il paziente nelle varie tappe della vita Un adeguata prevenzione primaria, secondaria e terziaria potrebbe consentire di allontanare il rischio di nuove fratture da fragilità

47 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA La fragilità ossea come influenza la qualità della vita Umberto Tarantino