Le polmoniti. Corso Integrato di Malattie dall Apparato Respiratorio e Chirurgia Toracica

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1 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Clinica di Malattie dell Apparato Respiratorio Direttore Prof. L. M. Fabbri Corso Integrato di Malattie dall Apparato Respiratorio e Chirurgia Toracica Le polmoniti

2 POLMONITI CLASSIFICAZIONE Criterio Criterio Criterio eziologico istopatologico epidemiologico Virali Interstiziale Età Acquisizione Stato immunitario Batteriche Alveolare < 1 anno In Comunità HIV+ Micotiche Alveolointerstiziale 1 5 anni Nosocomiale Neoplasie Protozoarie 5 15 anni Tossicodipendenza Necrotizzante Elmintiche anni Diabete mellito > 60 anni

3 POLMONITI CLASSIFICAZIONE POLMONITE Acquisita in comunità Nosocomiale Immunocompromesso Tipica Strep.pneumoniae Atipica Mycopl. pneumoniae Manovre e strumentazione chirurgica Personale sanitario Contaminazione ambientale Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis H. influenzae Chlam. pneumoniae Chlam. psittaci Pseudomonas aer Bacilli Gram - Legionellapneumophila Staph.aureus

4 POLMONITI Polmonite extraospedaliera o acquisita in comunità (CAP) Polmonite nosocomiale Polmonite nel paziente immunocompromesso

5 POLMONITI Definizione Epidemiologia Fattori di rischio Eziologia Sintomi e segni Diagnosi Terapia

6 Polmonite extraospedaliera DEFINIZIONE Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti.

7 Polmonite extraospedaliera Incidenza ( x 1000/ anno ) EPIDEMIOLOGIA Età (anni)

8 Polmonite extraospedaliera EPIDEMIOLOGIA USA: 5 milioni di morti/anno 1 causa infettiva di morte 6 causa di morte ITALIA: epidemiologia simile a quella negli USA 13 morti per abitanti

9 Polmonite extraospedaliera Inalazione di microrganismi che hanno colonizzato l epitelio delle prime vie aeree Alterazione del riflesso di deglutizione Alterazione della funzione ciliare tracheo-bronchiale In condizioni critiche: - l immobilizzazione - aspirazione del contenuto gastrico

10 Polmonite extraospedaliera Età ( > 65 anni ) Fumo di sigaretta Patologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia Condizioni favorenti : alcolismo, patologia neurologica, tossicodipendenza, neoplasia, alterazione stato di coscienza Immunocompromissione: diabete mellito, farmaci citotossici, Polmoniti ricorrenti Fattori professionali Fattori di rischio chemioterapia, terapia steroidea

11 Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA Virus (8%) Chlamydia pneumoniae (12%) Haemophilus.influenzae (4%) Mycoplasma pneumoniae (8%) Legionella spp (5%) Gram-,enterobatteri (3%) Chlamydia psittaci(2%) Coxiella burnetii (2%) Staphylococcus aureus (2%) Streptococcus pneumoniae (28%) Non identificati (24.5%)

12 Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic Polmonite extraospedaliera Picchi stagionali della CAP per patogeno Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzale 3 Stafilococchi Pneumococchi Mycoplasma Moraxella Legionella Influenza B Influenza A Haemophilus Febbre Q Enterovirus

13 Polmonite extraospedaliera EZIOLOGIA virus-batteri Anziano Bambino virus batteri %

14 Polmonite extraospedaliera Oltre 100 microrganismi sono stati implicati nell eziopatogenesi delle CAP Nella maggioranza dei casi l agente eziologico è lo Streptococcus Pneumoniae Ipotesi polimicrobica: iniziale tracheobronchite causata da germi atipici causerebbe una diminuzione delle difese dell ospite, cui seguirebbe la polmonite opportunistica da Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus.

15 Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Respiratori Frequenza (%) Generali Frequenza (%) Tosse > 80 Febbre > 70 Dispnea 50 Cefalea 30 Espettorato 40 Mialgia 20 Rantoli crepitanti 70 Affaticamento 20 Assenza del MV 60 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10

16 Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Giovane Anziano Esordio improvviso + - Febbre e brivido scuotente + + Interessamento pleurico + + Tosse + + Espettorato purulento + + > Frequenza respiratoria + +

17 Polmonite extraospedaliera Premessa: Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Se il sospetto clinico è fondato, la polmonite va sospettata anche in presenza di una obiettività del tutto negativa: in questi casi si impone l accertamento radiografico.

18 Polmonite extraospedaliera DIAGNOSI Sospetta polmonite Esame obiettivo Rx Torace Diagnosi di polmonite infettiva Valutazione della gravità Paziente ospedalizzato Paziente ambulatoriale

19 Polmonite extraospedaliera Indicazioni all ospedalizzazione INDICAZIONI ASSOLUTE Shock Leucopenia PaO 2 < 55 mmhg Acidosi respiratoria Malattia concomitante Dubbio diagnostico (è veramente polmonite?) Complicanze extrapolmonari o segni di disseminazione ematogena (artrite, meningite ecc) INDICAZIONI RELATIVE Età avanzata Disidratazione, squilibri elettrolitici Malattia multilobare Tachipnea (> 30 atti/min) Tachicardia Ipotensione Ipoalbuminemia

20 Polmonite extraospedaliera Microbiologia su escreato Es.ematochimici (opzionali) DIAGNOSI paziente ambulatoriale Identificato il patogeno? No Terapia empirica SI Terapia mirata

21 No Polmonite extraospedaliera Esami ematochimici di routine Microbiologia/ Immunologia: HIV,emocoltura,coltura escreato, ricerca di antigeni e/o anticorpi e/o acido nucleico Identificato il patogeno? SI Terapia empirica Terapia mirata DIAGNOSI paziente ospedalizzato Si

22 Polmonite extraospedaliera Polmonite TERAPIA NO Severa? trattamento domiciliare terapia orale Età > 65 anni e/o copatologie Età < 65 anni Amoxicillina o Claritromicina

23 Polmonite extraospedaliera Polmonite TERAPIA SI Severa? ospedalizzazione terapia parenterale terapia intensiva ( ICU ) Amoxicillina/ac.clavulanico o Cefotaxime o Ceftriaxone + Macrolide Fluorochinoloni + benzilpenicillina Medicina generale Amoxicillina + Claritromicina o Fluorochinolonico

24 Polmonite extraospedaliera TERAPIA Non responder Diagnosi certa di polmonite infettiva? SI NO Rivalutare il malato Rivalutare il farmaco Rivalutare il patogeno Valutare altre patologie Neoplasie? Emboli? Emorragie polmonari?

25 Polmonite extraospedaliera L efficacia del trattamento antibiotico dipende oltre che dall agente eziologico coinvolto anche dalle resistenze batteriche locali: i dati dei laboratori di microbiologia di Modena segnalano elevata sensibilità dello Streptococcus pneumoniae alla Penicillina G ed elevata resistenza ai macrolidi.

26 Polmonite nosocomiale DEFINIZIONE E un infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero.

27 Distribuzione delle infezioni nosocomiali per apparato in rapporto all età Polmonite nosocomiale EPIDEMIOLOGIA altre sepsi polmoniti Adulto Bambino infezioni chirurgiche infezioni urinarie %

28 Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Acinetobacter spp Pseudomonas.aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Adulto Bambino Staphyloc.aureus S.coag.neg

29 Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Ambiente Aria : Aspergillus e virus respiratori Acqua : Legionella Cibo : Bacilli Gram - Superfici contaminate : Staphylococcus aureus Virus Respiratorio Sinciziale Apparecchiature Tubi endotracheali Cateteri Broncoscopi Apparecchi per respirazione assistita Sondini naso-gastrici Altri pazienti Personale sanitario Virus influenzali Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Specie multiresistenti Staphylococcus aureus

30 Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO Fattori endogeni Età > 60 anni Traumi Debilitazione fisica Ipoalbuminemia Malattie neuromuscolari Immunosoppressione Riduzione dello stato di coscienza Diabete Alcolismo Fattori esogeni Interventi chirurgici Terapie farmacologiche -antibiotici -antiacidi -cortisonici Dispositivi chirurgici -tubi endotracheali -sondini nasogastrici - nebulizzatori Circuiti di ventilazione Polveri ambientali

31 Polmonite nosocomiale SI Fattori di rischio? NO Esordio rapido Esordio ritardato Esordio ritardato Esordio rapido Elevata probabilità di forme MODERATE / GRAVI Patogeni frequenti: Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Staphylococcus aureus MR Escherichia coli Enterobacter spp. Elevata probabilità di forme LIEVI / MODERATE Patogeni frequenti: Proteus spp. Enterobacter spp. Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Anaerobi

32 Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO e Prognosi NEGATIVA Necessità di compenso respiratorio Immunocompromissione (HIV +, neutropenia) Rapida progressione radiologica Comorbilità (diabete, traumi cranici, ecc.) Sepsi severa Compromissione multiorgano Necessità di compenso pressorio (> 4 ore) Clearance renale < 20 ml/h

33 Polmonite nosocomiale Ricovero in Terapia Intensiva SINTOMI e SEGNI Polmonite GRAVE Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare o escavazione di infiltrato polmonare Insufficienza respiratoria definita come necessità di ventilazione ione per mantenere una saturazione > 90% Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d organo: - Shock ( pressione sistolica < 90 mmhg o pressione diastolica < 60 mmhg - Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore - Diuresi < 20 ml/h o < 80 ml in 4 ore - Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi

34 Polmonite nosocomiale DIAGNOSI Rx Torace Es. di laboratorio Emocoltura (positiva 10-20%) Es. di microbiologia su: - espettorato - broncoaspirato - lavaggio broncoalveolare Ricerca antigeni e/o anticorpi Toracentesi con: - esame chimico-fisico ed esame microbiologico sul versamento pleurico

35 Polmonite nosocomiale TERAPIA Paziente con Polmonite nosocomiale Valutare gravità Media Moderata Grave

36 Polmonite nosocomiale Sono presenti Neutropenia HIV Incoscienza Diabete mellito Leucemie/linfomi Immunosoppressori NO SI TERAPIA: Polmonite Media /Moderata TERAPIA COMBINATA NO MONOTERAPIA * Cefotaxime * Ceftriaxone * Ceftazidime RISPOSTA SI Continuare per almeno 14 giorni

37 Polmonite nosocomiale Nessun sospetto Cefalosporina III + aminoglicoside Carbapenemico (imipenem - meropenem) + aminoglicoside Ureidopenicillina + aminoglicoside TERAPIA COMBINATA Sospetto di Legionella spp. : Cefal.III + macrolide Enterobacter spp. : Cefal.III + gentamicina Ceftazidime + aminoglicoside Acinetobacter spp. : Cefotaxime + levofloxacina Ceftriaxone + aminoglicoside Carbapenemico (imipenem-meropenem) + netilmicina Klebsiella spp. : Cef.III/carbapenemico (imipenem-meropenem) + aminoglicoside Staph.aureus : Rifampicina + glicopeptide Clindamicina + aminoglicoside

38 Polmonite nosocomiale Aggiungere (secondo sospetto): Antimicotici Antivirali Antitubercolari TERAPIA COMBINATA TERAPIA: Polmonite GRAVE RISPOSTA SI NO Continuare per giorni Sospettare micosi, TBC, Citomegalovirus

39 Polmonite nosocomiale ARDS Tromboembolia Polmonare Scompenso Cardiaco Atelettasia Polmonite da farmaci Inalazione di gas tossici, fumi, vapori e polveri Polmonite Eosinofila acuta o cronica Pneumopatie Interstiziali diffuse Neoplasie Polmonari primitive o metastatiche Polmoniti da Radiazione DIAGNOSI Differenziale

40 Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

41 Polmonite nel paziente immunocompromesso paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Diabete Etilismo Denutrizione Neoplasie - solide - ematologiche Trapianti - organo - midollo AIDS Diminuzione di Neutrofili (< 500/mm 3 ) linfociti T (CD4+) linfociti B macrofagi alveolari fagociti piastrine

42 Polmonite nel paziente immunocompromesso AIDS Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) Citomegalovirus(3%) neumocisti carinii+tbc (4,6%) Sarcoma di Kaposi (1,5%) EZIOLOGIA TBC (12,3%) Pneumocisti carinii (44,5%) Batteri (25%)

43 Polmonite nel paziente immunocompromesso AIDS EZIOLOGIA Pseudomonas aeruginosa (15%) Enterococchi (10%) Streptococcus pneumoniae (30%) Staphylococcus aureus (35%) Haemophilus influenzae (15%) Altri (15%)

44 Polmonite nel paziente immunocompromesso FATTORI di RISCHIO Fattori di rischio RR Neutrofili < 500 mm 3 >10 CD4 + < 200 µl >10 Aspergillus spp. 1-5 Eziologia polimicrobica 1-5 Ventilazione assistita 5-10 Infiltrati bilaterali 5-10 Fattori di rischio di mortalità nel paziente con AIDS : la gravità è espressa come aumento del rischio relativo (RR)

45 Polmonite nel paziente immunocompromesso Terapia combinata Monoterapia β-lattamina antipseudomonas + aminoglicoside β-lattamina antipseudomonas + cefalosporina III cefalosporina III carbapenemico (meropenem imipenem)

46 Polmonite nel paziente immunocompromesso Terapia combinata + G-CSF o GM-CSF Valutazione delle condizioni generali del paziente dopo 72 ore paziente afebbrile Paziente febbrile Continuare ( 7 giorni e.v. ) Identificato il patogeno? SI Switching Terapia orale (7-10 giorni) Terapia mirata (7 giorni e.v.)

47 Polmonite nel paziente immunocompromesso NO Paziente febbrile dopo 72 ore identificato il patogeno? Aggiungere secondo sospetto per 3-5 giorni SI Amfotericina-B (micosi?) Ganciclovir (CMV?) Aciclovir/valaciclovir (HSV/VZV?) Cotrimoxazolo (Pneumocisti C.?) Rifabutina (TB/micobatteriosi?) Remissione? NO Continuare Ipotizzare altre cause di polmonite (Kaposi, infiltrazioni metastatiche) HSV = Virus Herpes simplex VZV = Virus varicella-zoster