EFM Ipossia fetale. Morte fetale

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1 Il benessere fetale : quanti e quali rilievi Dott.ssa M.Lenzi U.O. Ostetricia e Ginecologia _AUSL Bologna Direttore : Dott.G.Scagliarini Rimini 23 marzo 2011 Congresso Regionale AOGOI

2 Metodi per la valutazione del benessere fetale durante il travaglio Stetoscopio di Pinard Apparecchio Doppler esterno interno Osmetria ECG fetale Auscultazione intermittente intermittente

3 Metodi per la valutazione del benessere fetale durante il travaglio Stetoscopio di Pinard Apparecchio Doppler esterno interno Osmetria ECG fetale Auscultazione intermittente intermittente

4 Razionale dell utilizzazione del monitoraggio elettronico fetale (EFM) in travaglio di parto PROVVEDIMENTI EFM Iposa fetale Acido metabolica Danno cerebrale Morte fetale Parali cerebrale

5 Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor Thacker B et al Cochrane Library RCT pazienti No differenza: Apgar 1, ricoveri in UTIN, mortalità perinatale, parali cerebrale Differenza: convuloni neonatali, tagli cesarei, parti operativi

6 Continuous cardiotocography () as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour Alfirevic Z Cochrane Library 2008, issue 4 (2006) 12 trial pazienti vs auscultazione intermittente Non differenze per morti perinatali (RR 0.85) Diminuzione convuloni neonatali ( RR0.50) Aumento parti operativi ( TC RR1,66, VO RR1.16)

7 The prevalence of Cerebral Palsy and the rate of Cesarean Delivery in Developed Countries Clark Am J Obstet Gynecol 2003;188:628 Cases of Cerebral Palsy (p per 1000 live births) Cesarean Sections (% of all deliveries) Cerebral palsy Cesarean section

8 Distribution of risk factors for newborn encephalopathy Badawi BMJ 1998;317:1554 Antepartum risk factors and intrapartum hypoxia (25%) Intrapartum hypoxia only (4%) Unknown (2%) Antepartum risk factors only (69%)

9 ACOG Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy American Academy of Pediatrics Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: Defining the pathogenes and pathophyology ACOG, 2003 Criteri essenziali: 1. Evidenza di una acido metabolica nel sangue arterioso del cordone ombelicale 2. Sviluppo precoce di una encefalopatia moderata o grave nei nati oltre la 34^ settimana 3. Parali cerebrale di tipo tetraplegico o discinetico 4. Escluone di altre eziologie identificabili (infezioni, coagulopatie, malattie genetiche, ecc)

10 La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto Linea guida basata su prove di efficacia Bologna, 2004 Progetto Regionale finalizzato Umanizzazione del parto - asstenza al parto a basso rischio Gruppo elaboratore multidisciplinare ( ostetriche, ginecologi, neonatologo, medico-legale, metodologo) Revione stematica della letteratura con identificazione delle L-G estenti

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12 La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto Linea guida basata su prove di efficacia Bologna, 2004 Progetto Regionale finalizzato Umanizzazione del parto - asstenza al parto a basso rischio Gruppo elaboratore multidisciplinare ( ostetriche, ginecologi, neonatologo, medico-legale, metodologo) Revione stematica della letteratura con identificazione delle L-G estenti Adozione della L-G del RCOG (2001) con succesva rielaborazione ed adattamento locale multidisciplinare, linea guida aggiornata (2003) basata su prove di efficacia grading delle raccomandazioni

13 La sorveglianza fetale in travaglio di parto Linee Guida basate sull evidenza Bologna, febbraio 2004

14 La sorveglianza del benessere fetale in travaglio di parto Linea guida basata su prove di efficacia Bologna, 2004 Valutazione puntuale e codificata del rischio antenatale / intrapartum Monitoraggio intrapartum diverficato sulla base del rischio ostetrico Tassonomia del tracciato ( definizione e descrizione dei ngoli aspetti del tracciato con clasficazione delle caratteristiche della FCF e del ) Criteri di audit

15 Valutazione del rischio ostetrico FATTORI MATERNI: Ipertenone/pre-eclampaeclampa Diabete Emorragia ante-partum Altre malattie materne che possono influenzare negativamente gli scambi placentari Pregresso taglio cesareo Induzione del travaglio (ox) FATTORI FETALI: Prematurità Gravidanza post-termine termine Oligoidramnios Rottura prolungata delle menbrane Alterata velocimetria arteria ombelicale Feto piccolo Isoimmmunizzazione Gravidanza multipla Presentazione podalica

16 Valutazione del rischio ostetrico FATTORI INTRAPARTUM Sanguinamento gnificativo in travaglio Iperpiresa in travaglio Analgea epidurale Ipertono uterino Liquido tinto di meconio BCF sospetto all auscultazione Parto pilotato con ostocina

17 Fattori di rischio assenti presenti auscultazione intermittente monitoraggio

18 Auscultazione intermittente come stetoscopio di Pinard dispotivi Doppler cardiotocografo (con registrazione grafica) quando dopo ogni contrazione per almeno 60 secondi : ogni 15 minuti nel periodo dilatante ogni 5 minuti nel periodo espulvo

19 L auscultazione intermittente:.

20 Auscultazione intermittente auscultazione intermittente monitoraggio criterio dinamico motivato

21 Valutazione al ricovero/esordio travaglio E presente qualcuno dei seguenti fattori di rischio? Problemi materni Ipertenone - Pre-eclampa Diabete Emorragia ante-partum Altri malattie materne che possano influenzare negativamente gli scambi placentari Pregresso taglio cesareo Induzione del travaglio (ostocina) Problemi fetali Prematurità Gravidanza post-termine (42 sett + 0 gg) Oligoidramnios (già noto dalle indagini prenatali) Rottura prolungata delle membrane > 24 ore Alterato velocimetria arteria ombelicale (già noto dalle indagini prenatali) Feto piccolo - restrizione della crescita - piccolo costituzionale Isoimmunizzazione Gravidanza multipla Presentazione podalica (vedi linee guida) NO auscultazione intermittente Tenere in conderazione le preferenze e priorità della madre ogni 15 nel primo stadio ogni 5 nel secondo stadio per un minuto dopo una contrazione, se alterato BCF all auscultazione NO linea di base 110bpm o 160bpm quala decelerazione Fattori di rischio intrapartum rtum Sanguinamento gnificativo in travaglio Iperpiresa in travaglio Analgea epidurale Ipertono uterino Liquido tinto di meconio BCF sospetto all auscultazione Parto pilotato con ostocina (augmentation) SI monitoraggio cardiotocografico SI Clasficazione Cardiotocografia NORMALE in cui tutte quattro le caratteristiche rientrano nella categoria rascurante SOSPETTO le cui caratteristiche rientrano in una sola delle categorie non-rascurante PATOLOGICO le cui caratteristiche rientrano in due o più delle categorie non-rascurante o una o più delle categorie anormale Criteri clasficazione cardiotocografico del battito cardiaco fetale Linea di base Variabilità Decelerazioni Accelerazioni (bpm) (bpm) RASSICURANTE >5 Nessuna Presenti NON RASSICURANTE ANORMALE <5 per >40 min. Decelerazioni precoci ma <90 min. Decelerazioni variabili Decelerazione ngola prolungata <100 <5 per >90 min. Decelerazioni variabili atipiche >180 Decelerazioni tardive pattern nusoidale per> 10 minuti Decelerazioni prolungate ripetute L assenza di accelerazioni con un tracciato comunque normale ha un gnificato incerto Questo algoritmo dovrebbe essere interpretato sulla base di quanto descritto nella linea guida

22 Auscultazione intermittente Indicazioni al passaggio dal monitoraggio intermittente al monitoraggio : Rilievo all auscultazione di una linea di base <110 o > 160 bpm Presenza di quala decelerazione Comparsa di fattori di rischio intrapartum

23 Auscultazione intermittente il passaggio dall auscultazione intermittente al monitoraggio dovrebbe essere annotato in cartella e motivato Il ritorno all auscultazione intermittente è giustificato qualora non persta più la condizione che ne aveva determinato l abbandono

24 Clasficazione delle caratteristiche della frequenza cardiaca fetale linea base variabilità decelerazioni accelerazioni rascurante >5 Nessuna presenti non rascurante < 5 per > patologico < 100 > minuti e <90 minuti Pattern nusoidale> 10 min < 5 per > 90 minuti d.precoci d.variabili d.ngola prolungata non > 3 minuti d.variabiliatipi che d.tardive d.ngole prolungate> 3 min L assenza di accelerazioni con un tracciato comunque normale ha un gnificato incerto

25 Clasficazione delle caratteristiche del tracciato cardiotocografico normale sospetto patologico Un in cui i quattro parametri rientrano nella categoria rascurante Un in cui le caratteristiche rientrano in una delle categorie non rascuranti e le altre sono normali Un le cui caratteristiche rientrano in due o più delle categorie non rascuranti o una o più delle categorie patologiche

26 Tracciato sospetto valutare qualità registrazione ipercontrattilità iperpiresa altri fattori materni adottare misure conservative

27 Management tracciato sospetto Cambio di pozione Somministrazione di osgeno Infuone rapida di liquidi Correggere l ipotenone materna da ev anestea Ridurre o sospendere l eventuale infuone di ostocina

28 Tracciato patologico espletamento spedito del parto minuti? Management of Intrapartum Fetal Hearth Tracings ACOG, Practice Bulletin 116, novembre 2010

29 Tracciato cardiotocografico sospetto Ascurar che la madre a informata su eventuali problemi e venga coinvolta nel management Ascurar che la qualità della registrazione, a del BCF che della attività contrattile, a adeguata Qualità inadeguata del Scarso contatto del trasduttore esterno? Trasduttore scalpo fetale non funzionante o staccato Ipercontrattilità uterina E in corso infuone di ostocina? Sono state somministrate prostaglandine per via vaginale? Controllare il polso materno Controllare la pozione del trasduttore Conderare l applicazione di elettrodo sullo scalpo fetale Interrompere infuone di ostocina Conderare tocoli Se la registrazione è adeguata valutare Tachicardia materna/iperpiresa Infezione materna? Infuone di tocolitici? Deidratazione? Sono state somministrate prostaglandine per via vaginale? Se la temperatura corporea >38 C conderare esami e trattamento Se polso materno > 140bpm ridurre infuone di tocolitici Controllare la presone arteriosa, somministrare 500 ml di cristalloidi (se appropriato) Se il tracciato permane sospetto continuare ad osservare nella eventualità di altre caratteristiche sospette del BCF e conderare altri fattori clinici Altri fattori materni pozione materna? Ipotenone? Recente vita vaginale? Recente episodio di vomito o episodio vagale? Analgea epidurale? Ascurar che la madre non trovi in pozione supina Incoraggiare la madre ad assumere la pozione sul fianco nistro Controllare la presone arteriosa, somministrare 500 ml di cristalloidi (se appropriato) Tracciato cardiotocografico patologico Incoraggiare la madre ad assumere la pozione sul fianco nistro Controllare la presone arteriosa, somministrare 500 ml di cristalloidi (se appropriato) Espletamento spedito del parto Chiamare l anestesta ed il pediatra L urgenza del parto dovrebbe tenere in conderazione la gravità della anomalia del e fattori materni rilevanti Dopo il parto, prelevare due campione di sangue ombelicale e calcolare il punteggio Apgar a 1-5 minuti e riportare tutti i risultati nella cartella della madre

30 Controllo del benessere fetale durante il travaglio Il monitoraggio elettronico della FCF durante il travaglio in donne a basso rischio non è raccomandato Non vi sono evidenze sufficienti pro o contro il monitoraggio elettronico della FCF in donne ad alto rischio U.S. Preventive Services Task Forces. Intrapartum Electronic Fetal Monitoring, 2005 Canadian Task Force on Preventive Health Care

31 Controllo del benessere fetale durante il travaglio nelle donne a basso rischio è raccomandata l ascultazione intermittente della FCF il passaggio al monitoraggio è indicato in presenza di fattori di rischio ( liquido tinto, iperpiresa,sanguinamento, anomalie della FCf percepite all ausculatzione ausculatzione intermittente, utilizzo di ostocina ). Nice clinical guideline Intrapartum Care - Care of helthy women and their babies durin chilbirth

32 Controllo del benessere fetale durante il travaglio Le donne ad alto rischio ( pre-eclampa eclampa, riduzione della crscita fetale, diabete 1, etc) dovrebbero essere monitorate in durante il travaglio nelle gravidanze al basso rischio è accettabile a il monitoraggio elettronico che l auscultazione intermittente ACOG Practice Bullettin 106 Intrapartum fetal hearth rate monitoring : nomenclature, interpretation, and general management principles - Obstet Gynecol 2009; 114:192

33 The 2008 National Institute of Child Helth and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring :update on definitions, interpretation and guidelines Obstet Gynecol 2008 ; 112 :661 research guidelines Categoria 1- - tutti questi criteri devono essere presenti - i tracciati che presentano questi criteri sono predittivi di un normale equilibrio acido-base al momento dell osservazione linea di di base moderata variabilità della linea di di base presenza o assenza di di accelerazioni e decelerazioni variabili Categoria 2 - tracciato indeterminato dove non sono presenti i criteri che definiscono il tracciato di categoria 1 e 3 Categoria 3 - devono essere presenti i criteri 1 o 2 - questi tracciati sono predittivi di uno stato acido-base anomalo al momento dell osservazione - è indicata un attenta valutazione e l avvio di provvedimenti, come la supplementazione con osgeno, cambio di pozione, trattamento dell ipotenone, lo sospenone di ev. ostocina 1) variabilità di di base assente decelerazioni prolungate ricorrenti decelerazioni variabili ricorrenti bradicardia 2) tracciato nusoidale

34 The 2008 National Institute of Child Helth and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring :update on definitions, interpretation and Research Guidelines Obstet Gynecol 2008 ; 112 :661 Categoria 1 Categoria 2 - tracciato non predittivo di uno stato acido-base anomalo - richiede sorveglianza e valutazione continua Categoria 3 - tracciato predittivo di uno stato acido-base anomalo al momento dell osservazione - è indicata un attenta valutazione e l avvio di provvedimenti ( supplementazione con osgeno, cambio di pozione, trattamento dell ipotenone, sospenone di ev. ostocina ) - preparar per l epletamento del parto in tempi brevi ( minuti ) in caso di non miglioramento del pattern, in risposta ai provvedimenti pre. Management of Intrapartum Fetal Hearth Tracings ACOG, Practice Bulletin 116, novembre 2010.

35 Procedura di ricovero: admison test Nella gravidanza a basso rischio, in conderazione delle evidenze attuali, non ritiene di attualità l esecuzione della cardiotocografia all ingresso (A) The use of electronic fetal monitoring Evidence based clinical guideline Mires G- RCT of cardiotocography versus Doppler auscultation of fetal herth at admison in labour in low risk obstetric population BMJ 2001;322: Impey L Admison cardiotocography : a RCT Lancet 2003;361:465-70

36 Procedure di ricovero: admison test Non estono evidenze sulla sua utilità nelle donne a basso rischio Bix E. et al Prognostic value of the labour admison Test and its effectiveness compared with auscultation only: a systematic review 2005;112: RCT: n = studi osservazionali: n = 5831

37 Procedure di ricovero admison test l uso del all ingresso nella gravidanza a basso rischio non è raccomandata Intrapartum care: care of healthy women ed their babies during childbirth 2007

38 Procedure di ricovero in travaglio di parto - prima cosa faceva d ingresso (admison test) di almeno 30 minuti vita ostetrica anamne Valutazione del rischio ostetrico con indicazione ad eseguire un monitoraggio o intermittente durante il travaglio di parto chi lo faceva ostetrica medico P.S./I.P tempo medio tra arrivo paziente al PS ed accettazione : 1 ora

39 Procedure di ricovero in travaglio di parto - ora cosa fare anamne vita ostetrica chi lo fa Medico PS / IP Valutazione del rischio ostetrico con succesvo registrazione BCF / admison test a seconda del rischio individuato Tempo medio min

40 Donna gravida con contrazioni uterine AUSL Bologna P09 DMI Asstenza al travaglioparto fiologico Accesso da PS? Vita del m.d.g no La donna è ricoverata in reparto Vita dell ostetrica o del m.di reparto travaglio fiologico??? L OSTETRICA prende in carico la donna Controllo del benessere fetale: auscultazione intermittente no IL MEDICO, con la collaborazione dell ostetrica, prende in carico la donna Controllo del benessere fetale: Il trav. permane fiologico? Asstenza al travaglio/parto Operatori presenti al parto: 2, di cui almeno 1 ostetrica no L ostetrica chiama il Medico di Guardia Asstenza al travaglio/parto Operatori presenti al parto: personale medico e ostetrico.

41 Donna gravida con contrazioni uterine in PS /OST Vita del m.di g. Vita Ostetrica Valutazione fattori di rischio Controllo del benessere fetale - anamne - allegato 1 AUSL Bologna P09 DMI Modalità Asstenza di accettazione al travaglioparto osp. Maggiore/bentivoglio fiologico NOTA il controllo del benessere fetale viene effettuato in PS: in tuazione di fiologia procede con l'auscultazione del BCF, se ravvisano fattori di rischio effettua un. La donna è in travaglio attivo? Ricovero in camera travaglio n o Necesta di ricovero? n o Invio a domicilio reparto di degenza Sono presenti fattori di rischio ante partum? n o auscultazione intermittente Asstenza al travaglio/parto

42 Donna gravida con contrazioni uterine Accesso da PS? Vita del m.di g no La donna è ricoverata in reparto Vita dell ostetrica o del m.di reparto travaglio fiologico??? L OSTETRICA prende in carico la donna Controllo del benessere fetale: auscultazione intermittente no IL MEDICO, con la collaborazione dell ostetrica, prende in carico la donna Controllo del benessere fetale: Il trav. permane fiologico? Asstenza al travaglio/parto Operatori presenti al parto: 2, di cui almeno 1 ostetrica no L ostetrica chiama il Medico di Guardia Asstenza al travaglio/parto Operatori presenti al parto: personale medico e ostetrico

43 Attività Funzione medico ostetrica INF /OSS (dove presente) accettazione R C C Diagno di travaglio R* R* Asstenza al travaglio e parto fiologico Asstenza al travaglio e parto a rischio Asstenza al post partum fiologico Asstenza al post partum patologico Asstenza al travaglio/parto in acqua C R C R C C C R C R C C C R C R = responsabile, C = coinvolto, R* = in base alla tuazione organizzativa

44 Punti di forza della linea guida Definizione puntuale dei fattori di rischio antenatali/intrapartum Definizione precisa delle modalità di monitoraggio Ridistribuzione delle competenze e dei carichi di lavoro delle varie figure profesonali con rafforzamento delle specifiche competenze Posbilità di confronto con altre realtà sulla base di linee guida condivise

45 Implementazione adozione delle raccomandazioni Audit perinatale 2006 Bologna Maggior e Bologn a- S.orsol a Piacen za Parma Reggio Emilia Mode na Ferrara Ravenn a Forl ì Cesen a Rimin i È stata adottata una linea guida di riferimento? regional e In corso regiona le manca regiona le region ale regiona le regional e regi ona le region ale regio nale Este una categorizzazione del rischio no no no no Admison test % donne sottoposte A rischio (40%) routi ne A rischio routin e La pratica corrente prevede per le donne ad alto rischio contin uo continu o Ctg cont inuo continu o contin uo La pratica corrente prevede per le donne a basso rischio Auscul taz. Intermi tt. Auscult azione intermitt ente Auscult azione intermitt ente (dopo 20 min ) Auscult azione intermitt ente Auscul taz. Intermi tt. ( nel Centro Nascit a) Auscult azione intermit ente Auscultaz ione intermitte nte Aus cult azio ne inter mitt ente Auscult az. intermit t Auscu ltazio.i ntermi tt.

46 Implementazione adozione delle raccomandazioni Audit perinatale 2006 Bologna Maggior e Bologn a- S.orsol a Piacen za Parma Reggio Emilia Mode na Ferrara Ravenn a Forl ì Cesen a Rimin i È stata adottata una linea guida di riferimento? regional e In corso regiona le manca regiona le region ale regiona le regional e regi ona le region ale regio nale Este una categorizzazione del rischio no no no no Admison test % donne sottoposte A rischio (40%) routi ne A rischio routin e La pratica corrente prevede per le donne ad alto rischio contin uo continu o Ctg cont inuo continu o contin uo La pratica corrente prevede per le donne a basso rischio Auscul taz. Intermi tt. Auscult azione intermitt ente Auscult azione intermitt ente (dopo 20 min ) Auscult azione intermitt ente Auscul taz. Intermi tt. ( nel Centro Nascit a) Auscult azione intermit ente Auscultaz ione intermitte nte Aus cult azio ne inter mitt ente Auscult az. intermit t Auscu ltazio.i ntermi tt.

47 Implementazione adozione delle raccomandazioni Audit perinatale 2006 Bologna Maggior e Bologn a- S.orsol a Piacen za Parma Reggio Emilia Mode na Ferrara Ravenn a Forl ì Cesen a Rimin i È stata adottata una linea guida di riferimento? regional e In corso regiona le manca regiona le region ale regiona le regional e regi ona le region ale regio nale Este una categorizzazione del rischio no no no no Admison test % donne sottoposte A rischio (40%) routi ne A rischio routin e La pratica corrente prevede per le donne ad alto rischio contin uo continu o Ctg cont inuo continu o contin uo La pratica corrente prevede per le donne a basso rischio Auscul taz. Intermi tt. Auscult azione intermitt ente Auscult azione intermitt ente (dopo 20 min ) Auscult azione intermitt ente Auscul taz. Intermi tt. ( nel Centro Nascit a) Auscult azione intermit ente Auscultaz ione intermitte nte Aus cult azio ne inter mitt ente Auscult az. intermit t Auscu ltazio.i ntermi tt.

48 Implementazione adozione delle raccomandazioni Audit perinatale 2006 Bologna Maggior e Bologn a- S.orsol a Piacen za Parma Reggio Emilia Mode na Ferrara Ravenn a Forl ì Cesen a Rimin i È stata adottata una linea guida di riferimento? regional e In corso regiona le manca regiona le region ale regiona le regional e regi ona le region ale regio nale Este una categorizzazione del rischio no no no no Admison test % donne sottoposte A rischio (40%) routi ne A rischio routin e La pratica corrente prevede per le donne ad alto rischio contin uo continu o Ctg cont inuo continu o contin uo La pratica corrente prevede per le donne a basso rischio Auscul taz. Intermi tt. Auscult azione intermitt ente Auscult azione intermitt ente (dopo 20 min ) Auscult azione intermitt ente Auscul taz. Intermi tt. ( nel Centro Nascit a) Auscult azione intermit ente Auscultaz ione intermitte nte Aus cult azio ne inter mitt ente Auscult az. intermit t Auscu ltazio.i ntermi tt.

49 Osmetria fetale Test complementare per la valutazione del benessere fetale durante il travaglio, indicata in presenza di non rascurante Valuta la percentuale di HB che trasposta osgeno Fetal pulse osmetry for fetale assessment in labour East CE, et al The Cochrane Library 2010, Issue 9 6 trial 7724 donne Non differenze nel tasso totale di TC nelle donne monitorare con osmetria vs convenzioneale (RR 0,99) diminuzione del tasso di TC per non rascurante (RR 0,65) Non differenze eti neonatali ( Apgar score, ph arteria ombelicale, ricoveri in TIN) Sono necessari ullteriori studi prima di introdurre l osmetria fetale nella pratica clinica (ACOG 2001)

50 ECG fetale (STAN) Anali dell ECG fetale ( mediante elettrodo su scalpo fetale) in particolare intervallo PP/RR e segmento ST Fetal ECG for fetal monitoring during labour Neilson JP The Cochrane Library 2009, Issue 3 5 trial donne diminuzione neonati con encefalopatia ( RR 0,37) diminuzione dei parti operativi ( RR 0,89) non differenze su altri eti neonatali (Apgar, PH, ricovero TIN) FDA: approvato come metodo aggiuntivo per la valutazione dei non rascuranti Tecnica promettente, ma prematura la raccomandazione dell uso nella clinica