S.I.M.E.U. Incontri 2004

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1 Luigi Zulli Andrea Galanti Dipartimento di Emergenza e Accettazione UOC Medicina d Urgenza e di Pronto Soccorso Direttore: Dr.Luigi Zulli l.zulli@sanfilipponeri.roma.it S.I.M.E.U. Incontri 2004

2 Processo infiammatorio acuto o infezione acuta del parenchima polmonare in cui sono presenti segni clinici di tipo sistemico e respiratorio e segni radiologici tipici Secondo linee guida IDSA-ATS SIMEU Incontri 2004

3 Polmonite che si manifesta in paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di ore o residente in casa di riposo da più di 14 giorni dall insorgenza dei sintomi Secondo linee guida British Thoracic Society Thorax Dec. 2001; 56 (Supp IV) SIMEU Incontri 2004

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6 Epidemiologia U.S.A. FACTS about Pneumonia 4 milions Americans are affected each year Minorities are 3 to 10 times more likely to be effected than whites The elderly are 60 percent more likely to be effected than the general population 1 million hospital discharges per year can be attribuited to pneumonia 90,000 persons die every year from all forms of pneumonia The mortality rate for all cases of pneumonia is about 13 percent each year About $10 bilion per year is spent on caring for patient with pneumonia About $100 million per year is spent on antimicrobical therapy for CAP outpatients ITALIA casi anno 12 casi/1000/abitanti /anno 25 casi/1000/abitanti/anno in bambini<5anni 30 casi/1000/abitanti/anno in anziani>75 annia 1-5/1000/abitanti/anno in popolazione tra 20 e 65 anni 2-5% della popolazione affetta da patologia viene ricoverata Mortalità pari al 13.7% nella popolazione generale,sale al 17.6% S.Filippo Neri-Roma DEA II Livello accessi/anno CR 2,2%-CG21% Polmoniti Anno 2003 Totale casi 299 Ricoveri 240 (79.9%) Mortalità pari al 13.7% nella popolazione generale,sale al 17.6% nei soggetti > 65 anni

7 Polmonite Acquisita in Comunità (CAP) Nosocomiale ( HAP) Immunocompromesso ipica Atipica Manovre strumen. Chirur. Personale Sanitario Contaminazione M P Aeruginosa P.carini eumonie Pneumoniae Gram - Cytomegalovirus C L Pneumophila Aspergillus fluenzae Pneumoniae S Aureus Candida spp C psittaci M Tubercolosis lmonite atipica SARS ndrome aviaria da polli

8 Polmonite Acquisita in Comunità Definizione Infezione acuta del parenchima polmonare Sintomi di infezione acuta Respiratori o generali Meno evidenti nel soggetto anziano Infiltrato all Rx del torace Reperto di rantoli Nessun ricovero negli ultimi 14 gg Escludere i soggetti provenienti da lungodegenze

9 Agenti Eziologici più Comuni Pazienti ambulatoriali : S. pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus influenzae,, Chlamydia pneumoniae, Virus, Aspirazione Pazienti ricoverati : S. pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae,legionella, Aspirazione Pazienti ricoverati in T.I.: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella, S. Aureus,, Gram negativi enterici

10 Agenti Eziologici più Comuni S. pneumoniae Pazienti ospedalizzati (più frequente) H. Influenzae M. Catarrhalis >65 aa con BPCO Legionella >65 aa, immunocompromessi M. Pneumoniae e C. Pneumoniae Klebsiella Pneumoniae Giovani adulti, ambulatoriale Epatopatia alcolica S. Aureus Complicanza di influenza P. Aeruginosa Fibrosi cistica e bronchiectasie Chest Mag. 2004; 125:1913

11 Agenti di polmonite atipica Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Virus

12 Polmonite atipica Non esiste ancora una definizione standardizzata di polmonite atipica, comunque con questo termine si fa riferimento alle infezioni polmonari sostenute da microrganismi non facilmente isolabili dalla coltura dell espettorato o delle secrezioni bronchiali eseguita con i metodi convenzionali.

13 Polmonite atipica Poco prima dell inizio dell ultima guerra mondiale e fino agli inizi degli anni 60 veniva utilizzato il termine di polmonite atipica per definire la polmonite non sostenuta dallo Streptococcus pneumoniae, ma da agenti virali o batteri atipici. Nel 1961 era isolato il Mycoplasma pneumoniae e a questo microrganismo veniva attribuita la quasi totalità delle polmoniti atipiche

14 Quadro clinico delle polmoniti atipiche (interstiziali) Popolazione colpita più giovane Esordio subacuto con sintomi prodromici (flogosi alte vie respiratorie: otalgia, rinorrea, faringodinia) Tosse secca Dissociazione clinico-radiografica Dispnea, ipossiemia (meno accentuati) Nausea, vomito, diarrea, rash cutaneo, mialgie,artralgie,

15 Community Acquired Pneumonia (Polmoniti Acquisite in Comunità) Polmoniti tipiche Febbre Tosse Espettorato Dispnea Dolore pleuritico Polmoniti atipiche Cefalea Mialgia Raucedine Rinite Sintomi gastroenterici

16 Criteri Diagnostici Presenza variabile di alcuni dei seguenti segni e sintomi : Febbre, dolore toracico, tosse, espettorato (purulento o scuro). Ottusità plessica,, reperto ascoltatorio di rantoli localizzati. Possibile presenza di sintomatologia sistemica: astenia, mialgie, artralgie,, cefalea, alterato stato di coscienza. Radiografia del torace in 2 proiezioni positiva

17 Rx Torace Raccomandata in tutti i pazienti con sospetto di polmonite Può rilevare malattia concomitante Criterio di riferimento per successive valutazioni Identifica interessamento lobare, multilobare, segmentario ed eventuale versamento pleurico Quadro tipico (Pneumococcus( Pneumococcus, Mycoplasma) Tubercolosi

18 43 anni, etilista Polmonite da stafilococco aureo

19 28 anni, Polmonite da adeno virus (opacità nodulari scarsamente definite)

20 35 anni, Polmonite da P. Carinii- AIDS (opacità interstiziali ed alveolari confluenti)

21 68 anni, Polmonite da Aspergillus fumigatus (addensamenti multipli non segmentari)

22 Colorazione di Gram Difficile ottenere un campione adeguato Scarsa correlazione con i risultati colturali Rara influenza sulla terapia empirica Forse più importante nei pazienti ricoverati

23 Diagnostica Ossigenazione : pulsossimetria vs EGA Emocromo, esami di routine, PCR, VES Emocolture Esami Specifici Immunofluorescenza Chlamydia Fluorescenza diretta Legionella Antigene urinario Legionella, Histo, S pneumoniae Colorazione argento Pneumocystis

24 La Diagnostica applicata rileva l agente eziologico in meno del 50% dei casi American Thoracic Society Linee Guida Management CAP Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730

25 Indicazioni al Ricovero Immediato SaO 2 < 90% Instabilità emodinamica Inaffidabilità del paziente nell osservanza delle prescrizioni Coesistenza di condizioni richiedenti il ricovero Ann Em Med, Lug 2001; 38:107

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27 Criteri PORT Patient Outcomes Research Team Anagrafe Età (M punti = anni / F punti = anni -10) Stato Psico-sociale disagiato 10 Comorbidità Neoplasie 30 Epatopatie 20 Cerebrovasculopatie 10 Nefropatie 10 Scompenso Cardiaco 10 Diabete Mellito Nefropatie con IR Obiettività Alterazione stato mentale 20 FR FC TC 40 oppure<35 15 PAS<90 20 Glicemia SAO 2 <90% o PAO 2 <60 mmhg 10 Laboratorio e Radiologia ph<7,35 30 Na<130mmol/L 20 Ht<30% 10 Urea 30mg/dl 20 Presenza di Versamento Pleurico 10 Nejm,, 1997; 336:243

28 Come leggere i Criteri PORT ( FINE score) Mortalità Stratificazione Classi di Rischio Indicazione al ricovero secondo classe di rischio Punteggio Rischio Classe Classe I Domicilio 0.1% 0.6% 0.9% <50 Basso I 70 Basso II Basso III Classe II Classe III Classe IV Classe V Domicilio e DP Ricovero DH Ricovero Ricovero T.I. 9.3% Moderato IV 27% >130 Elevato V

29 Classe I -II Basso rischio Rinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os Classe III Medio rischio Ricovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per via parenterale Classe IV-V Elevato rischio Ricovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia mirata per via endovenosa

30 Classe III - Medio rischio Pazienti inclusi in questa classe di rischio o con età >65 aa possono essere ricoverati per 24 ore. Le prime 24 ore sono l arco temporale critico dal punto di vista prognostico. Jama 1998, 279:1452

31 Fattori prognostici negativi per pazienti anziani Comorbidità Segni vitali anormali (T<36 C FC>110 b/min PAS <90mmHg) Età >85 aa Alterazioni dello stato mentale Creatininemia >1,5 mg/dl Elevata mortalità European Resp J 2003, 21:294

32 Algoritmo Paziente con Polmonite Paziente con età >50 anni SI NO Paziente con comorbidità Neoplasie-Malattie Cardiache Cerebrovasculopatie Nefropatie con IR-Epatopatie NO SI Assegna II-V classe rischio Paziente con alterazioni? Alterazione stato mentale FC>130 FR>30 PA<90mmHg TC<35 o >39 SI NO Assegna Classe I rischio

33 Criteri Non Codificati da considerare per esprimere giudizio clinico circa il ricovero Ostacoli alla terapia domiciliare e Compliance Compliance non certa Indigenza, impossibilità all assistenza da parte di congiunti Alterazioni psichiche o cognitive Alcolismo Nausea o vomito Immunodepressione,, HIV, asplenia Diabete mellito Malattie neuromuscolari Tossicodipendenza ev

34 Linee Guida Internazionali Management CAP Nord America ATS - Evidence based IDSA - Evidence based Canadian Infectious Diseases Society Canadian Thoracic Society - Evidence based Europa British Thoracic Society Evidence based Spanish Respiratory Society Spanish Society of Chemotherapy Evidence based French Society of Infectious Diseases Evidence based German Respiratory Association Paul Ehrlich Society for Chemotherapy Evidence based

35 Differenze Principali Nord America Europa Macrolide Pazienti Senza Comorbidità Penicillina Fluorochinolonico Respiratorio o Lattamici + macrolidi Pazienti Con Comorbidità β Lattamici + macrolidi Le Linee Guida convergono quando il trattamento è ospedaliero Chest Mag 2004, 125; 1888

36 Chest Mag 2004, 125; 1888 Macrolide resistenza vs S.Pneumoniae Fenotipo M Rapido efflusso dell Ab dalla cell batterica, mediato da mecc. di pompa Gene MEF(a) Bassa res macrolide (no cross reaz vs clindamicina) Nord America Fenotipo MLSB Metilazione ribosoniale con blocco leg. Macrolide - subunità 50 s Gene ERM(b) Alta res macrolide (cross reaz vs clindamicina) Europa

37 Macrolide resistenza vs S.Pneumoniae 7,5% Germania 11,5% Gran Bretagna 26,4% Spagna 28,3% USA 35,9% Italia 56,4% Francia Alexander Project Nov. 2002

38 Fattori di rischio per resistenza S.Pneumoniae Età >65 aa Recente ospedalizzazione o uso di antibiotici Presenza di ragazzi in casa che sono in cura presso Day Care Center Comorbidità (polipatologie) Fluorochinolonici di ultima generazione Clin Infect. Dis 1998, 26:1185

39 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA Antibioticoterapia da iniziare entro 4-8 ore

40 Trattamento Empirico Iniziale (basato sulla classe di rischio) Paziente ambulatoriale senza fattori di rischio I scelta Macrolide orale di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die die) o Amoxicillina Ac. Clavulanico 2-33 gr die II scelta Chinolonico respiratorio per os levofloxacina mg/die in monosomministrazione oppure moxifloxacina 400 mg/die

41 Trattamento Empirico Iniziale (basato sulla classe di rischio) Paziente ambulatoriale con fattori di rischio (BPCO) o in ambiente comunitario (es. casa di riposo) I scelta Chinolonico respiratorio per os levofloxacina mg/die in monosomministrazione oppure moxifloxacina 400 mg/die II scelta Macrolide orale di generazione successiva (claritromicina 500 mg x 2 oppure azitromicina 500 mg/die die) associato a amoxicillina/ac ac. clavulanico per os : 2-32 gr die Secondo i dati dell osservatorio epidemiologico italiano la percentuale degli pneumococchi resistenti alla

42 Paziente ricoverato in ambiente ospedaliero (Classi III, IV e V) I scelta Penicillina con inibitore delle betalattamasi Ampicillina-sulbactam 1,5-3 3 g x 3-43 ev oppure Amoxicillina/ac. Clavulanico fl 2,2 g x 3 ev associata a Macrolide di generazione successiva orale o ev in relazione alla gravità : claritromicina 500 mg x 2 II scelta Chinolonico respiratorio per os o ev : levofloxacina mg/die per os o ev nelle forme severe III scelta Cefalosporina di III generazione: cefotaxime 2 g x 3 ev, oppure ceftriaxone 2 g ev associata a Macrolide di generazione successiva orale o ev in relazione alla gravità : claritromicina 500 mg x 2

43 Criteri per il passaggio alla terapia orale Condizioni clinicamente stabili (paziente apiretico in due rilevazioni distanziate di 8 ore; miglioramento della tosse e della dispnea; riduzione della conta leucocitaria). I chinolonici hanno livelli sierici corrispondenti nella somministrazione ev ed orale. Betalattamici e macrolidi nella somministrazione orale hanno riduzione dei livelli sierici.

44 Durata del Trattamento a) Polmoniti non severe, non complicate e germe non identificato : 7 giorni b) Polmoniti severe e germe non identificato : giorni c) Polmoniti da pneumococco: 7 giorni d) Polmoniti da microrganismi atipici : 14 giorni e) Polmoniti da legionella,, stafilococco, enterici Gram negativi sia sospetti che identificati: giorni

45 Pazienti che non rispondono al trattamento 1) Diagnosi non corretta (neoplasia, embolia, atelettasia, vasculite, pneumopatia da radiazioni, da farmaci, sarcoidosi ecc) 2) Microrganismi resistenti ai trattamenti standard: virus, miceti, germi anaerobi, S. aureus, P. aeruginosa, P. carinii, C. burnetii 3) Insorgenza di complicanze: empiema,, ascesso, sepsi, ARDS 4) Fattori dipendenti dall ospite: immunodepressione

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47 Consiglio Utile Valutare il paziente, non i numeri!!!!! Tenere sempre presente la difficoltà delle classificazioni. Considerare sempre e soprattutto tutta quella serie di fattori e criteri non codificati,che però permettono di formulare una buona e completa valutazione clinica. SIMEU Incontri 2004

48 Diagnosi rapida, tempestiva, possibilmente eziologica (se ricovero) Assegnazione classe di rischio secondo criteri PORT Riduzione della percentuale di ricoveri Rinvio a domicilio, con ABT idonea Individualizzazione dell antibiotico piu idoneo e indicazione al giusto periodo di cura (anche 3-4 settimane), con istruzioni al paziente Valutazione prognostica e considerazione fattori non codificati Dimissione protetta e rivalutazione clinica a 3-5 giorni Contenimento dei costi SIMEU

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