CLASSIFICAZIONE (epidemiologica)

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1 LE POLMONITI

2 DEFINIZIONE Processo infiammatorio che coinvolge il parenchima polmonare (bronchioli respiratori, alveoli e/o interstizio). Le cause possono essere infettive, da agenti chimici, fisici o da cause immunitarie

3 CLASSIFICAZIONE (epidemiologica) Comunitaria o extraospedaliera (C.A.P.); include anche le forme acquisite in comunità chiuse, in case di riposo e lungo-degenze Polmonite nosocomiale Polmonite nel soggetto immunocompromesso

4 POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITÁ (CAP) DEFINIZIONE Si definisce polmonite acquisita in comunità (o Community-Acquired Pneumonia, CAP) una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato oppure ricoverato da meno di ore

5 POLMONITI ACQUISITE IN AMBIENTE OSPEDALIERO (HAP) DEFINIZIONE Si definisce polmonite acquisita in ambiente ospedaliero (hospital-acquired pneumonia, HAP) una polmonite che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero oppure che compare in meno di 7 giorni dopo la dimissione.

6 POLMONITI NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPROMESSO DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

7 POLMONITI Ulteriori classificazioni Criterio eziologico Virali Batteriche Protozoarie Elmintiche Criterio anatomo-patologico Interstiziali Alveolari Alveolo-interstiziali Necrotizzanti

8 POLMONITI Classificazione anatomopatologica Ø Polmoniti alveolari: essudato e ricca componente cellulare, estensione lobare o a focolaio, frequente compromissione bronchiale, eziologia per lo più batterica Ø Polmoniti interstiziali: interstizio infiltrato da cospicua componente linfocitaria, eziologia per lo più virale, da Mycoplasma o Clamydia.

9 POLMONITI Diagnosi n Sospetto diagnostico VALUTAZIONE CLINICA (ipofonesi plessica, modificazioni del FVT, alterazioni del Murmure Vescicolare, polipnea) n Certezza diagnostica RX-GRAFIA DEL TORACE (presenza di infiltrati alveolari o interstiziali con o senza versamento pleurico).

10 E SEMPRE NECESSARIO ESEGUIRE LA RADIOGRAFIA DEL TORACE PER PORRE DIAGNOSI DI POLMONITE.

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13 POLMONITE

14 infiltrati alveolari

15 POLMONITI Valutazione di gravità n Temperatura corporea > 39 C n Frequenza respiratoria > 50 atti/min n Rientramenti intercostali di grado medio-alto o dispnea grave n Alitamento delle pinne nasali n Cianosi n Apnea intermittente n Difficoltà ad alimentarsi o segni di disidratazione n Versamento pleurico esteso n Segni di sepsi

16 Sistemi di difesa innati Riflesso della tosse Clearance mucociliare Proprietà antimicrobiche della superficie mucosa La membrana alveolo-capillare, esposta ad insulti ripetuti, è in grado di dar corso ad una risposta vivace ad entrambi i suoi lati (alveolo e vasocapillare) preservando la superficie di scambio gassoso Strieter R.M., et al., 2003

17 Elementi patogenetici essenziali nelle polmoniti batteriche Disseminazione ematogena Inalazione di aerosol Aspirazione di germi colonizzanti l orofaringe Numero sufficiente Virulenza importante Abbattimento difese locali Polmoniti

18 Possibilità di causare una polmonite Materiale orofaringeo 50% viene aspirato durante il sonno > 50% se occorrono condizioni particolari: sedazione, alcool, alterazione del sensorio Regola generale: con una concentrazione batterica elevata ( ) l aspirazione di piccoli volumi ( ml) può causare polmoniti Welsh D.A., et al., 2001

19 POLMONITI Note epidemiologiche In U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettive Mortalità: 10-20%. Anziani: 17.6%. Batteriemia: 19.6%. In Italia si stima un incidenza di 12/1000 all anno, circa casi. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non nosocomiali Sesso maschile è colpito più di quello femminile Fasce di età più colpite: < 5 anni ( 25/1000/anno) e > 75 anni ( 30/1000/ anno) Stagionalità: P. extraospedaliera > nel I trimestre dell anno: correlazione con R.S.V. e con influenza. Mycoplasma Pn.: autunno, epidemie ogni 3-4 anni. Legionella Pn.: estate. Il germe può essere contenuto nell acqua dei sistemi di raffreddamento

20 POLMONITE NOSOCOMIALE (H.A.P.) Tutte quelle forme che insorgono tre giorni dopo il ricovero o entro tre giorni dalla dimissione da un reparto ospedaliero. I termini possono essere limitati ad un solo giorno se il malato ha subito manovre invasive La polmonite insorta in comunità chiuse può essere assimilata alle H.A.P.

21 EZIOLOGIA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA S. Pneumoniae (44,9%) H. Influenzae (14,3%) Virale (12,6%) Altri batteri (12,5%) Micoplasma (6,7%) Legionella (5,2%) Clamidia (3,7%) Lo Streptococcus pneumoniae è la causa batterica più frequente di polmonite nel bambino, seguita da Mycoplasma e Chlamydia. Nel 20-60% dei casi il patogeno responsabile non è identificato. In una significativa percentuale dei casi alla base delle CAP c è un infezione mista. La mortalità per CAP nei bambini di paesi sviluppati è bassa.

22 EZIOLOGIA DELLA POLMONITE CONTRATTA IN COMUNITA Batteri maggiormente responsabili delle polmoniti nel bambino normale < 3 mesi 4 mesi - 4 anni 5 anni Pneumococco Emofilo Streptococco A Streptococco B e D Stafilococco Enterobacilli Micoplasma Clamidia

23 Incidenza di CAP per fascia di età. Le fasce estreme, prima del compimento della prima decade e dopo i 65 anni, sono quelle maggiormente colpite

24 FATTORI DI RISCHIO Età: > 65 anni, < 1 anno Comorbidità: diabete, alcool, scompenso cardiaco, BPCO, HIV, tumori, nefropatie E.O.: F.R. > 30/min, F.C. > 130/min, P.A. sistolica < 90 mmhg, P.A. diastolica < 60 mmhg, T > 38 C, alterazioni del sensorio, infezioni extraospedaliere Laboratorio: G.B. < 4x10 9 /L o > 30x10 9 /L, PaO 2 < 60 mmhg, versamento pleurico Rx: interessamento multilobare

25 Frequenza di vari patogeni nel bambino (< 5 anni) e nell anziano (> 65 anni). Nel bambino, oltre 2/3 delle infezioni è sostenuto da flora virale o mista. Questa quota si riduce progressivamente con l età e, nell anziano, non supera il 10-20%

26 Epidemiologia della C.A.P. nell adulto rilevata da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi Europei Pneumococco C. Pneumoniae Virus Mycoplasma Legionella H. Influenzae G. Neg. Enterici Dati da Woodhead M.A., 1998

27 Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedaliere Pseudomonas Aeruginosa: presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria, tracheostomia. Degenza in terapia intensiva Stafilococco Aureo: polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nell infanzia e negli stati di immunodepressione Origine polimicrobica: possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii: focolai endemici

28 Agenti eziologici a ricorrenza piu comune nelle CAP a seconda della sede Pz. ambulatoriale St. Pn Myc. Pn H. Inf Cl. Pn Virus Resp.(Infl A e B, Adenovirus, RSV, parainflunzae) Pz. Ricoverato in reparto non Intensivistico St. Pn. Myc. Pn. Cl. Pn. H. Inf. Legionella spp Virus resp. Pz. In Terapia Intensiva St. Pn Legionella spp H. Infl. Gram- St. Aureus AA vari citati da File T.M. Lancet ; mod.

29 Patogenesi delle polmoniti batteriche

30 Ipotesi fondata di polmonite infettiva 1) Infiltrato radiologicamente compatibile con l ipotesi almeno due dei seguenti sintomi: febbre + tosse con espettorato purulento a seguito di tosse non produttiva leucocitosi

31 Condizioni cliniche che si possono associare ad un aumentato rischio di polmonite e loro conseguenze BPCO Condizione Conseguenze Ipossia ed ipossiemia. Compromissione clearance mucociliare e alterazione attività macrofagica Edema polmonare Alterazione attività macrofagica Compromissione stato di coscienza Virosi recente Polmonite ab ingestis Compromissione clearance mucociliare, alterazioni dell adesività batterica (>)

32 Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Respiratori Frequenza (%) Generali Frequenza (%) Tosse > 80 Febbre > 70 Dispnea 50 Cefalea 30 Espettorato 40 Mialgia 20 Rantoli crepitanti 70 Affaticamento 20 Assenza del MV 60 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10

33 Polmonite extraospedaliera SINTOMI e SEGNI Giovane Anziano Esordio improvviso + - Febbre e brivido scuotente + + Interessamento pleurico + + Tosse + + Espettorato purulento + + > Frequenza respiratoria + +

34 Presentazione clinica della polmonite tipica nel soggetto anziano rispetto al giovane adulto Giovane Anziano Esordio improvviso + Febbre e brivido scuotente + ± Interessamento pleurico + ± Tosse + ± Espettorato purulento + ± frequenza respiratoria ± +

35 Sintomi e segni della CAP nel paziente immunocompetente. Nel soggetto anziano (> 65 anni) alcuni segni possono essere assenti o ridotti Respiratori Frequenza (%) Generali Frequenza (%) Tosse > 80 Febbre > 70 Dispnea 50 Cefalea 30 Espettorato 40 Mialgia 20 Rantoli crepitanti 70 Affaticamento 20 Assenza del murmure vescicolare 60 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10

36 Diagnosi Quadro obiettivo classico Ispezione: possibile limitazione dell espansibilità di un emitorace (ev. per cause antalgiche). Respiro superficiale e frequente Palpazione: aumento F.V.T. in area epicritica. Conferma ipomobilità Percussione: ipofonesi o ottusità soprattutto se coesiste versamento pleurico. Limitazione mobilità alla base Auscultazione: reperti variabili: M.V. normale; M.V. ad impronta soffiante; soffio bronchiale; crepitatio indux e redux; silenzio (atelettasia e/o versamento)

37 Diagnosi Quadro obiettivo nelle polmoniti interstiziali Ispezione: reperti non significativi Palpazione: F.V.T. normotrasmesso Percussione: suono plessico non influenzato dalla forma morbosa Auscultazione: rantoli crepitanti teleinspiratori o segni di flogosi bronchiale

38 Polmonite extraospedaliera Premessa: Non è stata dimostrata nessuna convincente associazione fra sintomi, caratteristiche fisiche, radiologiche o di laboratorio e specifica eziologia. Se il sospetto clinico è fondato, la polmonite va sospettata anche in presenza di una obiettività del tutto negativa: in questi casi si impone l accertamento radiografico.

39 Diagnosi differenziale tra: Polmonite tipica Polmonite atipica Anamnesi Esordio brusco Esordio subdolo Rx Alveolare Interstiziale E.O. Reperti da addensamento Reperti sfumati o assenti Età Tutte Prevalentemente giovani Dolore pleurico Spesso presente Raro Leucociti > Normale Espettorato Purulento, rugginoso Mucoide

40 Diagnosi Ruolo della radiologia L esame deve essere condotto in due proiezioni (postero-anteriore e latero-laterale) L esame radiografico presenta un elevata sensibilità (75-85%) e specificità (85-95%) nel malato che presenti segni e sintomi di malattia Le informazioni sostanziali sono: presenza di infiltrato caratteristiche estensione coesistenza di versamento pleurico e sua disposizione evoluzione nel tempo Può fornire un orientamento diagnostico di tipo

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49 Espettorato Metodiche diagnostiche di laboratorio I Esame Limiti Misure preliminari Istruzioni Contaminazione orofaringea (> 10 cellule squamose per campo). Criteri di Bartlett Fibrobroncoscopia Attendibile se eseguito con catetere protetto. Possibilità di estendere l infezione ad altri territori B.A.L. E s p e t t o r a t o indotto Utile soprattutto nella ricerca di patogeni quali Pn. C a r i n i i, L e g i o n e l l a, Mycoplasma, Micobatteri, N o c a r d i a, A s p e rg i l l i, patogeni opportunisti, non germi comuni Utile colorazione del campione con Gram Sciacquare e gargarizzare con fisiologica. Decombere sul lato opposto Valutare l ossiemia Valutare l ossiemia Simile a B.A.L. Segnalare sempre nei laboratori che si tratta di tale metodica

50 Metodiche diagnostiche di laboratorio II Esame Limiti Misure preliminari Istruzioni Coltura Incertezze per patogeni comuni nell orofaringe (S.Pn., S.Au., H.Infl.). Positività < 50-80% se il Pz è in trattamento Valutazione macromicroscopica Come per espettorato. Cercare di inviare i campioni prima di iniziare il trattamento Emocoltura Possibile contaminazione esterna Disinfezione accurata della cute. Prelevare almeno 20 ml di sangue Eseguire 2-3 prelievi separati Agoaspirazione transtoracica Biopsia a cielo aperto Puntura transtracheale Possibile rischio di pnx V a l u t a r e emocoagulazione Ricerca antigene urinario della Legionella Valido solo per Legionella gruppo 1. Possibile persistenza per mesi Indagini sierologiche per titolo anticorpale per Legionella, Mycoplasma, Chlamidie Viraggio dopo settimane Sonde DNA o RNA. PCR per Mycoplasma, Pn. Carinii, Chlamidie, Legionella Metodiche da sottoporre ad ulteriori esperienze. Costose

51 Proposta di algoritmo diagnostico della CAP AMBULATORIO CASA DI RIPOSO Anamnesi + esame obiettivo Rx torace (ove possibile) Ove necessario OSPEDALE Anamnesi + esame obiettivo Ove necessario Anamnesi + esame obiettivo Rx torace (ove possibile) Trattamento empirico (Ag. Urinario S.pn e L.pn+) Rx torace, emocromo + formula, emogasanalisi, ematochimica Trattamento empirico (Ag. Urinario S.pn e L.pn+) INDAGINI MICROBIOLOGICHE Emocolture ( 2) +++ Sierologia (M.pn, C.pn, L.pn) ± Colorazione di Gram e coltura espettorato +++ Toracentesi (coltura liquido pleurico) ++ Antigene urinario L. Pneumophila +++ Broncoscopia (B.A.L., brushing) + Antigene urinario S. Pneumoniae +

52 Le Diagnosi difficili di CAP Forme insorte in pazienti con alterazioni strutturali del Polmone (Bronchiectasie, BPCO) Anziani: Polmonite silente, possibile coesistenza di delirio, anoressia, profonda astenia, difficoltà alla stazione eretta. Spesso assenti la febbre e i segni obiettivi. Utile il rilievo di tachipnea. Andrews J Forme insorte nei trapiantati, nei pazienti oncologici o in presenza di altre forme di immunocompromissione Comorbidità: Patologie neurologiche (forma da aspirazione), malnutrizione, debilitazione, altre patologie degenerative. Alves D.W. 2002

53 ATS Presenza di 2 criteri minori o 1 maggiore MAGGIORI: shock settico vent. mecc. MINORI: Malattia multilobare PA sist < 90 mm Hg, PA diast<60 Pao2/Fio2<250 Niederman MS et Al 2001 CAP Severa Confronto tra A.T.S e BTS BTS Presenza di 1 criterio centrale o di un centr. + 1 addizionale centrali : confusione mentale recente f.r.>30/min Azot.>7 mmol/l PA sist < 90, PA diast<60 addizionali : malattia multi-lobare, Pao2<60 mmhg, Sao2 < 92% B.T.S. 2001

54 POLMONITE SI Severa? NO Terapia intensiva (ICU) Medicina generale Età 65 anni e/ o copatologie Età < 65 anni Fluorochinoloni Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone + Macrolide Amoxiclav. Cefuroxime + Macrolide Fluorochin (monoter.) Amoxiclav. Cefal. orali Cefotaxime + Macrolide Amoxiclavulanico Telitromicina Fluorochinoloni Ceftriaxone Trattamento empirico dell adulto con polmonite acquisita in comunità sulla base della presentazione clinica, dell età e del luogo dove la terapia viene effettuata

55 Polmonite da Legionella Richiamo microbiologico: bacillo aerobico Gram che non colonizza la flora batterica dell uomo. L. Pneumophila provoca il più alto numero di Legionellosi (sporadiche o epidemiche) Habitat naturale: acque di superficie e potabili. Viene trasmessa all uomo per via aerosolica dalle docce, dalle torri di condizionamento, dagli umidificatori. Non si è dimostrata una trasmissione interumana

56 Polmonite da Legionella Prevalenza In U.S.A. si calcola che vi siano oltre casi/anno di cui il 95% non sarebbe diagnosticato La malattia colpisce soprattutto persone adulte o anziane Fattori di rischio: età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni di immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti d organo) Mortalità: 10-13%; 30% nei casi con grave insufficienza respiratoria

57 Polmonite da Legionella Periodo d incubazione: 2-10 giorni Anamnesi accurata Quadro clinico Possibilità di forme molto lievi con sieroconversione asintomatica Quadro generale: febbre molto elevata, mialgie, cefalea, malessere profondo, agitazione, allucinazioni, coma Quadro extrapolmonare: bradicardia, diarrea nel 50% dei malati, dolori addominali, nausea, vomito Quadro polmonare: tosse inizialmente secca poi produttiva, possibile emoftoe, ipossiemia, insufficienza respiratoria, possibile versamento pleurico (50%), possibili ascessi, dispnea

58 Polmonite da Legionella Diagnosi Reperti laboratoristici: leucocitosi, iponatriemia, ipofosforemia, > SGOT, SGPT, > CPK, ematuria, > creatininemia Batteriologia: colorazione Gram (molti leucociti senza batteri visibili: reperto sospetto), antigene urinario (sens. 90%, spec. 99%), isolamento dalle secrezioni respiratorie (metodi appropriati), sonde DNA da usare sulle secrezioni (costose, sens. 60%), ricerca di anticorpi con fluorescenza diretta (D.F.A., sens %) Sierologia: fluorescenza indiretto per ricerca degli anticorpi (spec %). Positività se il titolo > 4 volte dopo 4-8 settimane

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64 POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Cocco alfa-emolitico intracellulare Gram-positivo, sono noti oltre 80 sierotipi Ø Lo S.pneumoniae, si può isolare dal rinofaringe in circa il 40% dei bambini sani. Ø Il contagio è più frequente d inverno e avviene attraverso le goccioline di Pflügge. Il batterio colonizza il rinofaringe, da dove diffonde alle vie aeree inferiori per microaspirazione. Ø Una normale clearance polmonare, così come la presenza di IgG specifiche possono prevenire la colonizzazione delle basse vie aeree. Ø La polmonte da S. pneumoniae si verifica quando esistono condizioni facilitanti, come infezioni virali respiratorie, condizioni ambientali o stagionali sfavorevoli, etc.

65 POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Ø Quadro clinico: esordio tipicamente brusco, con febbre elevata (39-41 ), brividi, tachipnea, cianosi, dolore puntorio toracico, tosse dapprima secca e poi produttiva con espettorato. Ø Obiettività toracica: (nelle forme classiche) ottusità alla percussione, aumento del FVT. All'ascultazione, murmure vescicolare diminuito, soffio bronchiale. Ø Indagini di laboratorio: leucocitosi con neutrofilia

66 RADIOGRAFIA DEL TORACE DI POLMONITE DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE All RX-torace non sempre si osserva il tipico interessamento lobare (precoce uso di antibiotici), è piuttosto frequente un quadro caratterizzato da addensamenti sfumati.

67 Polmoniti atipiche Associazione di polmonite interstiziale, febbre e numero di globuli bianchi nella norma, in un paziente in cui non può essere identificato alcun agente batterico I pazienti sono in genere in buona salute e le cui condizioni cliniche tendono ad essere migliori del rispettivo quadro radiologico (dissociazione clinico-radiologica).

68 Patogeni atipici Mycoplasma pneumoniae Maggiore causa di polmonite atipica primitiva ( 20% di tutte le polmoniti) Età di massima incidenza: 5-19 anni Periodo di incubazione: 2-3 settimane Le reinfezioni sono comuni L immunizzazione non è duratura

69 POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE QUADRO CLINICO Cefalea, malessere, febbre non elevata Tosse poco produttiva Solo 3 individui su 10 sviluppano la polmonite Wheezing e dispnea non sono sintomi frequenti Una sinusite clinicamente silente può essere associata alla polmonite I sintomi del paziente sono sproporzionati rispetto alle evidenze obiettive

70 Polmoniti nosocomiali (H.A.P.) Criteri di classificazione Maggiori Esordio entro 72 ore Presenza di segni obiettivi: - opacità Rx - rantoli - ottusità Minori Espettorato purulento Isolamento del microrganismo Reperto istopatologico

71 Polmoniti nosocomiali (H.A.P.) Note epidemiologiche Negli U.S.A. sono colpiti pazienti ( % di tutti i ricoverati) H.A.P.: 3 posto dopo le infezioni urinarie e le ferite chirurgiche Frequenza: rianimazioni (U.A.P. +++), reparti internistici (pneumologia), reparti chirurgici, reparti ostetrici Età: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%) Mortalità: 15% se U.A.P %. Tassi più alti se è presente batteriemia o se l agente eziologico è P. Aeruginosa o Acinetobacter spp.

72 Fattori predisponenti l insorgenza di H.A.P. Fattori endogeni Età > 60 anni Traumi Malnutrizione Malattie neuro-muscolari Immunosoppressione Alterazione della coscienza Diabete Alcolismo Fattori esogeni Interventi chirurgici Terapie: antibiotici, antiacidi, cortisonici Dispositivi medico-chirurgici: tubi, sondini naso-gastrici, nebulizzatori Circuiti di ventilazione Polveri ambientali

73 Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati (dati NNIS ) ricoverati in reparti di terapia intensiva

74 Polmonite nosocomiale EPIDEMIOLOGIA altre sepsi polmoniti Adulto Bambino infezioni chirurgiche infezioni urinarie % Distribuzione delle infezioni nosocomiali per apparato in rapporto all età

75 Polmonite nosocomiale EZIOLOGIA Acinetobacter spp Pseudomonas.aerug Miceti Virus respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella spp. Enterobacter spp. Escherichia coli Enterococchi Adulto Bambino Staphyloc.aureus S.coag.neg

76 Ambiente Apparecchiature Aria : Aspergillus e virus respiratori Tubi endotracheali Acqua : Legionella Cateteri Cibo : Bacilli Gram - Broncoscopi Superfici contaminate : Polmonite nosocomiale Staphylococcus aureus assistita Virus Respiratorio Sinciziale EZIOLOGIA Apparecchi per respirazione Sondini naso-gastrici Altri pazienti Personale sanitario Virus influenzali Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Specie multiresistenti Staphylococcus aureus

77 Polmonite nosocomiale FATTORI di RISCHIO Fattori endogeni Fattori esogeni Età > 60 anni Interventi chirurgici Traumi Terapie farmacologiche Debilitazione fisica -antibiotici Ipoalbuminemia -antiacidi Malattie neuromuscolari -cortisonici Immunosoppressione Dispositivi chirurgici Riduzione dello stato -tubi endotracheali di coscienza -sondini nasogastrici Diabete - nebulizzatori Alcolismo Circuiti di ventilazione Polveri ambientali

78 Polmonite nosocomiale SI NO Fattori di rischio? Esordio rapido Esordio ritardato Esordio ritardato Esordio rapido Elevata probabilità di forme Elevata probabilità di forme MODERATE / GRAVI LIEVI / MODERATE Patogeni frequenti: Patogeni frequenti: Pseudomonas aeruginosa Proteus spp. Acinetobacter spp. Enterobacter spp. Staphylococcus aureus MR Haemophilus influenzae Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Enterobacter spp. Legionella pneumophila Anaerobi

79 Fattori di rischio? SI NO Esordio rapido Esordio ritardato Esordio ritardato Esordio rapido P. Aeruginosa Acinetobacter spp. S. Aureus MR E. Coli Elevata probabilità di forme moderate/gravi Enterobacter spp. PATOGENI FREQUENTI Elevata probabilità di forme lievi/moderate Proteus spp. PATOGENI FREQUENTI Enterobacter spp. H. Influenzae S. Pneumoniae L. Pneumophila Anaerobi Fattori predittivi di gravità della polmonite contratta in ospedale. I due parametri più importanti sono la presenza di fattori di rischio e la rapidità di esordio. Alle forme più gravi si associano prevalentemente S. Aureus, P. Aeruginosa ed Acinetobacter spp.

80 Patogenesi della polmonite nosocomiale Fattori inerenti l ospite Alcolismo Patologie associate Compromissione dei fattori di difesa polmonare Fattori ambientali occasionali Interventi chirurgici Farmaci Dispositivi chirurgici Colonizzazione batterica (orofaringea, gastrica, polmonare) Fattori inerenti il patogeno Tossine pirogene Tossine citopatiche Distruzione ciliare Iperadesione alle mucose Aspirazione di secrezioni respiratorie Polmonite nosocomiale

81 Adesività batterica nelle H.A.P. L adesività dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno degli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettive Ps. Aeruginosa: adesione alle secrezioni bronchiali; adesione diretta all epitelio quando vi sia danno tessutale preesistente adesione aumentata per aumento della componente mucinica Meccanismi analoghi mediati da diverse adesine e diversi recettori valgono per St. Aureus, Serratia Marcescens ed Enterobacteriaceae Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un accumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivo

82 TAC di paziente neutropenico con esordio del quadro clinico, compatibile con una polmonite, dopo 6 giorni dal ricovero

83 Fattori di rischio e prognosi negativa in corso di H.A.P. Necessità di supporto respiratorio Fattori di immunocompromissione Rapida progressione radiologica Comorbosità Sepsi severa e compromissione multiorgano Shock Insufficienza renale (clearance creatinina < 20 ml/l)

84 H.A.P.: presentazione clinica In generale il decorso clinico delle H.A.P. è molto più grave e rapido delle polmoniti non H.A.P. (C.A.P.) Nelle terapie intensive a parità di agente infettante il quadro clinico e la prognosi sono peggiori È possibile la coesistenza di batteriemia e sindrome settica Le tossine derivanti da S. Aureus possono provocare complicanze trombotiche, infarti polmonari, ascessi, necrosi emorragica Ps. Aeruginosa può provocare microascessi ed empiema. Se è presente batteriemia vi può essere decorso fulminante con polmonite diffusa necrotizzante ed edema polmonare

85 Polmonite nosocomiale TERAPIA Paziente con Polmonite nosocomiale Valutare gravità Media Moderata Grave

86 Polmonite nel paziente immunocompromesso DEFINIZIONE Si definisce immunocompromesso un soggetto che presenti un deficit congenito o acquisito della immunità cellulo-mediata.

87 Polmonite nel paziente immunocompromess Titolo diagramma DEFINIZIONE paziente immunocompromesso Diabete Etilismo Denutrizione Neoplasie - solide - ematologiche Trapianti - organo - midollo AIDS Diminuzione di Neutrofili (< 500/mm 3 ) linfociti T (CD4+) linfociti B macrofagi alveolari fagociti piastrine

88 Pneumocisti carinii+tbc (4,6%) Aspecifiche interstiziali (6,1%) Polmonite nel paziente immunocompromess AIDS Pneumocisti carinii+criptococcus (1,5%) Candida (1,5%) Citomegalovirus(3%) Sarcoma di Kaposi (1,5%) EZIOLOGIA TBC (12,3%) Pneumocisti jerovecii (44,5%) Batteri (25%)

89 Polmonite nel paziente immunocompromess AIDS EZIOLOGIA Enterococchi (10%) Pseudomonas aeruginosa (15%) Streptococcus pneumoniae (30%) Staphylococcus aureus (15%) Haemophilus influenzae (15%) Altri (15%)

90 Polmonite nel paziente immunocompromesso FATTORI di RISCHIO Fattori di rischio RR Neutrofili < 500 mm 3 >10 CD4 + < 200 µl >10 Aspergillus spp. 1-5 Eziologia polimicrobica 1-5 Ventilazione assistita 5-10 Infiltrati bilaterali 5-10 Fattori di rischio di mortalità nel paziente con AIDS : la gravità è espressa come aumento del rischio relativo (RR)

91 CRITERI DI OSPEDALIZZAZIONE Frequenza respiratoria > 30 atti/minuto PA diastolica < 60 o PA sistolica <90 mmhg Coesistenza di malattie croniche debilitanti Disturbi del sensorio Interessamento radiologico multilobare Sospetta patogenesi aspirativa Evidenza di sedi extrapolmonari di infezione Leucociti < o > /mmc Contrazione della diuresi Considerazioni sociali (mod. Da M.J. Fine, 1997)

92 Polmonite extraospedaliera DIAGNOSI Sospetta polmonite Esame obiettivo Rx Torace Diagnosi di polmonite infettiva Valutazione della gravità Paziente ospedalizzato Paziente ambulatoriale