TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: VANTAGGI E SVANTAGGI. ANDREA GALANTI Dirigente Medico UOC Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso

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Alberto Mazza
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1 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: VANTAGGI E SVANTAGGI ANDREA GALANTI Dirigente Medico UOC Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso

3 1950: Primi organismi resistenti alla penicillina isolati in ospedale 1960: Microrganismi penicillino-resistenti isolati in Comunita Streptococco pneumoniae ( causa piu comune di otiti medie-meningite e polmoniti): fino a meta degli anni 80 sensibile alla penicillina Oggi il 14% dei ceppi e resistente a 3 o + classi di farmaci! ( Besser, 138: 605 Ann Int Med 2003) M R S A negli U.S.A. costa agli ospedali 122 milioni di dollari!

medie-meningite e polmoniti): fino a meta degli anni 80 sensibile alla penicillina Oggi il 14% dei ceppi e

4 Cause di Antibiotico Resistenza: Prescrizione inappropriata!

5 Cause piu frequenti di prescrizioni inappropriate: Pressione esercitata dai pazienti sul medico Medici curanti long-time practising Medici non coinvolti nell insegnamento Alto numero di pazienti da visitare (overcrowding) Difficolta diagnostica (infezione virali o batterica?) Arnold SR Cochrane Database Syst Rew 2005, CD pub2

insegnamento Alto numero di pazienti da visitare (overcrowding) Difficolta

6 In Belgio campagna invernale di tre mesi l anno condotta con informative internetdepliant presso p.s. e studi medici- t.v. ha condotto ad una riduzione del 5,4% del consumo totale di antibiotici Bauraind I Jama 2004, 292: 2468

7 Arnold FW Infect Control Hosp Epidemiol. 2006,27: 378 Migliorare la compliance vs linee guida ospedaliere : Reports di compliance settimanali newsletter mensile con informazioni sulle malattie infettive Discussione( almeno quindicinale) interattiva di casi clinici nei vari Reparti

8 Italian Physicians perceive practice guidelines as externally imposed and cost-containment tools rather than decisionsupporting tools. International guidelines for infectious diseases : a practical guide I.C. Gyssens The Neth. J of Medicine sett 2005 vol 63,n 8

9 Polmonite Acquisita in Comunità Definizione Infezione acuta del parenchima polmonare Sintomi di infezione acuta Respiratori o generali Meno evidenti nel soggetto anziano Infiltrato all Rx del torace Reperto di rantoli Nessun ricovero negli ultimi 14 gg Escludere i soggetti provenienti da lungodegenze

nel soggetto anziano Infiltrato all Rx del torace Reperto di rantoli Nessun

10 Epidemiologia U.S.A. FACTS about Pneumonia 4 milions Americans are affected each year Minorities are 3 to 10 times more likely to be effected than whites The elderly are 60 percent more likely to be effected than the general population 1 million hospital discharges per year can be attribuited to pneumonia 90,000 persons die every year from all forms of pneumonia The mortality rate for all cases of pneumonia is about 13 percent each year About $10 bilion per year is spent on caring for patient with pneumonia About $100 million per year is spent on antimicrobical therapy for CAP outpatients ITALIA casi anno 12 casi/1000/abitanti /anno 25 casi/1000/abitanti/anno in bambini<5anni 30 casi/1000/abitanti/anno in anziani>75 annia 1-5/1000/abitanti/anno in popolazione tra 20 e 65 anni 2-5% della popolazione affetta da patologia viene ricoverata Mortalità pari al 13.7% nella popolazione generale,sale al 17.6% nei soggetti > 65 anni

general population 1 million hospital discharges per year can be attribuited to pneumonia 90,000 persons die every year from all forms of pneumonia The mortality rate for all cases of pneumonia is

11 Criteri Diagnostici Presenza variabile di alcuni dei seguenti segni e sintomi : Febbre, dolore toracico, tosse, espettorato (purulento o scuro). Ottusità plessica,, reperto ascoltatorio di rantoli localizzati. Possibile presenza di sintomatologia sistemica: astenia, mialgie, artralgie,, cefalea, alterato stato di coscienza. Radiografia del torace in 2 proiezioni positiva

Ottusità plessica,, reperto ascoltatorio di rantoli localizzati.

12 La Diagnostica applicata rileva l agente eziologico in meno del 50% dei casi American Thoracic Society Linee Guida Management CAP Am J Resp Crit Care Med 2001;163:1730

13 Criteri PORT Patient Outcomes Research Team Anagrafe Età (M punti = anni / F punti = anni -10) Stato Psico-sociale disagiato 10 Comorbidità Neoplasie 30 Epatopatie 20 Cerebrovasculopatie 10 Nefropatie 10 Scompenso Cardiaco 10 Diabete Mellito Nefropatie con IR Obiettività Alterazione stato mentale 20 FR FC TC 40 oppure<35 15 PAS<90 20 Glicemia SAO 2 <90% o PAO 2 <60 mmhg 10 Laboratorio e Radiologia ph<7,35 30 Na<130mmol/L 20 Ht<30% 10 Urea 30mg/dl 20 Presenza di Versamento Pleurico 10 Nejm,, 1997; 336:243

Obiettività Alterazione stato mentale 20 FR 30 20 FC 125 10 TC 40 oppure<35 15 PAS<90 20 Glicemia 250 10 SAO 2 <90% o PAO 2 <60 mmhg

14 Come leggere i Criteri PORT ( FINE score) Stratificazione Classi di Rischio Indicazione al ricovero secondo classe di rischio Punteggio Rischio Classe <50 Basso I 70 Basso II Basso III Moderato IV >130 Elevato V Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V Domicilio Domicilio e DP Ricovero DH Ricovero Ricovero T.I.

Basso I 70 Basso II 71-90 Basso III 91-130 Moderato IV >130 Elevato V Classe I

15 Classe I -II Basso rischio Rinvio a domicilio con antibioticoterapia ragionata possibilmente per os Classe III Medio rischio Ricovero in DH e/o ricovero ospedaliero breve con antibioticoterapia per via parenterale Classe IV-V Elevato rischio Ricovero ospedaliero in reparti specialistici e/o UTIR con antibioticoterapia mirata per via endovenosa

breve con antibioticoterapia per via parenterale Classe IV-V Elevato rischio Ricovero

16 Algoritmo Paziente con Polmonite Paziente con età >50 anni SI NO Paziente con comorbidità Neoplasie-Malattie Cardiache Cerebrovasculopatie Nefropatie con IR-Epatopatie NO SI Assegna II-V classe rischio Paziente con alterazioni? Alterazione stato mentale FC>130 FR>30 PA<90mmHg TC<35 o >39 SI NO Assegna Classe I rischio

IR-Epatopatie NO SI Assegna II-V classe rischio Paziente con alterazioni?

17 CURB 65 SCORE BRITISH THORACIC SOCIETY 2004

18 Modifying factors that increase the risk of infection with specific pathogens (American Thoracic Society guidelines) Penicillin-resistant and drug-resistant pneumococci Enteric Gram-negatives Pseudomonas aeruginosa age >65 years b-lactam therapy in past 3 months alcoholism immune-suppressive illness (including steroids) multiple medical comorbidities exposure to child in day care centre residence in nursing home underlying cardiopulmonary disease multiple medical comorbidities recent antibiotic therapy structural lung disease corticosteroid therapy (>10mg day) broad spectrum antibiotics of >7 days in past month malnutrition

steroids) multiple medical comorbidities exposure to child in day care centre residence in nursing home underlying cardiopulmonary disease multiple medical

19 Antibiotic therapy in nonsevere community-acquired pneumonia

20 Antibiotic therapy in severe community-acquired pneumonia

21 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: VANTAGGI E SVANTAGGI ANDREA GALANTI Dirigente Medico UOC Medicina d Urgenza e Pronto Soccorso

22 lgorithm for the Management of the Patients with suspected Community Acquired Bacterial Meningitis

24 The New England Journal of Medicine 354:1 January 5, 2006

25 aminoglycoside: gentamicin, 1.7 mg/kg every 8 h penicillin, 2 million units every 4 hours; amoxicillin or ampicillin, 2 g every 4 hours; vancomycin, 15 mg/kg every 8-12 hours; meropenem, 2 g every 8 hours; chloramphenicol, g every 6 hours; rifampicin (rifampin) 600 mg every hours; trimethoprim-sulfamethoxazole, 5 mg/kg every 6-12 hours; aztreonam, 2 g every 6-8 hours; fluoroquinolone gatifloxacin, 400 mg every 24 hours, or moxifloxacin,400 mg every 24 hours, although no data on optimal dose needed in patients with bacterial meningitis; ciprofloxacin, 400 mg every 8-12 hours; third-generation cephalosporin ceftriaxone, 2 g every 12 hours, or cefotaxime, 2 g every 4-6 hours; cefepime 2 g every 8 hours; ceftazidime, 2 g every 8 hours;

26 INFEZIONE DELLE VIE URINARIE SI CALCOLA CHE DONNE DI UN ETA COMPRESA TRA 20 E 40 ANNI HANNO AVUTO UN EPISODIO DI INFEZIONE DELLE VIE URINARIE (U.T.I.) NEL 25-35% DEI CASI COSTO STIMATO NEGLI U.S.A. ANNO : 1,6 BILLION DI DOLLARI ( FOXMAN ANN EPID : 509)

27 INFEZIONE VIE URINARIE SI DEFINISCE COMPLICATA NELL UOMO SE E PRESENTE IPERTROFIA PROSTATICA E FLUSSO URINARIO ANTEROGRADO. NELLA DONNA SE E ASSOCIATO A : DIABETE MELLITO GRAVIDANZA IMMUNODEFICIENZA OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE RISCONTRO DI PATOGENI INUSUALI (PSEUDOMONAS AERUGINOSA, MYCOPLASMA SPECIES)

28 E.COLI E RESPONSABILE DI CIRCA 80% DELLE U.T.I. IL 20% RESTANTE : PROTEUS MIRABILIS KLEBSIELLA SPECIES STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS IDSA GIUDELINES RACCOMANDA: TRIMETHOPRIM-SULFAMETHOXAZOLO (T.S.X.) 1 CPR OGNI 12 ORE PER 3 GIORNI ( ERADICAZIONE NEL 95% DEI CASI) TSX PER 7-14 GIORNI NELLE U.T.I. COMPLICATE (MAYO CLIN PROCED. AGOSTO2004)

29 I.D.S.A. CONSIGLIA DI TRATTARE U.T.I. CON FLUOROCHINOLONICI (CIPRO-LEVOFLOXACINA I PIU USATI, SEMPRE PER TRE GIORNI, BID) SE LA RESISTENZA DEL T.S.X. NELLA COMUNITA E CALCOLATA AL 10-20%

30 U.T.I. NON COMPLICATE RESISTENZA A: AMPICILLINA: 18-54% T.S.X. 9-49% NITROFURANTOINA/FOSFOMICINA: < 3% STUDIO CONDOTTO IN 16 PAESI EUROPEI E CANADA KAHLMETER J ANTIMICROB CHEMOTHER 2003, 51:69

31 CARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATE A T.S.X. RESISTENZA RECENTE ASSUNZIONE DI ANTIBIOTICI RECENTE RICOVERO OSPEDALIERO DIABETE MELLITO 3 O PIU EPISODI DI U.T.I. NEGLI ULTIMI 12 MESI USO DI ESTROGENI BROWN CLIN INFECT DISEASE 2002, 34: 1061

32 CONSUMO DI ANTIBIOTICI M.U.P.S. PER L ANNO 2005: 24020,14 CONSUMO DI ANTIBIOTICI M.U.P.S. PER L ANNO 2006: 11866,35

33 Fattori da considerare per una Terapia Antibiotica Empirica il piu possibile Razionale: Statistiche Batteriologice Eta del paziente Stato Immunitario Patologie concomitanti (p es Diabete Mellito, Epatopatia cronica..) Funzionalita renale ed epatica Sito di infezione Eseguire piu emocolture ed antibiogrammi per acquisire dati e tagliare una terapia empirica in E.D. il piu possibile razionale.

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