CPSE-AFD CARLA RIGO CAD DIPARTIMENTO ONCOLOGICO AOU MAGGIORE DELLA CARITA NOVARA

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1 Gestione infermieristica delle chemioterapie, prevenzione, valutazione e trattamento delle complicanze CPSE-AFD CARLA RIGO CAD DIPARTIMENTO ONCOLOGICO AOU MAGGIORE DELLA CARITA NOVARA

2 I tumori ginecologici sono neoplasie che interessano le donne e colpiscono soprattutto l utero(endometrio e cervice uterina) e le ovaie.

3 CARCINOMA OVARICO PROGNOSI TIPO ISTOLOGICO STADIO CLINICO PROGNOSI MALATTIA RESIDUA POST-CHIRURGIA ETA : GRADO ISTOLOGICO prognosi migliore in donne giovani

4 CARCINOMA OVARICO PROGNOSI Sopravvivenza a 5 anni secondo lo stadio STADIO SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI Ia 90% Ib 85% Ic 80% IIa 70% IIb 64% IIc 66,5% IIIa 58,5% IIIb 40% IIIc 29% IV 17%

5 CARCINOMA OVARICO TRATTAMENTO STANDARD STADI INIZIALI Stadiazione chirurgica: citologia peritoneale omentectomia appendicectomia biopsie peritoneali sampling / linfoadenectomia pelvica e lomboaortica stadi iniziali e trattamenti conservativi isterectomia totale ovarosalpingectomia bilaterale debulking

6 CARCINOMA OVARICO TRATTAMENTO STANDARD STADI INIZIALI Stadio IA-IB G1-G2, istotipo non a cellule chiare solo follow up dopo chirurgia Stadio IA-IB G3, IC, II, istotipo a cellule chiare trattamento chemioterapico contenente platino ogni 21 giorni per 6 cicli Gli studi ICON1/ACTION hanno dimostrato che per le pazienti con i fattori di rischio sopra riportati la chemioterapia contenente platino migliora in maniera statisticamente significativa la sopravvivenza globale e libera da malattia

7 CARCINOMA OVARICO TRATTAMENTO STANDARD STADI AVANZATI Un fattore prognostico importantissimo è rappresentato dal tumore residuo dopo la chirurgia primaria e rappresenta quello che rimane della malattia dopo la chirurgia. La chirurgia citoriduttiva è l insieme delle procedure chirurgiche eseguite durante la chirurgia primaria per ottenere l asportazione della maggior quantità possibile di tessuto neoplastico e minimizzare la quota di tumore residuo al termine della procedura stessa. Per citoriduzione ottimale si intende generalmente un tumore residuo inferiore ad 1 cm. Numerosi studi retrospettivi hanno dimostrato che le pazienti con tumore sottoposte a citoriduzione ottimale hanno una più alta percentuale di risposta alla chemioterapia ed una maggiore sopravvivenza libera da malattia.

8 CARCINOMA OVARICO TRATTAMENTO STANDARD STADI AVANZATI Stadiazione chirurgica: citologia peritoneale omentectomia appendicectomia biopsie peritoneali sampling /linfoadenectomia pelvica e lomboaortica isterectomia totale ovarosalpingectomia bilaterale debulking

9 CARCINOMA OVARICO TRATTAMENTO STANDARD STADI AVANZATI È una certezza ormai consolidata che il tumore ovarico non è una malattia regionale e pertanto lo scopo della chirurgia citoriduttiva è quello di ottimizzare il volume tumorale residuo per intraprendere un trattamento sistemico chemioterapico. La cinetica cellulare dei tumori solidi viene descritta dalla curva di crescita gompertziana. Vi è quindi una popolazione costituita da cellule metabolicamente quiescenti (fase G0 del ciclo cellulare), e non è responsiva all azione dei farmaci. Scopo della chirurgia sarà quindi quello di ridurre il numero di cellule metabolicamente non attive, e lasciare un residuo molto piccolo, laddove la proliferazione cellulare sia molto intensa e le cellule siano sensibili all azione dei farmaci chemioterapici. Quindi tanto più piccola è la quota cellulare residua tanto minore è la quota metabolicamente non attiva, resistente ai farmaci.

10 CARCINOMA OVARICO TRATTAMENTO STANDARD STADI AVANZATI Il carcinoma ovarico è caratterizzato da una elevata sensibilità ai farmaci antiblastici, motivo per cui nel trattamento integrato non si può considerare tale peculiarità. La pietra miliare nella gestione terapeutica del carcinoma ovarico è rappresentata dalla scoperta del Cisplatino verso la fine degli anni 70. Questo antiblastico permetteva di raggiungere percentuali più alte di risposte obiettive e di maggiore durata. Attualmente il cisplatino ha ceduto il passo ad un suo cugino diretto, il carboplatino, che ha il merito di essere meno nefrotossico e neurotossico a parità di efficacia antitumorale

11 CARCINOMA OVARICO TRATTAMENTO STANDARD STADI AVANZATI Dagli anni 90 un altra categoria di farmaci, i taxani (derivati dal Taxus Brevifolia), si sono imposti nella pratica clinica quotidiana. Due trial (GOG-111 e OV-10) hanno dimostrato che questo farmaco in associazione ai composti del platino sembra essere più efficace (in termini di risposte obiettive e sopravvivenza mediana) rispetto alla monochemioterapia convenzionale. L'unico studio prospettico randomizzato che confronta l'associazione carboplatino-paclitaxel direttamente con un trattamento a base di platino nella terapia di prima linea degli stadi avanzati é l ICON3. L'analisi conclusiva non dimostra tuttavia una differenza statisticamente significativa in termini di sopravvivenza globale

12 CARCINOMA OVARICO TRATTAMENTO STANDARD STADI AVANZATI L associazione terapeutica Carboplatino / Taxolo è tuttavia divenuta lo standard terapeutico per il carcinoma ovarico avanzato e rappresenta il braccio di controllo di tutti gli studi in corso. Carboplatino (AUC5-6)+Paclitaxel 175 mgmq ogni 21 giorni per 6 cicli la storia fino al 2013

13 Bevacizumab (AvastinTM) trial ICON7 R A N D O M I S A T I O N Carboplatin AUC 6 Paclitaxel 175 mg/m² Bevacizumab 7.5 mg/m² q 21 x 6 cycles Carboplatin AUC 6 Paclitaxel 175 mg/m² q 21 x 6 cycles Bevacizumab 7.5 mg/m² q 21 x 12 cycles Observation

14 CARCINOMA OVARICO Bevacizumab trial GOG 218 Anche lo studio GOG218 ha valutato con esito positivo l utilizzo di bevacizumab in prima linea nelle pazienti affette da carcinoma ovarico avanzato: 1- carboplatino e paclitaxel+ bevacizumab 15 mg/kg q21 per 6 cicli bevacizumab 15 mg/kg q21 per 15 mesi 2- carboplatino e paclitaxel+ bevacizumab a 15 mg/kg per 6 cicli 3- carboplatino e paclitaxel q21 per 6 cicli

15 CARCINOMA OVARICO TRATTAMENTO STANDARD STADI AVANZATI Sulla base dei risultati dello studio GOG218 e ICON 7 bevacizumab è indicato in combinazione con carboplatino e taxolo per 6 cicli e successivo mantenimento fino a un periodo di 15 mesi nelle pazienti in stadio IIIb-IV secondo l approvazione ottenuta dall EMA Linee guida AIOM 2013

16 Angiogenesis Inhibitors Blocks the growth of blood vessels in a tumor, starving the cancer of the nutrition and oxygen it needs to survive. B E V A C I Z U M A B

17 Bevacizumab (Avastin) Angiogenesis Inhibitor One of the first biologic treatments for ovarian cancer Effective in several other cancers (colon, breast, lung) Intravenous every 2-3 weeks Limited side effects (symptoms) but significant potential toxicities (risk to health) Research related to Ovarian Cancer 1st line Ovarian Cancer Treatment Maintenance Treatment Recurrent Disease

18 CARCINOMA OVARICO TRATTAMENTO STANDARD RECIDIVA Platino sensibili (> 6 mesi intervallo libero) Chemioterapia di II linea a base di platino Platino resistenti (< 6 mesi intervallo libero) Chemioterapia di II linea con singolo agente diverso dal platino (Doxil, Topotecan, Gemcitabina, trabectidina, taxolo settimanale) circa 20% risposte

19 Il futuro nel carcinoma ovarico terapia medica

20 CARCINOMA OVARICO FARMACI ANTIANGIOGENETICI: STUDIO OCEANS Lo studio Oceans ha testato l aggiunta di bevacizumab a carboplatino e gemcitabina e in mantenimento fino a progressione in pazienti platino sensibili con carcinoma ovarico recidivato dimostrando un vantaggio in termini di PFS ma non di OS rispetto al braccio trattato con la sola chemioterapia.

21 CARCINOMA OVARICO MANTENIMENTO: GOG e AFTER6 GOG: 12 cicli di taxolo prolungano la PFS ma non la OS in pazienti in CR dopo la chemioterapia di prima linea con carboplatino e taxolo ma a fronte di notevole tossicita. AFTER6: questo studio non ha confermato i dati del GOG quindi il taxolo non è raccomandato come terapia di mantenimento.

22 CARCINOMA OVARICO NUOVI FARMACI NON CITOTOSSICI PARP INIBITORI Raccomandazioni Raccomandazioni per per l implementazione del del test test BRCA BRCA nei nei l implementazione percorsi assistenziali assistenziali ee terapeutici terapeutici percorsi delle pazienti pazienti con con carcinoma carcinoma ovarico ovarico.. delle curadel delgruppo gruppodidilavoro lavoroaiom-sigu-sibioc-saiapec-iap AIOM-SIGU-SIBIOC-SAIAPEC-IAP AAcura Luglio Luglio

23 CARCINOMA OVARICO NUOVI FARMACI NON CITOTOSSICI PARP INIBITORI PREMESSE: La finalità dei percorsi preventivi per identificare le mutazioni di BRCA è sempre stata la diagnosi precoce e la riduzione rischio. Le pazienti con carcinoma ovarico portatrici di mutazione BRCA hanno prognosi più favorevole e maggior sensibilità al platino. La presenza di mutazione di BRCA è predittivo di sensibilità al trattamento con inibitori di PARP.

24 CARCINOMA OVARICO NUOVI FARMACI NON CITOTOSSICI PARP INIBITORI Ottobre 2014 Registrazione da parte dell Agenzia Regolatoria Europea (EMA) per l uso del PARP inibitore OLAPARIB come terapia di mantenimento nelle pazienti con carcinoma ovarico epiteliale sieroso di alto grado platino sensibile Ledermann NEJM 2012 Ledermann Lancet 2014

25 CARCINOMA OVARICO NUOVI FARMACI NON CITOTOSSICI PARP INIBITORI Test BRCA necessario come test predittivo per l indicazione all utilizzo di Olaparib. Invitare tutte le pazienti con diagnosi di carcinoma epiteliale ovarico G3 ad effettuare il test. Ledermann NEJM 2012 Ledermann Lancet 2014

26 Olaparib (PARP Inhibitor) Blocks a the PARP-associated DNA Repair Pathway Particularly effective when there is a BRCA mutation Oral drug Well tolerated Common Side Effects Nausea, fatigue, vomiting, diarrhea, affects take and digestion Bone Marrow Suppression (increased risk infection, bleeding, anemia) Rare serious toxicity leukemia, lung inflammation

27 L infermiere che gestisce la chemioterapia deve conoscere:

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29 L infermiere che gestisce la chemioterapia deve conoscere: - Farmaci chemioterapici e loro effetti collaterali - Vie di somm.ne (più spesso ev o orale) - Manipolazione in sicurezza (D.Lgs. 9 aprile 2008 n 81) - Importanza dei tempi di somm.ne e dell eventuale premedicazione - Gestione degli effetti collaterali (educazione terapeutica pz/caregiver) - Gestione dello stravaso (tossicità locale dei diversi chemioterapici, antidoti)

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33 Stravaso 33

34 CATETERE VENOSO CENTRALE PORT PICC

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36 Il controllo dei tempi di infusione avviene attraverso la pompa infusiva (modo migliore). tempi di somministrazione non rispettati (es. programmazione non corretta della pompa infusionale) Racc.14

37 D.Lgs. 81/2008 Provvedimento 05/08/1999 Linee Guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario.

38 E importante ricordare: I nuovi farmaci ( farmaci target, bersaglio..) hanno un profilo di tossicità molto diverso dai farmaci chemioterapici utilizzati fin ora numero ed età di pazienti aumenta pazienti sono spesso affetti da patologie collaterali (con rischio, ad esempio, di sovradosaggi relativi dovuti ad insufficienza delle vie di eliminazione) pazienti assumono spesso altri farmaci, rimedi, anche di erboristeria e sostanze di uso voluttuario ( con possibilità di interazioni indesiderate) possibili edemi arti inferiori

39 Taxani Set dedicato non in PVC e con filtro 0,22 mcm. Possibili reazioni immediate di ipersensibilità ai primi 3 cicli di infusione (rarissime ai cicli successivi): necessità di attento monitoraggio durante i primi minuti di infusione avendo a disposizione i farmaci per l emergenza, in particolare antistaminici, cortisonici, adrenalina. Si possono manifestare con:dispnea, broncospasmo, orticaria, ipotensione, bradicardia, dolore addominale ed alle estremità, angioedema, sudorazione, flushing e rash cutanei In caso di stravaso: infiltrazione jarulonidasi

40 Paclitaxel (Taxano) Tossicità acuta: ipersensibilità (reazione allergica) premedicazione con steroidi Altro: Mielosoppressione GI, edema, Stomatite Alopecia Neuropatia 40

41 CARBOPLATINO Tossicità Nausea Vomito Stanchezza Mielodepressione 41

42 CONTRAINDICATIONS ipertensione non controllata diatesi emorragica disturbi della coagulazione rischio di perforazione intestinale Adverse effects: rischio di sanguinamento tromboembolia ipertensione Stick urine x protenuria/ematuria prima di somministrare rilevare PA osservare il pz la 1 volta Bevacizumab (Avastin)

43 TERAPIA ORALE - OLAPARIB - Educazione del paziente rispetto alla corretta assunzione delle compresse (stomaco pieno o meno, orari precisi, ecc.) - Consigli dietetici - Utilizzo di presidi monouso (es. bicchiere) - Lavaggio mani

44 CARCINOMA DELL ENDOMETRIO PROGNOSI STADIO CLINICO TIPO ISTOLOGICO PROGNOSI GRADO ISTOLOGICO

45 CARCINOMA DELL ENDOMETRIO PROGNOSI Stadio I 90% Stadio II 83% Stadio III 43% IA 93.8% IB 95.4% IC 75.0%

46 CARCINOMA ENDOMETRIALE TRATTAMENTO STANDARD Laparotomia stadiativa: isterectomia totale con ovarosalpingectomia bilaterale washing peritoneale linfoadenectomia pelvica sistematica RT/CT in pazienti ad alto rischio

47 CARCINOMA ENDOMETRIALE TRATTAMENTO STANDARD STADIO II RT dopo la chirurgia/ct? STADIO III RT dopo la chirurgia Necessaria anche CT Risultati studio del Gynecologic Oncology Group (GOG177): cisplatino, doxorubicina e paclitaxel rappresentano il trattamento più attivo per il cancro endometriale avanzato, in termini di risposta, sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale. Tasso di risposta del 57% con una sopravvivenza a 12 mesi del 59%. Sieroso papillifero e a cellule chiare: necessaria chemioterapia

48 Il futuro nel carcinoma endometrio stadi iniziali

49 CARCINOMA ENDOMETRIALE FERTILITY PRESERVING TREATMENT Trattamento conservativo in pazienti desiderose di prole? appropriato monitoraggio della recidiva locale accurata vigilanza per tumore ovarico sincrono

50 CARCINOMA ENDOMETRIALE FERTILITY PRESERVING TREATMENT Accurata selezione delle pazienti da sottoporre a chirurgia conservativa Invasione miometriale Malattia extrauterina RMN Ca125 - LPS

51 CARCINOMA CERVICE EPIDEMIOLOGIA Il carcinoma della cervice uterina è la quarta neoplasia per frequenza nella popolazione femminile del mondo occidentale. In Italia si registrano 3400 nuovi casi all anno Negli ultimi trent anni i tassi di mortalità si sono ridotti principalmente grazie alla diagnosi precoce, legata ai test di screening (Pap-Test). Il carcinoma invasivo si frequenza tra 45 e 59 anni. presenta con maggior

52 CARCINOMA CERVICE FATTORI DI RISCHIO Infezione genitale da HPV Precoce inizio dell attività sessuale (< 16 anni) Partner multipli Malattie sessualmente trasmesse Tabagismo Immunodeficenza acquisita e congenita Deficit nutrizionale Multiparità

53 CARCINOMA CERVICE VACCINO Febbraio 2007 autorizzato da AIFA il I vaccino contro HPV Esistono 120 diversi ceppi di HPV Vaccini in Commercio in Italia Cervarix e Gardasil contro HPV 16 e 18 (responsabili del 70% dei tumori) e HPV 6 e 11 (spesso responsabili dei condilomi) La vaccinazione viene offerta gratuitamente alle ragazze di 12 anni e prevede una schedula di vaccinazione con 3 dosi (tempo 0, dopo 2 e dopo 6 mesi)

54 CARCINOMA CERVICE TRATTAMENTO STANDARD La scelta della strategia terapeutica deve essere rapportata all estensione della neoplasia, alle condizioni cliniche della paziente ed alle risorse disponibili. I trattamenti più frequentemente impiegati sono Chirurgia Radioterapia Chemioterapia L intervento chirurgico di riferimento quando si parla di chirurgia radicale nel K cervicale, è l isterectomia radicale con linfoadenectomia.

55 CARCINOMA CERVICE TRATTAMENTO STANDARD IB2-IVA: lo standard è la CT-RT Un tumore di stadio FIGO Ib2-IVa viene definito cervico-carcinoma localmente avanzato, ovvero di dimensioni maggiori di 4 cm, confinato allo scavo pelvico, in assenza di metastasi a distanza. La prognosi non è molto favorevole: la sopravvivenza a 5 anni risulta infatti del 79.8% per lo stadio Ib2, del 76.3% per lo stadio IIb, del 50.5% per lo stadio III, del 29.6% per il IVa. Numerosi sforzi sono stati compiuti per integrare il trattamento radioterapico con altre modalità terapeutiche: la chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia e la radiochemioterapia

56 Il futuro nel carcinoma della cervice stadi avanzati

57 CARCINOMA CERVICE TRATTAMENTO LOCALMENTE AVANZATO Chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia radicale La chemioterapia neoadiuvante si prefigge lo scopo di ridurre il volume del tumore primitivo al fine di facilitarne l exeresi chirurgica e/o di ottenerne l operabilità in casi altrimenti inoperabili. Il trattamento di scelta nel carcinoma squamoso della cervice sembra essere il regime polichemioterapico secondo schema TIP (paclitaxelifosfamide-cisplatino) per 3 cicli. In attesa risultati studio internazionale. Radioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia radicale Clin. Gin.Ost. Novara

58 Il team multiprofessionale garantisce la vera integrazione tra i professionisti, sia in fase progettuale che in fase di implementazione ed attuazione del percorso. Per potersi integrare ed operare in sinergia, è necessario che vi sia un pieno riconoscimento delle diverse professionalità e potenzialità.

59 L integrazione con le altre figure è una strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità e il mantenimento di elevati standard assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l eccellenza professionale

60 Complementarietà infermiere-medico per il finecomune: La cura della persona nella sua totalità

61 L INFERMIERE REFERENTE GIC DEI TUMORI GINECOLOGICI: QUALI COMPETENZE PER GARANTIRE LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE Gestione infermieristica delle chemioterapie, prevenzione, valutazione e trattamento delle complicanze CPSE-AFD CARLA RIGO CAD DIPARTIMENTO ONCOLOGICO AOU MAGGIORE DELLA CARITA NOVARA