Classificazione. Classificazione

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1 Polmoniti Polmonite Processo infettivo acuto del parenchima polmonare caratterizzato da essudazione endoalveolare, peribronchiale ed interstiziale, di origine batterica o virale, con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo 1

2 Classificazione Criterio eziologico Virali Criterio istopatologico Interstiziale Età <1 anno Criteri epidemiologici Acquisizione In comunità Stato immunitario HIV+ Batteriche Alveolare 1 5 anni Nosocomiale Neoplasie Micotiche Alveolointerstiziale 5 15 anni TD Protozoarie Necrotizzante anni Diabete Elmintiche >60 anni Classificazione Acquisita in comunità Tipica Pneumococco H. influenzae Atipica Micoplasmi Clamidie Nosocomiale Manovre e strumentazione chirurgica; personale sanitario; contaminazione ambientale Pseudomonas Bacilli Gram- Legionella Stafilococco Immunocompromesso P. carinii CMV Aspergillus Candida M.tuberculosis 2

3 Polmoniti Patogenesi Meccanismi di difesa Funzione filtrante del naso Barriere anatomiche: epiglottide e giunzioni strette tra le cellule epiteliali Azione muco-ciliare dell albero bronchiale Costrizione bronchiolo-alveolare Riflesso della tosse 3

4 Meccanismi di difesa Fagocitosi dei patogeni da parte dei macrofagi alveolari Surfattante Immunoglobuline, particolare le IgA in Vie di penetrazione Aerea Ematica Goccioline di Flugge, tosse Focolaio infettivo Prime vie respiratorie e/o congiuntiva Passaggio in circolo di patogeni e localizzazione polmonare 4

5 Patogenesi e fattori favorenti Inalazione di microrganismi che hanno colonizzato l epitelio delle prime vie aeree Alterazione del riflesso di deglutizione Alterazione della funzione ciliare tracheo-bronchiale In condizioni critiche:» immobilizzazione» aspirazione del contenuto gastrico 5

6 Polmonite comunitaria (CAP) Definizione Infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico e/o da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato o residente in strutture di lungodegenza nelle due settimane precedenti l inizio dei sintomi 6

7 Polmonite comunitaria Epidemiologia Epidemiologia Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive negli USA e la 6 causa di morte in assoluto Negli USA si verificano ogni anno di casi, il 20% dei quali richiede l ospedalizzazione Il tasso di incidenza è del 170/10.000; nella popolazione sopra i 65 anni di età sale a 280/ I dati epidemiologici italiani sono simili, con 13 morti per abitanti 7

8 Epidemiologia La mortalità nei pazienti che non richiedono ospedalizzazione è dell 1-5%, in quelli ospedalizzati è del 25%, anche superiore se ricoverati in ICU In oltre il 60% dei casi non è possibile individuare l agente eziologico Nel 2-5% vengono individuate due o più eziologie Emergenza di nuovi patogeni Antibiotico-resistenza 8

9 Incidenza della polmonite ( x 1000/anno ) Età (anni) Fattori di rischio Età (>65 anni) Fumo di sigaretta Patologie croniche concomitanti: BPCO, cardiopatia Condizioni favorenti: alcolismo, patologie neurologiche, neoplasie, tossicodipendenza, alterazione dello stato di coscienza Immunocompromissione: diabete mellito, terapia steroidea Polmoniti ricorrenti Fattori professionali 9

10 Polmonite comunitaria Eziologia Eziologia 7% 5% 4% 2% 3% Pneumococco Mycoplasma Clamydia p. 7% Legionella p. Haemophilus Stafilococco a. 11% 61% Altri Gram - Altri 10

11 Polmonite comunitaria Nella maggioranza dei casi l agente eziologico è lo Streptococcus pneumoniae Altri microrganismi in causa in situazioni particolari:» Stafilococco: negli anziani e nelle polmoniti post-influenzali» Ps. aeruginosa: in pazienti con neutropenia, fibrosi cistica, HIV, bronchiectasie» Anaerobi: polmoniti da aspirazione ed ascessi polmonari RSV Virus parainfluenzale 3 Stafilococchi Pneumococchi Mycoplasma Moraxella Legionella Picchi stagionali della CAP per patogeno Influenza B Influenza A Haemophilus Febbre Q Enterovirus Gen Feb Mar Apr Mag Giu Lug Ago Set Ott Nov Dic 11

12 CAP in pz <60 anni senza fattori di rischio S. pneumoniae M. pneumoniae Virus respiratori C. pneumoniae H. influenzae Legionella S. aureus M. tuberculosis Funghi Bacilli anaerobi Gram- CAP in pz >60 anni e/o con fattori di rischio S. pneumoniae Virus respiratori H. influenzae Bacilli anaerobi Gram- S. aureus M. catarrhalis Legionella M. tuberculosis Funghi 12

13 Polmonite comunitaria Quadro clinico Sintomi e segni Respiratori % Generali % Tosse >80 Febbre >70 Dispnea 50 Cefalea 30 Espettorato 40 Mialgia 20 Rantoli crepitanti 70 Affaticamento 20 Assenza del MV 60 Diarrea 20 Dolore toracico 30 Dolore addominale 20 Vomito 10 13

14 Sintomi e segni Giovane Anziano Esordio improvviso + - Febbre e brivido scuotente + + Interessamento pleurico + + Tosse + + Espettorato purulento + + > Frequenza respiratoria + + CAP Algoritmo Paziente > 50 anni No Storia di: Neoplasia Scompenso cardiaco Malattia cerebrovascolare Nefropatia Epatopatia No Segni di: Disturbi mentali FC 125/min FR 30/min Pressione sistolica <90 mmhg TC <35 C o 40 C No Classe di rischio I Si Si Si Classe di rischio II-V in base allo scoring system 14

15 Scoring system Fattori demografici» età maschi anni femmine anni - 10» residenza casa riposo +10 Comorbidità» neoplasie +30» malattie epatiche +20» scompenso di cuore +10» malattie cerebrovascolari +10» malattie renali +10 Caratteristiche all esame fisico» alterazioni stato mentale +20» freq. respiratoria >30/min +20» PA sistolica < 90 mmhg +20» temp. <35 C o >40 C +15» freq. card. >125/min +10 Caratteristiche ematochimiche» ph < » BUN > 0.30 g/l +20» Na < 130 meq/l +20» glucosio > 2.50 g/l +10» ematocrito < 30% +10» po 2 <60 mmhg (SaO 2 <90) +10» versamento pleurico +10» Totale = Uomo di 65 anni con versamento pleurico, epatopatia cronica, tachicardico (FC 130/min) = 105 Scoring system Score Assenza di fattori di rischio < >130 Classe di rischio I II III IV V Rischio Basso Moderato Alto 15

16 Tassi di mortalità per classi di rischio Classe I II III IV V Mortalità (%) 0,1 0,6 2,8 8,2 29,2 Luogo di cura domicilio domicilio breve ricovero ricovero ricovero (ICU) Indicazioni all ospedalizzazione INDICAZIONI ASSOLUTE Shock Leucopenia PaO 2 <55 mmhg Acidosi respiratoria Malattia concomitante Dubbio diagnostico (è veramente polmonite?) Complicanze extrapolmonari o segni di disseminazione ematogena (artrite, meningite ecc) INDICAZIONI RELATIVE Età avanzata Disidratazione, squilibri elettrolitici Malattia multilobare Tachipnea (>30 atti/min) Tachicardia Ipotensione Ipoalbuminemia 16

17 Scelta del trattamento della CAP: flow chart Paziente con sospetta polmonite acquisita in comunità Radiografia del torace Ospedalizzare? (classe di rischio) Paziente ambulatoriale Paziente ospedalizzato Espettorato da esaminare (facoltativo) Espettorato efficace Nessun espettorato Terapia antibiotica Colorazione di Gram o altro test rapido positivo Nessun test rapido positivo Terapia antibiotica empirica Terapia antibiotica mirata Terapia antibiotica empirica Ricerche ulteriori (colture) (sangue, escreato, etc.) Polmonite comunitaria Complicazioni 17

18 Complicazioni Versamento pleurico parapneumonico Empiema Polmonite necrotizzante Ascesso polmonare (può richiedere il drenaggio chirurgico) Batteriemia con localizzazioni metastatiche (25% dei casi) 18

19 Polmonite comunitaria Diagnosi Esami da effettuare nei pz con CAP ospedalizzati Rx torace Emogasanalisi Emocromo Biochimica, inclusi funzionalità renale ed epatica ed elettroliti Almeno 2 emocolture Es. diretto e colturale dell espettorato per germicomunie bk Antigenuria per Legionella Sierologia per micoplasmi e clamidie Test HIV 19

20 Rx torace Possono essere presenti:» addensamento lobare» infiltrati interstiziali» cavità TC ad alta risoluzione (HRCT) è più sensibile in caso di:» Pneumopatie interstiziali» Lesioni bilaterali» Cavità» Empiema» Adenopatia ilare 20

21 RX torace:addensamento parenchimale nel lobo medio Follow up a 10 giorni: risoluzione incompleta 21

22 Follow up a 30 giorni: completa risoluzione Coltura dell espettorato Negativa in oltre il 50% dei casi, anche in presenza di batteriemia Utile in caso di:» riscontro di microrganismi che non fanno parte della normale flora respiratoria» dimostrazione di un microrganismo farmacoresistente in corso di terapia antibiotica Possono rivelarsi utili le colture per micobatteri, Legionella e miceti 22

23 Espettorato: raccolta del campione Prelevare il campione prima dell inizio del trattamento antibiotico Far sciacquare la bocca prima del prelievo Prelevare il campione almeno un ora dopo il pasto Trasportarlo subito al laboratorio e piastrarlo immediatamente 23

24 Valutazione del decorso Criteri di miglioramento clinico a ore dall'inizio della terapia antibiotica:» riduzione della febbre e/o» riduzione della leucocitosi» riduzione dei valori di VES e PCR Criteri di risoluzione clinica:» Normalizzazione del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR 24

25 Terapia antibiotica empirica: paziente non ospedalizzato Prima scelta: macrolide o fluorochinolone o doxiciclina Sospetto S. pneumoniae penicillinoresistente: fluorochinolone Terapia antibiotica empirica: paziente ospedalizzato Misure generali e di supporto Antibioticoterapia:» Cefalosporina di III generazione (es. ceftriaxone) + macrolide» Fluorochinolone Eventuale terapia steroidea 25

26 Terapia antibiotica empirica: fattori che modificano le scelte Malattie strutturali del polmone:» penicillina anti-pseudomonas (es. ceftazidime)» carbapenemico» fluorochinolone + aminoglicoside Allergia alla penicillina:» fluorochinolone con o senza macrolide Sospetta aspirazione:» fluorochinolone + metronidazolo» piperacillina/tazobactam» carbapenemico Terapia antibiotica empirica: durata del trattamento La durata è condizionata:» dal patogeno in causa» dalla rapidità di risposta al trattamento iniziale» dalla presenza di comorbidità o complicazioni Indicazioni generali:» S. pneumoniae: minimo 72 ore dopo lo sfebbramento, in genere 7-10 giorni» Legionella: 3 settimane» C. pneumoniae: 3 settimane» M. pneumoniae: 2 settimane 26

27 Fallimento della terapia empirica: flow chart Paziente che non risponde o che peggiora dopo l'iniziale terapia Diagnosi sbagliata Diagnosi corretta Valutare possibilità di embolia, neoplasia, sarcoidosi, reazione a farmaci, emorragia Motivi legati all'ospite Motivi legati ai farmaci Motivi legati al patogeno - fattori locali (ostruzione, c. estranei) - risposta inadeguata dell'ospite - superinfezione - empiema/ascesso -errore di scelta, dose, via di somministrazione -difetto di compliance -reazione avversa -interazione fra farmaci - batteri, micobatteri, nocardia - non batteri, funghi, virus Polmonite nosocomiale 27

28 DEFINIZIONE E un infezione polmonare acquisita in ambito ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero o entro 7 giorni dalla dimissione dopo un ricovero durato almeno 3 giorni Eziologia 28% 13% 13% K. pneumoniae Ps. aeruginosa Staph. aureus Enterobacter E. coli 4% 5% 6% 8% 10% 13% Proteus Serratia Candida Altri 28

29 Eziologia Esordio precoce S. pneumoniae H. influenzae Moraxella catarrhalis S. aureus Aerobi gram- Esordio tardivo Ps. aeruginosa Enterobacter sp Acinetobacter sp K. pneumoniae S. marcenscens Altre eziologie Anaerobi Legionella pneumophila Influenza A e B RSV Funghi E. coli Altri gram- Fattori di rischio Fattori endogeni Età >60 anni Traumi Debilitazione fisica Ipoalbuminemia Malattie neuromuscolari Immunosoppressione Riduzione dello stato di coscienza Diabete Alcolismo Fattori esogeni Interventi chirurgici Terapie farmacologiche» antibiotici» antiacidi» cortisonici Dispositivi chirurgici» tubi endotracheali» sondini nasogastrici» nebulizzatori Circuiti di ventilazione Polveri ambientali 29

30 Patogenesi e anatomia patologica Causata in genere dall aspirazione di patogeni attraverso le prime vie aeree Il quadro istopatologico è di polmonite necrotizzante oppure alveolare a focolai multipli La letalità è molto elevata e si aggira intorno al 30-50% dei casi Sintomi e segni Rapido peggioramento radiografico, polmonite multilobare o escavazione di infiltrato polmonare Insufficienza respiratoria definita come necessità di ventilazione per mantenere una saturazione >90% Evidenza di sepsi con ipotensione e/o disfunzione d organo:» Shock (pressione sistolica <90 mmhg o pressione diastolica <60 mmhg)» Necessità di farmaci vasopressori per più di 4 ore» Diuresi <20 ml/h o <80 ml in 4 ore» Insufficienza renale acuta, con necessità di dialisi 30

31 Diagnosi Rx torace Es. di laboratorio Emocoltura (positiva 10-20%) Esami microbiologici su:» Espettorato» Broncoaspirato» Lavaggio broncoalveolare Ricerca antigeni e/o anticorpi Toracentesi con:» esame chimico-fisico e microbiologico sul versamento pleurico Terapia: polmonite media gravità Sono presenti: Neutropenia HIV Incoscienza Diabete mellito Leucemie/linfomi Immunosoppressori NO MONOTERAPIA * Cefotaxime * Ceftriaxone * Ceftazidime SI TERAPIA COMBINATA NO RISPOSTA SI Continuare per almeno 14 giorni 31

32 Terapia combinata Nessun sospetto» Cefalosporina III + aminoglicoside» Carbapenemico + aminoglicoside» Ureidopenicillina + aminoglicoside Sospetto di» Legionella spp. Fluorochinolone + macrolide» Enterobacter spp. Cefal.III + gentamicina Ceftazidime + aminoglicoside» Acinetobacter spp. Cefotaxime + levofloxacina Ceftriaxone + aminoglicoside Carbapenemico + netilmicina Tigeciclina e/o colistina» Klebsiella spp. Cefal.III/carbapenemico +aminoglicoside» Staph.aureus Rifampicina + glicopeptide Clindamicina + aminoglicoside Terapia: polmonite grave TERAPIA COMBINATA RISPOSTA SI NO Continuare per giorni Sospettare micosi, TBC, Citomegalovirus Aggiungere se indicati: Antimicotici Antivirali Antitubercolari 32

33 Polmonite nel paziente immunocompromesso Definizione paziente immunocompromesso Diabete Etilismo Denutrizione Neoplasie - solide - ematologiche Trapianti - organo - midollo AIDS Diminuzione di neutrofili (< 500/mm 3 ) linfociti T (CD4+) linfociti B macrofagi alveolari fagociti piastrine 33

34 Eziologia nel paziente neutropenico BATTERI "USUALI"» S. pneumoniae» Haemophilus» S. aureus» Pseudomonas spp.» Enterobatteri» Legionella» Micobatteri "OPPORTUNISTI"» Aspergillus spp.» Criptococco» Candida» Pneumocystis» Cytomegalovirus» Legionella» Micobatteri Eziologia in AIDS P. carinii + criptococco (1,5%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) Citomegalovirus(3%) P. carinii +TBC (4,6%) Candida (1,5%) Sarcoma di Kaposi (1,5%) Batteri (25%) TBC (12,3%) Pneumocystis carinii (44,5%) 34

35 Eziologia batterica in AIDS Enterococchi (10%) Str. pneumoniae (30%) Pseudomonas aeruginosa (15%) Staphylococcus aureus (15%) H. influenzae (15%) Altri (15%) Legionella Causa sia polmoniti comunitarie che nosocomiali Bacilli gram-negativi aerobi che non crescono sui comuni terreni di coltura Vari sierogruppi; 1, 4 e 6 più frequenti nelle infezioni umane Fattori di rischio: fumo di sigarette, patologie polmonari croniche, immunosoppressione, corticosteroidi 35

36 Modalità di trasmissione Inalazione di aerosol contenenti la Legionella e derivati da impianti di raffreddamento, attrezzature per terapia respiratoria, saune Aspirazione di acqua contaminata con il microrganismo Instillazione diretta nel polmone durante manovre sul tratto respiratorio Mai descritta la trasmissione diretta da uomo a uomo Sintomi e segni Periodo di incubazione: 2-10 gg Tosse scarsamente produttiva Possibile emissione di espettorato striato di sangue Possono essere presenti: dolore toracico, diarrea, nausea, vomito e dolore addominale Spesso cefalea e confusione o addirittura obnubilamento del sensorio Bradicardia, trombocitopenia, leucocitosi, ipofosfatemia, iponatremia CID, glomerulonefrite, rabdomiolisi, epatopatia 36

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38 Rx torace Diagnosi» Infiltrato unilobulare» Infiltrati interstiziali» Versamento pleurico, cavitazioni» La completa risoluzione radiologica richiede in genere uno o più mesi Ricerca dell antigene urinario» test diagnostico rapido, dotato di sensibilità del 70% e specificità del 100% Terapia Beta-lattamici ed aminoglicosidi inefficaci Farmaci di prima scelta:» macrolidi (claritromicina)» chinolonici (ciprofloxacina, levofloxacina) Altri farmaci attivi:» tetracicline» trimetoprim-sulfametossazolo» rifampicina 38

39 Iconografia 39

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44 Caso clinico 44

45 ANAMNESI REMOTA Uomo di 47 aa sieropositivo per HIV dal 1988 (CDC B3) Sottoposto a numerosi trattamenti ARV con fallimento viro-immunologico In terapia con lamivudina, tipranavir/ ritonavir e T-20 CD4+: 3/mmc; HIV-RNA: > copie/ml ANAMNESI PROSSIMA 13/01/06 A gennaio 2006, ricovero per polmonite basale sinistra trattata con ceftriaxone e claritromicina con risoluzione del quadro febbrile ma non radiologico Giunge alla nostra osservazione nel febbraio 2006 per ricomparsa di febbre elevata, tosse produttiva, astenia, calo ponderale 45

46 Angio TC torace Voluminoso addensamento parenchimale strutturato a margini sfumati ed irregolari in corrispondenza del lobo inferiore del polmone sinistro ed adenopatie della finestra aortopolmonare, paratracheale sinistra ed ilare sinistra, sottocarenale Sospetti diagnostici: neoplasia, micosi, nocardia 46

47 Broncoscopia con BAL Neoformazione giallastra occludente completamente il lume a carico del segmento anteriore del bronco lobare inferiore Biopsie multiple Viene iniziato un trattamento empirico con amfotericina B liposomiale ed imipenem senza nessun giovamento sul quadro febbrile Risultati BAL Nessuna crescita microbica All esame istologico presenza di numerosi corpuscoli PAS positivi di dimensioni variabili e di dubbia identificazione Circa 10 anni prima il paziente aveva effettuato un viaggio sulla costa Pacifica dell America centrale: coccidioidomicosi? 47

48 TERAPIA In 5 giornata viene aggiunto voriconazolo ev, (dose da carico 6 mg/kg x 2 il 1 giorno e poi 4 mg/kg x 2) sospendendo la terapia ARV per le numerose interazioni descritte in letteratura Risoluzione del quadro febbrile Viene sospesa terapia con amfotericina ed imipenem e proseguito voriconazolo con giovamento Follow up Nuova broncoscopia con BAL (dopo 10 giorni di terapia efficace): risoluzione dell ostruzione a livello bronchiale Controllo TC ad un mese di terapia: dimensioni quasi invariate di addensamento e adenopatie 48

49 MICROBIOLOGIA L esame colturale del liquido di broncolavaggio ha evidenziato la crescita di numerosi miceti:» Stephanoascus ciferrii» Candida albicans» Candida glabrata» Candida dibliniensis 49

50 MA LA TERAPIA ARV? Il pz viene inizialmente rinviato a domicilio con terapia per os con voriconazolo 200 mg x 2 e senza terapia ARV E sempre gravemente immunodepresso Dopo 40 giorni di terapia efficace viene iniziata nuovamente terapia ARV con TMC- 114, ritonavir, TDF/FTC, AZT Follow - up Dopo 8 mesi il paziente presentava buona cenestesi con recupero del peso corporeo e ripresa dei valori di CD4+ (57/mmc) Proseguiva terapia con voriconazolo 200 mg x 2 All ultimo controllo TC notevole riduzione del vasto addensamento parenchimale e delle linfoadenopatie precedentemente rilevate 50

51 14/02/06 18/03/06 18/03/06 10/04/06 51