Fig. 2- Striscio di sangue. Colorazione May-Grundwald Giemsa.

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1 Fig. 2- Striscio di sangue. Colorazione May-Grundwald Giemsa. Ingrandimento 400X. Si vedono in mezzo ai globuli rossi tre globuli bianchi: a sinistra in alto un granulocita neutrofilo, in basso un monocita, a destra un linfocita.

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3 Emivita delle cellule del sangue Eritrociti 120 gg Granulociti 6-8 ore Piastrine 10 giorni Il midollo osseo produce a ciclo continuo cellule mature delle tre serie che vanno a sostituire quelle eliminate dal sistema reticolo endoteliale

4 MIELOPOIESI E il processo di generazione delle cellule che si trovano nel sangue periferico (eritropoiesi, granulocito poiesi, piastrinopoiesi) Avviene nel midollo osseo (nel feto ha sede nel fegato e nella milza) Le sedi del midollo osseo sono sterno, vertebre, coste, bacino, cranio e estremità prossimali di omero e femore. Il midollo si trova nella cavità osteomidollare tra le trabecole ossee della corticale. Nell adulto 25% di midollo rosso e 75% di midollo giallo (tessuto adiposo). Quest ultimo aumenta con l età

5 attività emopoietica : 2,5 miliardi di eritrociti, 2,5 miliardi di piastrine, 1 miliardo di leucociti per kilo di peso corporeo (in un individuo di 70 kili: 175 miliardi di eritrociti, 175 miliardi di piastrine e 70 miliardi di leucociti al giorno).

6 CD34 +

7 Le cellule staminali totipotenti emopoietiche circolano nel sangue periferico ma vanno incontro a maturazione e differenziazione solo nelle cavità midollari. Nel midollo si trovano anche altre cellule staminali mesenchimali non emopoietiche (possono differenziarsi in diversi tessuti, hanno interesse come cellule staminali, hanno un ruolo di supporto per il midollo) e macrofagi che partecipano al catabolismo dei globuli rossi a fine del loro ciclo vitale

8 L attività produttiva del midollo è: Stimolata da fattori di crescita ERITROPOIETINA x 6-7 volte G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) x 4 volte TROMBOPOIETINA x 8 volte INTERLEUCHINE (IL1, IL6) Inibita da altre citochine (infiammatorie) TNF IFN γ Lo studio di questi fattori ha permesso la loro sintesi e il loro utilizzo come farmaci e il loro possibile ruolo nelle patologie Ematologiche.

9 I globuli rossi giovani sono detti RETICOLOCITI. Sono cellule che contengono ancora residui di organelli citoplasmatici. Hanno una vita di 1-2 giorni per trasformarsi poi in eritrociti maturi Valori normali sono 5-20 per mille globuli rossi LA LORO VALUTAZIONE DA INFORMAZIONI SUL FUNZIONAMENTO DEL MIDOLLO

10 I globuli rossi maturi sono cellule prive di nucleo, vivono circa 120 giorni nel sangue circolante poi esauriscono la loro quota energetico metabolica. Nelle sedi di catabolismo i macrofagi separano l eme dalla globina, l eme perde il ferro che viene riutilizzato, il nucleo tetrapirrolico si trasforma in bilirubina metabolizzata dal fegato.

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12 VALORI NORMALI HB g/dl GR mln/mm3 Ht % MCV µ3 MCHC % MCH pg GB mgl/mm3 PLT mgl/mm3 RTC mgl/mm3 Uomini 15, ,0 + 0, Uomini e donne ,5 + 2, ,5 6,6 + 2, Donne ,4 + 0,

13 SONO UTILI NELLA DIAGNOSTICA DELLE ANEMIE MCV volume corpuscolare medio <81 microcitica normocitica >97 macrocitica MCHC concentrazione emoglobinica corpuscolare media <31 ipocromiche normocromiche >36 ipercromiche O MCH contenuto medio di emoglobina

14 SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE EMATOLOGICHE ANEMIA POLIGLOBULIA LEUCOPENIA o GRANULOCITOPENIA LEUCOCITOSI O GRANULOCITOSI PIASTRINOPENIA O TROMBOCITOPENIA PIASTRINOSI o TROMBOCITOSI

15 SEGNI E SINTOMI DELLE MALATTIE EMATOLOGICHE ANEMIA Pallore astenia, ipotensione, angina POLIGLOBULIA LEUCOPENIA o GRANULOCITOPENIA Sepsi e gravi infezioni LEUCOCITOSI o GRANULOCITOSI PIASTRINOPENIA o TROMBOCITOPENIA Ecchimosi, Ematuria, epistassi, metrorragie rettorragia PIASTRINOSI o TROMBOCITOSI Trombosi Infarti e disturbi di circolo

16 ESAMI SEMPRE NECESSARI NELLE EMOPATIE 1. Emocromo 2. Reticolociti 3. Sideremia e Ferritinemia 4. Bilirubinemiatotale e indiretta 5. Elettroforesi proteica

17 ESAMI SPESSO UTILI NELLE EMOPATIE 1. VES 2. Lattico deidrogenasi 3. Radiografia del torace 4. Ecografia addominale e pelvica 5. Aspirato midollare 6. TC total body 7. IgG, IgA, IgM

18 ESAMI TALVOLTA UTILI NELLE EMOPATIE 1. Dosaggio sierico di B12 e Acido Folico 2. Test di Coombs diretto e indiretto 3. Immunoelettroforesi del siero 4. Ricerca delle catene k e l nelle urine 5. Biopsia ossea 6. RM addome 7. PET total body 8. Analisi di biologia molecolare 9. Esame citogenetico 10.Prove di coagulazione 11.D-dimeri 12.Anticorpi anti piastrine

19 AGOASPIRATO MIDOLLARE E un prelievo di materiale midollare di 1-3 ml che permette lo studio morfologico e citochimico delle cellule Si esegue sul manubrio dello sterno, secondo spazio intercostale, sulla cresta iliaca anteriore o posteriore Si esegue in anestesia locale ma si può avere dolore Al momento della aspirazione E sempre necessario un consenso informato

20 AGOASPIRATO MIDOLLARE Materiale necessario: Ago da puntato con camicia e mandrino Occorrente per anestesia locale Tampone, garze sterili, disinfettante Guanti e camice Siringhe e provette Vetrini puliti e vetrini porta oggetto per strisciare l aspirato A volte si usa EDTA anticoagulante per il materiale aspirato Posizione del paziente per Puntura posteriore

21 BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE Prelievo di un frammento osseo della cresta iliaca posterosuperiore su cui si esegue esame istologico Il prelievo si esegue con ago speciale monouso (ago di Jamshidi) con punta a becco di flauto e bordi taglienti e un mandrino appuntito e estraibile che serve da guida. L ago ha un sistema per bloccare il frustolo osseo nella camicia

22 BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE Materiale necessario: Campetto sterile Guanti e camice sterili disinfettante Garze e siringhe Occorrente per anestesia locale Bisturi per incisione Della cute Ago di Jamshidi Contenitore con formalina Per il pezzo istologico Vetrini puliti e vetrini porta oggetto per eventuale striscio di succo midollare L ago viene fatto penetrare dopo Anestesia e incisione cutanea con movimento rotatorio

23 BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE E necessario il consenso informato Non è necessario il digiuno Si può eseguire in day hospital Può essere necessario somministrare benzodiazepine Tutte le manovre vanno eseguite in asepsi Viene eseguita adeguata anestesia locale L ago penetra per 4-5 mm La camicia penetra per 2 cm L ago viene fatto penetrare dopo Anestesia e incisione cutanea con movimento rotatorio

24 Compito 1 Costruite 3 domande a scelta multipla sugli argomenti trattati (Prevedere una sola risposta giusta su 5 proposte ) Scrivi la differenza tra aspirato midollare e biopsia osteomidollare

25 ANEMIA: DEFINIZIONE Riduzione della concentrazione emoglobinica Lieve se > 10 g/dl Moderata se 8-10 g/dl Grave se < 8 g/dl Condizioni particolari: Emorragia acuta Gravidanza

26 ANEMIA SINTOMI Se acuta e improvvisa: Non permette l adattamento> Astenia intensa, cardiopalmo, tachicardia, astenia, ipotensione, vertigini Se cronica: Adattamento> Moderata astenia, facile faticabilità, dispnea da sforzo, tachicardia incostante, soffio sistolico Sintomi associati: Sintomi di ipovolemia> emorragia Febbre e coagulopatia > sospetta pancitopenia Subittero, urine scure> emolisi Glossite> sideropenia Disturbi neurologici> vit B12

27 ANEMIA CLASSIFICAZIONE 1. Anemia da ridotta produzione 1.1 di Eritrociti 1.2 di emoglobina 2 Anemia da aumentata distruzione/perdita 2.1 Anemie emolitiche 3. Anemie post-emorragia 4 Anemie multifattoriali Carenza di B12 o acido folico Mielodisplasia (anemia refrattaria) Aplasia midollare Sostituzione neoplastica del midollo Carenza di ferro Insufficienza renale Emoglobinopatie Talassemie Anemie da flogosi/neoplasia Da causa intra corpuscolare Sferocitosi Anemie enzimopeniche Da causa extracorpuscolare Da cause meccaniche Immunitarie

28 ANEMIA CLASSIFICAZIONE 1. Anemia da ridotta produzione Di eritrociti: BASSO NUMERO DI RETICOLOCITI MCV AUMENTATO O NORMALE Di emoglobina: RETICOLOCITI NELLA NORMA MCV RIDOTTO O NORMALE

29 Carenza Vit B12 Cianocobalamina, assunta con le proteine della dieta (2,5 µg/die), assorbimento nell ileo terminale in presenza di fattore intrinseco prodotto nel fondo gastrico, deposito a livello epatico (2,5 mg). Cause di carenza: Gastrectomia con carente fattore intrinseco Gastrite atrofica autoimmune Consumo di B12 a livello intestinale (overgrowth) Ileite terminale che causa malassorbimento Effetto della carenza: Interferisce sulla sintesi di DNA> Eritropoiesi inefficace ANEMIA CRONICA MEGALOBLASTICA, RCT, GLOSSITE, DISTURBI NEUROLOGICI ARTI INFERIORI

30 Carenza Acido Folico Acido folico, assunto con i vegetali ( µg/die) ma inattivato dalla cottura, assorbimento nel duodeno e inizio digiuno, deposito a livello epatico (5-20 mg). Cause di carenza: Alimentazione inappropiata Consumo aumentato (infanzia, gravidanza, dialisi) Malassorbimento Farmaci interferenti (anticonvulsivanti, antifolici) Effetto della carenza: Interferisce sulla sintesi di DNA> Eritropoiesi inefficace ANEMIA MACROCITICA, RCT

31 Altre cause di anemia con ridotta produzione Anemia refrattaria nella sindrome mielodisplastica Aplasia midollare o anemia aplastica Anemia da invasione neoplastica del midollo Forme di anemia talvolta con pancitopenia La diagnosi deriva dalla biopsia osteomidollare La prognosi è severa

32 ANEMIA CLASSIFICAZIONE 1. Anemia da ridotta produzione Di eritrociti: BASSO NUMERO DI RETICOLOCITI MCV AUMENTATO O NORMALE Di emoglobina: RETICOLOCITI NELLA NORMA MCV RIDOTTO O NORMALE

33 Normale produzione di globuli rossi ma carente produzione di emoglobina 60-70% delle cause di anemia Alcune cause: Anemia sideropenica Anemia nelle malattie croniche Talassemia Insufficienza renale Emoglobinopatie

34 ANEMIA SIDEROPENICA Cause piu comuni: Uomini Patologia gastrica Donazione di sangue Nessuna causa evidente Emorroidi Patologie del colon Altro Donne Ipermenorre Gravidanza Patologie gastriche Nessuna causa evidente Emorroidi Donazione di sangue Patologie intestinali

35 Anemia sideropenica: segni e sintomi E una anemia cronica> Astenia, adinamia, facile stancabilità, pallore, cefalea Carenza di ferro nei tessuti causa: fragilità ungueale, caduta dei capelli, glossite, stomatite angolare, talvolta disfagia Laboratorio> Anemia microcitica e ipocromica con numero dei globuli rossi relativamente elevato. Reticolociti normali Sideremia e ferritina basse Per cercare le cause: Mestruazioni? Emorroidi? Epistassi ricorrenti? Sangue occulto nelle feci (SOF)?

36 Anemia da flogosi/neoplasia Nelle infezioni croniche o malattie infiammatorie croniche C è ridotta cessione del ferro dai depositi Ferritina elevata ma sideremia bassa Anemia sideropenica Reticolociti normali Non è indicato somministrare ferro!

37 GRUPPO EME CHE PORTA IL FERRO GLOBINE

38 Talassemia E un disordine ereditario dovuto alla assenza di attività di uno o più geni responsabili della sintesi di una catena di emoglobina (α o ß) Tre milioni di beta-talassemici in Italia (Sardegna, Calabria, Sicilia..) in maggioranza eterozigoti Normale Eterozigote per talassemia ß-ß ß-ß tal Catene ß 100% HbA > 97% 50% catene ß HbA < 97% HbA2 > 3,5% Omozigote per talassemia ß -ß tal Assenza di HbA HbA2 > 3,5% Presenza di HbF HbF (catena γ) emoglobina fetale, HbA2 (catena δ ) emoglobina adulto

39 Talassemia: sintomi e laboratorio Sintomi e segni: Quelli dell anemia Eventuale splenomegalia Laboratorio Anemia variabile Sempre MICROCITICA (MCV < 81) Sideremia normale o elevata Ferritina normale o elevata Emazie di diverso diametro (anisocitosi) e di Diversa forma (poichilocitosi Elettroforesi dell emoglobina e test genetico

40 ANEMIA CLASSIFICAZIONE 2 Anemia da aumentata distruzione/perdita 2.1 Anemie emolitiche SONO DOVUTE A DISTRUZIONE DI ERITROCITI NEL COMPARTIMENTO VASCOLARE Il midollo interviene con una iperproduzione di compenso Se efficace > ANEMIA LIEVE COMPENSATA Se inefficace > ANEMIA CONCLAMATA La distruzione avviene nella milza che nelle forme croniche può essere aumentata

41 ANEMIE EMOLITICHE: SINTOMI E LABORATORIO Sintomi Quelli dell anemia Subittero Eventuale splenomegalia nelle forme croniche La crisi emolitica può dare una anemizzazione grave e rapida associata a febbre, dolori addominali, vomito, Diarrea Laboratorio Anemia normocitica e normocromica RCT elevati Sideremia elevata LDH elevato (enzima intracellulare liberato dall emolisi) Iperbilirubinemia indiretta Urine ipercromiche, urobilinogeno, emoglobinuria

42 ANEMIA CLASSIFICAZIONE 2 Anemia da aumentata distruzione/perdita 2.1 Anemie emolitiche CAUSE Da causa intra corpuscolare Sferocitosi > alterazione genetica della membrana eritrocitaria Anemie enzimopeniche > genetica per deficit di G6PD (favismo o scatenata da farmaci) Da causa extracorpuscolare Immunitarie > dovute all azione di anticorpi che distruggono le emazie ( in corso di malattie linfoproliferative, infezioni, epatopatie..) ( da farmaci) Anemia emolitica del neonato per incompatibilità Rh materno fetale Da cause meccaniche> protesi cardiovascolari

43 TEST DI COOMBS DIRETTO E INDIRETTO

44 ANEMIA CLASSIFICAZIONE 2.2 Anemie post-emorragia SONO DOVUTE A PERDITE DI SANGUE ACUTE O CRONICHE CHE CAUSANO UNA ANEMIA Forme croniche: Anemia in genere microcitica (MCV < 81) Sideremia diminuita Ferritina diminuita Ricercare cause di perdite ematiche croniche: SOF, Gastroscopia, Colonscopia

45 Compito 2 Inventa il caso di un paziente con anemia a tua scelta scrivendone i sintomi e gli esami di laboratorio