FARMACI PER LA PREVENZIONE SECONDARIA DELL INFARTO MIOCARDICO ACUTO

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1 FARMACI PER LA PREVENZIONE SECONDARIA DELL INFARTO MIOCARDICO ACUTO Razionale L infarto miocardico acuto (IMA) è tra le principali cause di morte nel mondo (1,2). E la manifestazione acuta e grave della malattia aterosclerotica delle arterie coronarie. Le persone con pregresso infarto presentano un elevata mortalità e un alto rischio di sviluppare nuovi eventi ischemici. Esistono evidenze scientifiche che il trattamento combinato con antiaggreganti, betabloccanti, sostanze che agiscono sul sistema renina-angiotensina e statine è efficace per ridurre il rischio di nuovi eventi ischemici e di mortalità dopo l infarto miocardico acuto (3-11). Tuttavia, studi osservazionali hanno riportato una scarsa aderenza alla politerapia cronica (12, 13). La misura dell uso di farmaci evidence-based nel post-infarto è considerabile un indicatore surrogato di esito. PROTOCOLLO OPERATIVO Le date relative agli intervalli di osservazione suggeriti in questo protocollo possono essere modificate dalle Regioni partecipanti alla sperimentazione in base alla disponibilità e all aggiornamento dei propri sistemi informativi sanitari. Tuttavia, per un coerente confronto dei risultati, è necessario utilizzare le stesse durate del periodo di reclutamento e del periodo di follow-up. - Definizione Proporzione di pazienti dimessi dopo un ricovero per IMA in trattamento combinato con farmaci appartenenti ad almeno tre delle seguenti categorie: antiaggreganti, beta-bloccanti, sostanze che agiscono sul sistema renina-angiotensina e statine, in un periodo di 12 mesi di follow-up. - Numeratore Numero di pazienti dimessi dopo un ricovero per IMA in trattamento con farmaci appartenenti ad almeno tre delle seguenti categorie: antiaggreganti, beta-bloccanti, sostanze che agiscono sul sistema renina-angiotensina e statine, in un periodo di 12 mesi di follow-up. - Denominatore Numero di pazienti dimessi dopo un ricovero per IMA. 1

2 - Fonti informative Le fonti dei dati sono il Sistema informativo ospedaliero (SIO), il Sistema informativo delle emergenze sanitarie (SIE), la Farmaceutica territoriale, il Sistema informativo dei farmaci in erogazione diretta, un Sistema informativo per l accertamento dello stato in vita e l Anagrafe degli assistiti. - L episodio di IMA. L episodio di IMA è costituito da tutti i ricoveri ospedalieri e, dove presenti, dagli accessi in Pronto Soccorso (PS) avvenuti entro 4 settimane dalla data di primo accesso in ospedale. La data di primo accesso corrisponde alla data del primo ricovero per IMA (ricovero indice) o, dove presente, alla data dell accesso in PS immediatamente precedente (entro 1 giorno) il ricovero indice (accesso indice). La data che corrisponde al termine dell episodio (data di primo accesso + 28 giorni) sarà, di seguito, indicata come data di riferimento. - Intervalli di osservazione Periodo di reclutamento dei pazienti ricoverati per IMA: data di riferimento compresa tra l 01/07/2011 e il 30/06/2012; Periodo di follow-up per la valutazione delle prescrizioni: dodici mesi a partire dalla data di riferimento. 2

3 - Criteri di eleggibilità Tutti i pazienti dimessi per IMA nel periodo di reclutamento. Nel caso di ricoveri ripetuti, si farà riferimento al primo ricovero nel periodo (coinciderà con il ricovero indice dell episodio). Sono eleggibili i pazienti con diagnosi principale di IMA (ricoveri per acuti, in regime ordinario, codice ICD-9-CM: 410.xx) e i pazienti con diagnosi secondaria di IMA (codice ICD-9-CM: 410.xx) con diagnosi principale compatibile con la diagnosi di infarto. Le diagnosi principali compatibili con la diagnosi di infarto, comprese le complicanze legate a procedura, sono elencate nella tabella seguente: Codice ICD-9-CM Condizione 411 Altre forme acute e subacute di cardiopatia ischemica 413 Angina pectoris 414 Altre forme di cardiopatia ischemica cronica Emopericardio 426 Disturbi della conduzione 427, escluso Aritmie cardiache 428 Insufficienza cardiaca (Scompenso cardiaco) Rottura di corda tendinea Rottura di muscolo papillare Difetto settale acquisito Altri postumi di IMA non classificati altrove (Trombo murale acquisito) Altre alterazioni del muscolo papillare Edema polmonare acuto, non specificato Insufficienza respiratoria acuta Coma Sincope e collasso Shock cardiogeno Collasso respiratorio Infarto o emorragia cerebrovascolare iatrogena (stroke postoperatorio) Perforazione accidentale da catetere 3

4 - Criteri di esclusione Pazienti deceduti durante l episodio di IMA. Pazienti non residenti nella regione in studio all inizio del periodo di follow-up. Pazienti di età inferiore ai 18 e superiore ai 100 anni alla data di dimissione. Pazienti ospedalizzati con diagnosi di IMA (codice ICD-9-CM 410.xx in qualunque posizione) nelle 4 settimane antecedenti al primo ricovero per IMA nel periodo di reclutamento. Pazienti con data di riferimento non compresa nel periodo di reclutamento. Pazienti deceduti durante il periodo di follow-up. Pazienti che non risultano sempre presenti nell anagrafe degli assistiti durante il periodo di follow-up. In base alla tipologia di confronto effettuato (vedi attribuzione dell esito ), pazienti che hanno cambiato ASL, Distretto o Provincia di residenza durante il periodo di follow-up. Pazienti che hanno trascorso più del 50% del periodo di follow-up in regime di ricovero. Definizione dell esito I farmaci evidence-based in studio sono i seguenti. Antiaggreganti piastrinici (B01AC04, B01AC05, B01AC06, B01AC22). Beta-bloccanti (C07). Farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina (Codice ATC C09). Statine (C10AA). L esito in studio è costituito dalla presenza, con copertura adeguata, di almeno 3 farmaci evidencebased. Per ciascun farmaco, la copertura viene considerata adeguata se la proporzione di giorni coperti dalla terapia risulta maggiore del 75% del periodo di follow-up (MPR 1 75%). Se, durante l episodio di IMA, il paziente è stato sottoposto ad angioplastica coronarica (codici ICD-9-CM 00.66, 36.0), il paziente potrebbe essere in regime di doppia antiaggregazione; pertanto, al fine di non sovrastimare la copertura, in caso di dispensazione contemporanea di due differenti antiaggreganti piastrinici, sarà considerata esclusivamente la maggiore delle due coperture terapeutiche. In relazione ai beta-bloccanti, saranno considerate le dosi definite giornaliere revisionate da un panel di esperti clinici (allegato 1), dal momento che, nella prevenzione secondaria dell infarto, vengono prescritti a dosaggi inferiori rispetto all indicazione terapeutica principale. 1 Medication Possession Ratio. Dal periodo di follow-up saranno sottratti tutti i periodi in cui il paziente risulta ospedalizzato (ad esclusione dei ricoveri in riabilitazione) poiché non abbiamo informazioni sulle prescrizioni erogate in regime di ricovero. 4

5 Eventuale approfondimento. Sarà valutata l aderenza alle linee guida (proporzione di pazienti trattati con almeno 3 farmaci evidence-based) a 3, a 6 e a 12 mesi dalla data di riferimento, per analizzare l aderenza alle linee guida come funzione della distanza dall evento acuto iniziale. L analisi è orientata a misurare la capacità del sistema delle cure primarie nel mantenere in trattamento i propri pazienti. Attribuzione dell esito: tre scenari possibili L esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di assistenza 2. L esito viene attribuito sia al Distretto che alla ASL di residenza. L esito viene attribuito alla Provincia di residenza. Identificazione e definizione di condizioni di rischio che potrebbero costituire una controindicazione al trattamento Si sottolinea come l indicatore preveda già una tolleranza sul numero minimo di farmaci evidence based (3 su 4) da assumere. Tuttavia, le proporzioni saranno aggiustate, con metodo diretto, per età e genere del paziente, presenza di patologia renale cronica (codici ICD-9-CM di diagnosi: , V42.0, V45.1, V56, codici ICD-9-CM di procedure: 38.95, 39.95, 54.98, 55.6; codice esenzione: 023), presenza di bradicardia senoatriale (codice ICD-9-CM: 427.8), presenza di asma bronchiale (codice ICD-9-CM 493; codice esenzione: 007). I codici di diagnosi (SIO e SIE), di procedura (SIO) e i codici di esenzione (Archivio esenzioni ticket) andranno ricercati nei due anni antecedenti alla data di riferimento. 2 La possibilità di effettuare le analisi per Distretto e ASL di effettiva assistenza dipende dai sistemi informativi disponibili. E, infatti, necessario attribuire al paziente il Medico di medicina generale e, di conseguenza, il Distretto e la ASL del medico. 5

6 Allegato 1. Dosi definite giornaliere del beta-bloccante revisionate dal panel di clinici per adattarle all utilizzo nella prevenzione secondaria dell infarto miocardico acuto ATC Nome DDD (mg) da WHO Dosaggi usati in pratica clinica C07CB02 Metoprololo e altri diuretici C07AB05 Betaxololo C07AA03 Pindololo 15 7,5-15 C07AB04 Acebutololo C07BB07 Bisoprololo e tiazidi 10 2,5-5 C07AA05 Propranololo C07CB03 Atenololo e altri diuretici C07AA07 Sotalolo C07AB12 Nebivololo 5 2,5-5 C07AB03 Atenololo C07AB02 Metoprololo C07AB07 Bisoprololo 10 2,5-5 C07AG02 Carvedilolo 37,5 6,25-25 Nel caso in cui il panel di clinici abbia indicato un range di dosaggi, si farà riferimento al valore centrale dell intervallo. Il disegno dello studio Primo ricovero per IMA nel periodo di reclutamento (ricovero indice) Data di riferimento Assenza di ricoveri per IMA (nelle 4 settimane precedenti) Episodio di IMA (4 settimane) Periodo di follow-up (12 mesi) 6

7 Bibliografia 1. Moran AE, Forouzanfar MH, Roth G, Mensah G, Ezzati M, Murray CJ, Naghavi M.Temporal Trends in Ischemic Heart Disease Mortality in 21 World Regions, : The Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation Feb Cooper A, Skinner J, Nherera L, et al. Clinical guidelines and evidence review for post myocardial infarction: Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction. NICE Clinical Guidelines, No. 48; Briffa T, Hickling S, Knuiman M, et al. Long term survival after evidence based treatment of acute myocardial infarction and revascularization: follow-up of population based Perth MONICA cohort, BMJ 2009;338:b Gouya G, Reichardt B, Ohrenberger G, et al. Survival of patients discharged after acute myocardial infarction and evidence-based drug therapy. Eur J Epidemiol 2007;22: Yan AT, Yan RT, Tan M, et al. Optimal medical therapy at discharge in patients with acute coronary syndromes: temporal changes, characteristics, and 1-year outcome. Am Heart J 2007;154: Mukherjee D, Fang J, Chetcuti S, et al. Impact of combination evidence-based medical therapy on mortality in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2004;109: Tay EL, Chan M, Tan V, et al. Impact of combination evidence-based medical therapy on mortality following myocardial infarction in elderly patients. Am J Geriatr Cardiol 2008;17: Bauer T, Gitt AK, Junger C, et al. Guide-line recommended secondary prevention drug therapy after acute myocardial infarction: predictors and outcomes of nonadherence. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17: Vanuzzo L, Pilotto L, Pilotto L, et al for the WHO MONICA Project. Pharmacological treatment during AMI and in secondary prevention: the scientific evidence. (accessed November 14, 2011). Published by World Health Organization (WHO) and the WHO MONICA Project investigators, Kirchmayer U, Di Martino M, Agabiti N, Bauleo L, Fusco D, Belleudi V, Arcà M, Pinnarelli L, Perucci CA, Davoli M. Effect of evidence-based drug therapy on long-term outcomes in patients discharged after myocardial infarction: a nested case control study in Italy. Pharmacoepidemiol Drug Saf Jun;22(6):

8 11. Gislason GH, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ et al. Long-term compliance with betablockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and statins after acute myocardial infarction. European Heart Journal, 2006; 27(10): Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalence, predictors, and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial infraction. Circulation 2008;117: Kirchmayer U, Agabiti N, Belleudi V, et al. Socio-demographic differences in adherence to evidence-based drug therapy after hospital discharge from acute myocardial infarction: a population-based cohort study in Rome, Italy. J Clin Pharm Ther, 2012; 37(1):