Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio

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1 Università degli Studi di Perugia Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Polmoniti Lucio Casali

2 Ipertermia Continuo - Remittente preceduta da brivido Defervescenza per crisi con sudorazioni profuse

3 Tosse inizialmente secca, successivamente produttiva - purulenta

4 Esame Obiettivo Ispezione: ipomobilità dell emitorace colpito Palpazione: accentuazione del FVT Percussione: ipofonesi e ottusità plessica Ascoltazione: soffio bronchiale tubarico, rumori umidi crepitanti e sub-crepitanti (crepitatio indux e crepitatio redux (fase finale)) maggiore fluidità dell essudato

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7 Stadi istopatologici classici di una polmonite lobare non trattata

8 Addensamento segmentario in evoluzione

9 Vie d accesso dei patogeni alle vie aeree inferiori e all alveolo Inoculazione diretta Via ematogena da focolai infettivi periferici Inalazione di aerosol di materiale patogeno (virus, batteri atipici, micobatteri, funghi) Colonizzazione aspirazione o aerosolizzazione Fattori favorenti: stagionalità, affollamento Comorbidità Gram ; se >> comorbidità >> 60% la possibilità di inalazione di materiale patogeno Nel soggetto sano 2%

10 Possibilità di causare una polmonite Materiale orofaringeo 50% viene aspirato durante il sonno > 50% se occorrono condizioni particolari: sedazione, alcool, alterazione del sensorio Regola generale: con una concentrazione batterica elevata ( ) l aspirazione di piccoli volumi ( ml) può causare polmoniti Welsh D.A., et al., 2001

11 Mandell LA et Al. 2007

12 Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedaliere Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. Degenza in terapia intensiva Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nell infanzia e negli stati di immunodepressione Origine polimicrobica: possibile in presenza fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii: focolai endemici di

13 Definizione Processo infiammatorio che coinvolge il parenchima polmonare (bronchioli respiratori, alveoli e/o interstizio). Le cause possono essere infettive, da agenti chimici, fisici o da cause immunitarie

14 CAP: definizione Viene definita acquisita in comunità la polmonite causata da microrganismi patogeni contratti al di fuori dell ambiente ospedaliero o in ambito sanitario.

15 Incidenza di CAP per fascia di età. Le fasce estreme, prima del compimento della prima decade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpite

16 Condizioni cliniche associate ad un aumentato rischio di polmonite Condizione BPCO Edema polmonare Compromissione stato di coscienza Virosi recente Conseguenze Ipossia ed ipossiemia. Compromissione clearance mucociliare e alterazione attività macrofagica Alterazione attività macrofagica Polmonite ab ingestis Compromissione clearance mucociliare, alterazioni dell adesività batterica (>)

17 Sintesi delle modificazioni immunitarie polmonari in corso di D.M. Chemiotassi Funzioni modificate dalla iperglicemia Adesività Fagocitosi Killing Iperglicemia Consumo di Nicotinamide- Adenin dinucleotide fosfato Perdita di radicali liberi Diabete Aumento di citochine infiammatorie: TNF-α; IL-1B; IL-18; IL-16 Ahmed M. et Al. 2008

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20 Polmoniti: letalità Forme lievi domiciliari <1% Forme ospedalizzate 15% Oltre 65 anni 15-20% Necessità di UTI 35% M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci <2% H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella 5-15% S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30% P. aeruginosa 60%

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24 Elementi distintivi tra Polmonite a prevalente sede alveolare (S. pneumoniae) e Polmonite a prevalente sede Interstiziale Elemento Età colpite P. Interstiziale P. alveolare Giovani Tutte Inizio Graduale Brusco Febbre Moderata, senza brivido Elevata,con brivido E.O. Torace Scarsità di reperti Caratteristico per talvolta negativo addensamento polmonare Tosse Dolore toracico Secca, stizzosa, scarsamente produttiva, con espettorato mucoso Raro, retrosternale con i colpi di tosse Produttiva, con espettorato a volte rugginoso Puntorio pleurico

25 POLMONITI DA AGENTI INTRACELLULARI L esame obiettivo del torace non evidenzia segni di addensamento. Può essere completamente negativo RX torace: area di opacità confluente, di POLMONITI INTERSTIZIALI densità modesta, a contorni sfumati. Opacità a vetro smerigliato. Elemento caratteristico: discrepanza tra i reperti radiologici, che possono dimostrare un impegno esteso dell infiltrato polmonare e reperti dell esame obiettivo, scarsi o assenti. dissociazione clinico-radiologica

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28 Polmonite da Micoplasma: esempio di walking pneumonia

29 The Bellevue-Stratford Hotel

30 Malattia del Legionari Clinica Rapida evoluzione verso la forma classica con quasi costante confusione mentale fino a letargia (25%), ± convulsioni, segni neurologici focali; possibile emottisi E.O. Torace segni di alveolite e consolidazione polmonare, mono o bilaterale Rx Torace: pochi segni nei primissimi giorni; dal ± 3 g, inizio dai lobi inferiori, opacita densa, a margini sfumati, a base pleurica (dd infarto polmonare), possibile estensione 10% pz immunocompromessi cavitazione

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36 Polmonite da Legionella Prevalenza In U.S.A. si calcola che vi siano oltre casi/anno di cui il 95% non sarebbe diagnosticato La malattia colpisce soprattutto persone adulte o anziane Fattori di rischio: età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni di immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti d organo) Mortalità: %; 30% nei insufficienza respiratoria casi con grave

37 Polmonite da Legionella Richiamo microbiologico: bacillo aerobico Gram che non colonizza la flora batterica dell uomo. L. Pneumophila provoca il più alto Legionellosi (sporadiche o epidemiche) numero Habitat naturale: acque di superficie e potabili. Viene trasmessa all uomo per via aerosolica dalle docce, dalle torri di condizionamento, dagli umidificatori. Non si è dimostrata una trasmissione interumana di

38 Polmonite da Legionella Periodo d incubazione: 2-10 giorni Anamnesi accurata Quadro clinico Possibilità di forme molto lievi con sieroconversione asintomatica Quadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere profondo, agitazione, allucinazioni, coma Quadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei malati, dolori addominali, nausea, vomito Quadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva, possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, possibile versamento pleurico (50%), possibili ascessi, dispnea

39 Polmonite da Legionella Reperti laboratoristici: ipofosforemia, > SGOT, creatininemia Diagnosi leucocitosi, SGPT, > CPK, iponatriemia, ematuria, > Batteriologia: colorazione Gram (molti leucociti senza batteri visibili: reperto sospetto), antigene urinario(sens sens. 90%, spec. 99%), isolamento dalle secrezioni respiratorie (metodi appropriati), sonde DNA da usare sulle secrezioni (costose, sens. 60%), ricerca di anticorpi con fluorescenza diretta (D.F.A., sens %) Sierologia: fluorescenza indiretto per ricerca degli anticorpi (spec %). Positività se il titolo > 4 volte dopo 4-8 settimane

40 consolidamento Polmoniti: conseguenze dirette Flogosi consolidamento Funzionali Dolore toracico Cliniche Ostruzione alveolare Sintomi Segni Febbre Alterazione degli. scambi. respiratori (V/Q) Anoressia Astenia Dispnea Tosse Espettorazione Ottusità Rantoli Insufficienza respiratoria

41 CHEST 2004 Gli autori hanno dimostrato una corrispondenza genetica e batteriologica tra patogeni respiratori isolati da BAL in corso di broncoscopia (S aureus, Escherichia coli, Enterobacter cloacae e Pseudomonas aeruginosa ) e gli stessi patogeni isolati dallo stesso paziente in placche dentali prima dell insorgenza della polmonite POLMONITI NOSOCOMIALI e PLACCHE DENTALI NELL ANZIANO

42 Presentazione clinica della polmonite tipica nel soggetto anziano rispetto al giovane adulto Giovane Anziano Esordio improvviso + Febbre e brivido scuotente + ± Interessamento pleurico + ± Tosse + ± Espettorato purulento + ± frequenza respiratoria ± +

43 La Diagnosi di Polmonite Adulti immunocompetenti Tosse Espettorato Modificazioni respiratorie soggettive ed obiettive Febbre Sospetto di Polmonite RX Emocromo + Formula Leucocitaria Indici di Flogosi Funzionalità Epato-renale Sintomi assolutamente aspecifici, è necessario comunque un esame clinico accurato.

44 Diagnosi Ruolo della radiologia L esame deve essere condotto in due proiezioni (postero- amteriore e latero-laterale) laterale) L esame radiografico presenta un elevata sensibilità (75-85%) e specificità (85-95%) nel malato che presenti segni e sintomi di malattia Le informazioni sostanziali sono: - presenza di infiltrato - caratteristiche - estensione - coesistenza di versamento pleurico e sua disposizione evoluzione nel tempo Può fornire un orientamento diagnostico di tipo

45 Le Diagnosi difficili di polmonite Forme insorte in pazienti con alterazioni strutturali del Polmone (Bronchiectasie, BPCO) Anziani: Polmonite silente, possibile coesistenza di delirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà alla stazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segni obiettivi. Utile il rilievo di tachipnea. Andrews J Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in presenza di altre forme di immunocompromissione Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione), malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative. Alves D.W. 2002

46 Microbiological investigations in hospitalised patients with severe community-acquired pneumonia Woodhead M et al 2005 L.G. ERS 2005

47 Mandell LA et Al. 2007

48 CURB 65 - Confusion (defined as an AMT of 8 or less) - Urea greater than 7 mmol/l (Blood Urea Nitrogen > 19) - Respiratory rate of 30 breaths per minute or greater - Blood pressure less than 90 mmhg systolic or diastolic blood pressure 60 mmhg or less - Age 65 or older

49 CURB 65 The risk of death increases as the score increases: 0 0.7% TRATTAMENTO DOMICILIARE 1 3.2% TRATTAMENTO DOMICILIARE O OSPEDALIERO % TRATTAMENTO OSPEDALIERO % TRATTAMENTO OSPEDALIERO % TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU % TRATTAMENTO OSPEDALIERO - ICU

50 E.. nelle altre realtà?

51 Le sorgenti di infezione Ambiente aria: Aspergillus acqua: Legionella cibo: enterobatteri Gram-neg. superfici: S. aureus Apparecchiature tubo endotracheale cateteri da aspirazione broncoscopi ventilatori sondini nasogastrici Altri pazienti Virus influenzali H. influenzae S. aureus Personale sanitario Pseudomonas spp. Ceppi multiresistenti Chastre J, Fagon JY et al: AJRCCM 2002; 165: Craven DE et al: Chest 1995; 108:1S-16S Torres A et al: Am Rev Resp Dis 1990; 142: Kollef MH: NEJM 1999; 340:

52 Polmonite ospedaliera e forme assimilabili HAP: VAP: HCAP: polmonite contratta durante la degenza in ospedale polmonite che insorge h dopo il ricovero, con esclusione di quelle infezioni già in fase di incubazione al momento del ricovero, oppure dopo h dalla dimissione da un reparto ospedaliero polmonite insorta durante la ventilazione meccanica polmonite che insorge h dopo l intubazione endotracheale polmonite associata a trattamenti sanitari pazienti ospedalizzati, per almeno 2 gg, nei 3 mesi precedenti l infezione residenti in casa di riposo o in reparto di lungodegenza terapia infusionale antibiotica a domicilio pazienti medicati per ferita o dializzati nei 30 gg precedenti l infezione ATS 2005 mod.

53 Moro M.L. Sarti F. 2005

54 Polmonite nel paziente immunocompromesso paziente immunocompromesso Diabete Neoplasie Trapianti Etilismo - solide - organo Denutrizione - ematologiche - midollo AIDS Diminuzione di Neutrofili (< 500/mm 3 ) linfociti T (CD4+) linfociti B macrofagi alveolari fagociti piastrine

55 Polmonite nel paziente immunocompromesso AIDS Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%) Citomegalovirus(3%) neumocisti carinii+tbc (4,6%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) Sarcoma di Kaposi (1,5%) EZIOLOGIA TBC (12,3%) Pneumocisti jerovecii (44,5%) Batteri (25%)

56 Polmoniti nosocomiali (H.A.P.) Criteri di classificazione Maggiori Esordio entro 72 ore Presenza di segni obiettivi: - opacità Rx - rantoli - ottusità Minori Espettorato purulento Isolamento del microrganismo Reperto istopatologico

57 Patogenesi della polmonite nosocomiale Fattori inerenti l ospite Alcolismo Patologie associate Compromissione dei fattori di difesa polmonare Fattori ambientali occasionali Interventi chirurgici Farmaci Dispositivi chirurgici Colonizzazione batterica (orofaringea, gastrica, polmonare) Fattori inerenti il patogeno Tossine pirogene Tossine citopatiche Distruzione ciliare Iperadesione alle mucose Aspirazione di secrezioni respiratorie Polmonite nosocomiale

58 BIOFILM..formato da batteri liberi che aderiscono ad una superficie e si organizzano come una colonia composta da organismi e materiale extracellulare con cellule in comunicazione tra di loro by Joan Kozol, University of Wisconsin Madison, Medical Illustrations Department COLONIZZAZIONE AD ALTO GRADO DI COMPLESSITA

59 Endotracheal tube with biofilm

60 SI Fattori di rischio? NO Esordio rapido Esordio ritardato Esordio ritardato Esordio rapido Elevata probabilità di forme moderate/gravi P. Aeruginosa Acinetobacter spp. S. Aureus MR E. Coli Enterobacter spp. PATOGENI FREQUENTI Elevata probabilità di forme lievi/moderate PATOGENI FREQUENTI Proteus spp. Enterobacter spp. H. Influenzae S. Pneumoniae L. Pneumophila Anaerobi Fattori predittivi di gravità della polmonite contratta in ospedale. I due parametri più importanti sono la presenza di fattori di rischio e la rapidità di esordio. Alle forme più gravi si associano prevalentemente S. Aureus, P. Aeruginosa ed Acinetobacter spp.

61 Mandell LA et Al. 2007

62 Caratteristiche particolari : istologia DIAGNOSIS OF HAP IS DIFFICULT!!!!! 1. Le HAP/VAP sono un processo molto eterogeneo sia in termini di distribuzione anatomica delle lesioni (interessamento multifocale di entrambi i polmoni) sia in termini di definizione istologica delle stesse 2. Quadri istologici corrispondenti possono essere comuni o presenti nell ARDS, Atelettasia polmonare, Edema Polmonare, ecc Fabregas N, Thorax 1999 Chastre J, Am.J.Respir.Crit.Care.Med 1995 Marquette CH, Chest 1999 Wermert D, Am.J.Respir.Crit.Care.Med 1998

63 Fattori di rischio e prognosi negativa in corso di H.A.P. Necessità di supporto respiratorio Fattori di immunocompromissione Rapida progressione radiologica Comorbosità Sepsi severa e compromissione multiorgano Shock Insufficienza renale (clearance creatinina < 20 ml/l)

64 Healthcare-associated pneumonia: principles and emerging concepts on management

65 Flora batterica nei malati ventilati e non ventilati Normalmente HAP e HCAP presentano una flora batterica simile a VAP anche per quanto concerne MDR. Alcuni patogeni come MRSA e K. Pn possono essere più comuni nei non ventilati che nei ventilati. Ps. Aer., Stenotrophomonas maltophila e Acinetobacter spp possono essere più comuni in VAP. ATS 2005

66 H.A.P.: presentazione clinica In generale il decorso clinico delle H.A.P. è molto più grave e rapido delle polmoniti non H.A.P. (C.A.P.) Nelle terapie intensive a parità di agente infettante il quadro clinico e la prognosi sono peggiori È possibile la coesistenza di batteriemia e sindrome settica Le tossine derivanti da S. Aureus possono provocare complicanze trombotiche, infarti polmonari, ascessi, necrosi emorragica Ps. Aeruginosa può provocare microascessi ed empiema. Se è presente batteriemia vi può essere decorso fulminante con polmonite diffusa necrotizzante ed edema polmonare

67 Possibile terapia empirica della polmonite Non copatologie Macrolide o fluorochinolone Copatologie Betalattamico + o terapie macrolide o recenti fluorochinolone IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.

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