Indicazioni cliniche e chirurgia dell apparato gastroenterico: ESOFAGO

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1 Indicazioni cliniche e chirurgia dell apparato gastroenterico: ESOFAGO Buracco Paolo Prof. ordinario Clinica Chirurgica Vet, Dipl. ECVS Facoltà Med. Vet., Grugliasco (Torino)

2 Patologia esofagea e trattamenti complementari Trattare le eventuali patologie preesistenti polmonite da aspirazione antibiotici (anche anaerobi se possibile dopo tests di sensibilità), broncodilatatori, ossigenoterapia esofagite antiacidi (cimetidina, ranitidina, famotidina, omeprazolo, sucralfate, cisapride) debilitazione (stabilizzazione paziente) liquidi ed elettroliti, dieta corticosteroidi se in shock

3 Acalasia cricofaringea Disfagia faringea Interruzione del passaggio del bolo, attraverso lo sfintere esofageo craniale, nell esofago cervicale a causa di un difetto di apertura dello sfintere stesso Rarissima risolvibile Difetto congenito nella coordinazione del riflesso di deglutizione presumibilmente su base neurologica

4 Acalasia cricofaringea Inadeguato rilassamento muscolo crico-faringeo cibo è afferrato lingua sposta bolo mm. faringei si contraggono sfintere (m. crico-faringeo) si rilassa bolo passa poi sfintere si ricontrae

5 Acalasia cricofaringea Più comune nel cocker Manifesto con cibo solito Tentativi di deglutizione, espulsione di saliva mista a cibo, rigurgito, conati

6 Acalasia cricofaringea Diagnosi IB con cibo misto a bario

7 ESOFAGO Corpi estranei, con o senza perforazione Fistole Diverticoli Stenosi Tumori Malattie neuromusculai (megaesofago) Anomalie degli anelli vascolari (compressione) Ernia iatale

8 Ostruzioni esofagee Indipendentemente dalla causa, i segni clinici sono piuttosto comuni Cause: corpi estranei stenosi lesioni produttive Chirurgia: quando la funzione dell organo è lesa

9 Corpi estranei ++ entrata del torace, base cardiaca, diaframma Esofagismo iniziale poi esofagite, rigurgito Possibile ostruzione parziale / totale Radiologia: diagnostica in 90-99% dei casi ENDOSCOPIA, anche per svelare lacerazioni infezione, trauma grossi vasi

10 Complicazioni nel corso dell estrazione endoscopica del corpo estraneo Perforazione infezione (più grave se in torace) mediastinite Effusione pleurica, tosse, dispnea, etc Otite media (a causa della estensione dell infiammazione attraverso la tuba di Eustachio)

11 Chirurgia esofagea SINISTRA: tutto il tratto cervicale e primo tratto toracico DESTRA: dalla biforcazione tracheale allo stomaco Tratto cervicale

12 Chirurgia esofagea NON C E SIEROSA Sottomucosa: è lo strato che tiene Vascolarizzazione segmentale (brache da aa. Tiroidee, succlavie, broncoesofagee, aorta, gastrica sx e fremica sx) Suture di trazione Curettage di tutte le aree dubbie Colture SONDINO ESOFAGEO PER AIUTARE IDENTIFICAZIONE esofagotomia

13 Esofagectomia parziale Piccoli tratti (vascolarizzazione, tensione) fistola, deiscenza, stenosi) Esofago non tollera tensione longitudinale deiscenza, stenosi, fistola Miotomia parziale 2-3 cm rispetto anastomosi (strato longitudinale SOLO iniettare fisiologica) per diminuire tensione se si devono rimuovere più di 3-5 cm From Fossum

14 Sutura esofago Uno o due strati Punti staccati a distanza di 2 mm Se unico strato: pieno spessore Se doppio strato - mucosa/sottmucosa (nodo intralume) - sottmucosa /muscolare /avventizia (nodo esterno) Controllo tenuta (fisiologica) Da Fossum Monofilamento, assorbibile o non assorbible, 3/0 o 4/0 (PDS, maxon, polypropilene, nylon)

15 From Fossum Omentalizzatzione Flap muscolare (sternoioideo) sternotiroideo, intercostali, diapframma) Flap gastrico Flap pericardico

16 Postoperatorio Tubo toracostomico (8-24 ore) Se NO VOMITO o RIGURGITO: - acqua dopo 24 ore - cibo soffice dopo 48 ore Tubo gastrostomico

17 Complicazioni Elevata morbidità e alto tasso di complicanze Infezione deiscenza (no sierosa e vascolarizzazione segmentale) Rigurgito Polmonite da aspirazone Esofagite Stenosi Recidiva tumori

18 Sostituzione del tratto escisso Sperimentale Piccolo o grosso intestino e microchirurgia vascolare Tubi dallo stomaco (grande curvatura) o cute Molte complicanze Funzione??

19 Stenosi esofagea Esito di c.e. Chirurgia esofagea Esofgite / reflusso Prodotti chimici Lesioni circonferenziali che coinvolgono la muscolare FIBROSI Tumori

20 TUMORI ESOFAGEI Primari meno del 0.5% di tutti i tumori Secondari : da timo, base cuore, tiroide, stomaco, etc Animali anziani, sia CANI SIA GATTI

21 Masse periesofagee Compressioni esterne Tumori/Patologie Tiroide Laringe Gh salivari Linfonodi Timomi Neoplasie polm. Chemodectomi Granulomi polm. Ascessi polm.

22 TUMORI ESOFAGEI Primari nel cane : più importanti sono -SCC - adenocarcinoma - leiomiosarcoma - fibrosarcoma - osteosarcoma extrascheletrico (evoluzione di granuloma da Spirocerca lupi) - leiomioma (++ parte distale) Secondari: da altre localizzazioni

23 Extrascheletrico 1% di tutti gli OSA (esofago, muscolo, sottocute, milza, polmone, mammario, fegato, intestino, occhio, etc) Osteosarcoma

24 TUMORI ESOFAGEI In genere localmente invasivo Metastasi in alta percentuale Linfonodi regionali Via ematogena GATTO SCC più frequente, ++ toracico TUMORI BENIGNI (leiomioma, plamacitoma) Prevalente nella parte terminale

25 TUMORI ESOFAGEI Depressione, anoressia e perdita di preso progressiva Salivazione, alitosi, dolore Disfagia e rigurgito (ostruzione da stenosi circonferenziale, specie da SCC), totale o prziale (fluidi) Polmonite ab ingestis

26 TUMORI ESOFAGEI In caso di sarcoma da Spirocerca lupi possibile OI (Cadiot)

27 Tumori esofagei: diagnosi Radiologia diretta o con contrasto (massa, dilatazione esofagea e raccolta di aria cranialmente alla lesione) Fluoroscopia Esofagoscoia e biopsia CT (Esplorazione chirurgica)

28 TUMORI ESOFAGEI Terapia: impossibile nella > dei casi Stadio troppo avanzato Resezione esofagea possibile solo in caso di tumori molto piccoli (QUANDO?????) Resezione talvolta possibile in caso di sarcoma e per lesioni localizzate nella parte terminale

29 TUMORI ESOFAGEI Trattamento palliativo Baloon bougienage in caso di stenosi (meglio se sotto osservazione endoscopica) Terapia fotodinamica Tubo gastrostomico

30 TUMORI ESOFAGEI Tubo gastrostomico Chemotherapia: riportato l uso di doxorubicina in caso di sarcoma

31 Diverticoli esofagei Rari, congeniti o acquisiti In genere parte distale Da trazione (aderenze) Da pulsione asintomatico

32 Diverticoli esofagei Spesso asintomatici Se sintomatici resezione e sutura o stapling

33 Esofago bull dog con vomito/rigurgito

34 ANELLI VASCOLARI 95% persistenza del 4 arco aortico destro +/- a. succlavia sinistra 6 archi aortici circondano la trachea e l esofago durante la prima fase vita fetale

35 ANOMALIE ANELLI VASCOLARI -PT, Setter irlandese, Boston terrier). No prediliz. sesso -Persiano, siamese -A 2-6 mesi rigurgito, scarso accrescimento, voracità -Polmonite ab ingestis - Se esofago caudale dilatato prognosi negativa - ECOCARDIO PER DOPPIO ARCO

36 Persistenza arco aortico destro Toracotomia laterale sinistra (quarto o quinto spazio intercostale) Doppia legatura del legamento (o dotto) e poi divisione Passare un catetere con palloncino per dilatare e facilitare anche dissezione delle aderenze fibrose Plicatura esofago? Prognosi: dipendente da ripresa funzionale dell esofago chirurgia precoce Non usare questi soggetti come riproduttori

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39 Megaesofago Focale craniale ad una ostruzione Diffusa: congenita o secondaria: ipoadrenocorticismo, ipotiroidismo autoimmune (miastenia gravis, polimiosite) anticolinergici, anestetici) Diverticoli associati LA FORMA DIFFUSA NON E UNA MALATTIA CHIRURGICA

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41 Attenti!! Non è una fistola broncoesofagea ma..

42 Esito di aspirazione

43 Fistola esofagea Anomala comunicazione dell esofago con trachea, bronchi, parenchima polmonare - Congenite - Acquisite (++) per traumi Sintomatologia respiratoria Tosse a seguito di ingestione di liquidi Polmonite, ascessi

44 Fisiologia del cardias: prevenzione del riflusso gastro-esofageo Azione di delimitazione del pilastro diaframmatico destro Effetto a valvola dell angolo acuto fra esofago e cardias Effetto a valvola conseguente all apposizione delle pieghe dell esofago distale Tratto esofageo intraddominale

45 Ernia iatale protrusione esofago addominale, del cardias, e talvolta del fondo dello stomaco attraverso lo iato esofageo, nel mediastino, cranialmente al diaframma Per anomalie congenite dello iato, con lassità legamenti gastroesofagei Riduzione pressione sfintere gastroesofageo riflusso esofagite e megaesofago segni clinici

46 Scivolamento Paraesofagea Ernia iatale Paraes. + scivolamento Invaginamento gastroesofageo

47 Ernia iatale - Predisposizione (sembra) in maschi, sharpei - Sovente asintomatici - Rigurgito (++) - Altri: vomito (anche ematico, disfagia, Cani e gatti Le forme acquisite compaiono ad ogni età anoressia, problemi respiratori, ipersalivazione, perdita peso

48 Ernia iatale Occasionalmente secondaria a traumi (ad es. ernia diaframmatica)

49 Ernia iatale: diagnosi Rx, anche ripetuto perché la malattia può essere intermittente (++ le assiali) Alterazione esofago vicino al diaframma Gradi diversi di megaesofago e polmonite Esame rx diretto e con contrasto Fluoroscopia Esofagoscopia (esofagite, riflusso, stenosi) Comprimere l addome aiuta

50 Ernia iatale: trattamento Trattamento dell esofagite Trattamento chirurgico nelle forme congenite, soprattutto se sintomatici Trattamento chirurgico dei sintomatici Gastropessi è essenziale in tutte le tecniche proposte

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54 Ernia iatale

55 Ernia iatale: complicazioni post-op. Disfagia protratta disfagia possibile eccessiva chiusura dello iato seconda chirurgia

56 Intussuscezione gastro-esofagea Invaginamento del cardias gastrico nell esofago distale DD da ernia iatale cardias nell esofago In animali giovani con megaesofago Insorgenza acuta rigurgito, vomito, dispnea, ematemesi, addome teso, rapido deperimento, morte Sintomatologia sovrapponibile a quella della polmonite ab ingestis attenzione a non confondere Emergenza

57 Invaginamento gastroesofageo Generalmente in soggetti giovani con megaesofago o incompetenza del meccanismo gastroesofageo Causa sconosciuta Si può verificare come conseguenza di traumi (ernia diaframmatica)

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59 Invaginamento gastroesofageo Sintomatologia più acuta perché può verificarsi strangolamento dello stomaco, stiramento mesentere gastrico ed esofagite Sintomatologia respiratoria grave per compressione polmoni +/- polmonite da aspirazione Potenziale collasso cardio-circolatorio per ostruzione ritorno venoso Morte in 1-3 giorni (diagnosi in pochi casi)

60 Invaginamento gastroesofageo Chirurgia al più presto Ridurre l invaginamento Resezione tratti devitalizzati Ridurre diametro dello iato a 1-2 cm Gastropessi del fondo