Gli esami di laboratorio nell anemia

Transcript

1 Gli esami di laboratorio nell anemia Guido Pastore SCDU Pediatria ASO Maggiore della Carità, Novara UPO

2 ANEMIA DIMINUZIONE DELL EMOGLOBINA ( O DELLA MASSA ERITROCITARIA) AL DI SOTTO DI DUE DEVIAZIONE STANDARD DALLA MEDIA DELLA POPOLAZIONE NORMALE DI RIFERIMENTO (WHO 1993): Hb < 11.5g% nel bambino LE ANEMIE POSSONO ESSERE CLASSIFICATE SU BASE FISIOPATOLOGICA O MORFOLOGICA (in fase diagnostica i criteri sono utilizzati in associazione)

3 ITER DIAGNOSTICO Valutazione probabilistica Valutazione fisiopatologica Valutazione morfologica

4 L ANEMIA RAPPRESENTA IL DISORDINE EMATOLOGICO PIU FREQUENTE IN ETA PEDIATRICA L ANEMIA SIDEROPENICA E IL TRATTO THALASSEMICO RAPPRESENTANO LE FORME DI ANEMIA PIU FREQUENTI IN ITALIA

5 SEMEIOTICA ANAMNESI ESAME OBIETTIVO VALUTAZIONE dell esame EMOCROMOCITOMETRICO VALUTAZIONE EMATOCHIMICA

6 ANAMNESI 1

7 ANAMNESI 2

8 ANAMNESI 3 Celiachhia, Helicobacter pylori, frequenti prelievi di sangue

9 ANAMNESI 4 Dolori articolari febbre.malattie infettive emorragie

10 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA nei bambini anemici ACUTA CRONICA SANGUINAMENTO EMOLISI SI NO IPOVOLEMIA!!! RIDOTTA PRODUZIONE

11 PALLORE DELLA CUTE E DELLE MUCOSE CAVO ORALE ITTERO PETECCHIE ED ECCHMOSI IPERPIGMENTAZIONI SPLENOMEGALIA FACIES MALFORMAZIONI COLORE DELLE URINE ESAME OBIETTIVO PARAMETRI ANTROPOMETRICI CARATTERE-APPETITO GIOCO FREQUENZA CARDIACA FREQUENZA RESPIRATORIA

12 Gli esami di laboratorio da eseguire di fronte ad un bambino pallido

13 UN PO DI ORDINE EMOCROMOCITOMETRICO SIDEREMIA TRANSFERRINEMIA FERRITINEMIA RETICOLOCITI FUNZIONALITÀ RENALE, EPATICA, METABOLISMO DEL CALCIO RECETTORE LIBERO DELLA TRANFERRINA APTOGLOBINA ERITROPOIETINA FEP t-tg, ricerca dell HP

14 UN PO DI ORDINE 2 EMOCROMOCITOMETRICO Globuli bianchi Ematocrito Globuli rossi Volume corp. medio (MCV) Hb. corp. media (MCH) RDW_SD, RDW_CV Concentrazione media Hb. (MCHC) PDW, MPV P_LCR Piastrine

15 un buon vetrino..

16 MORFOLOGIA DEI GR IPOCROMIA/IPERCROMIA ACANTOCITI SFEROCITI CELLULE FALCIFORMI POICHILOCITI E SCHISTOCITI VOLUME ELLISSOCITI CELLULE A BERSAGLIO INCLUSIONI CITOPLASMATICHE Corpi di HOWELL-JOLLY, Anelli di CABOT, Corpi di HEINZ, granuli basofili

17

18 N dei globuli rossi (RBC) Se emodiluizione (gravidanza, diluizione del campione) sovrastima della riduzione del GR. Se emoconcentrazione (disidratazione) sovrastima del n di GR (pseudopoliglobulia). Sa emorragia acuta (perdita di plasma e di cellule in eguale misura)il n di Gr normale o solo moderatamente diminuito.

19 Concentrazione dell emoglobina (HB) Fornisce la misura più attendibile dello stato del sistema eritroide. La determinazione dell HB non viene influenzata dalle dimensioni dei GR, come avviene per il conteggio del n di GR.

20 Ematocrito (HCT) HCT misura la % di volume occupata nel sangue intero dalla massa corpuscolata. Aumenta se disidratazione e diminuisce in presenza di emodiluizione (gravidanza, infusione di soluzione endovenose).

21 Massa eritrocitaria é misurata dal N di GR, dall HB e dall HCT 1/2 La gravità dello stato anemico deve valutato dai 3 parametri contemporaneamente. Nella crisi emolitica acuta intravasale (favismo, AEAI) Hb ridotta solo lievemente perché Hb intragr viene sommata a quella extragr. Il N di GR è più attendibile. Carenza Ferro, Thalassemia (ridotta produzione di HB) N di GR normale, riduzione dell HB e dell HCT perché GR più piccoli.

22 Massa eritrocitaria é misurata dal N di GR, dall HB e dall HCT 2/2 Accertata l anemia, valutare: 1. Volume corpuscolare medio (MCV) 2. La distribuzione del volume dei Gr (RDW) 3. La morfologia dei Gr.

23 Eritrocitosi o espansione del compatimento eritrocitario. Assoluta (Gr> vero) 1. Congenita (mutazione dei recettori EPO) 2. Acquisita (policitemia) Relativa 1. Tratto talassemico, eritropoiesi inefficace (Gr>, Hb<, MCV<<).

24 Volume corpuscolare medio (MCV) 1/3 Falso > MCV se emoagglutinine a frigore (aggregazione dei Gr), iperglicemia (rigonfiamento osmotico dei Gr). Vero > MCV Anemie emolitiche (> reticolociti), anemie iporigenerative (presenza di Gr giovani che hanno volume aumentato, dd aplasia midollare e carenze di ac. Folico o vit.b12)

25 Volume corpuscolare medio (MCV) 2/3 < MCV presente in tutte le anemia da ridotta produzione di Hb. 1. Anemie ferrocarenziali (> RDW), da piombo, infiammazioni croniche. 2. Mancata sintesi di protoprfirina (Porfirie) 3. Ridotta sintesi delle catene Hb (beta ed alpha talassemie, RDW normale).

26 Volume corpuscolare medio (MCV) 3/3 MCV nella norma in tutte le altre forme di anemia. Utile valutare il valore di RDW e la morfologia per escludere popolazioni di Gr disomogee.

27 Hb corpuscolare media (MCH) e concentrazione Hb corpuscolare media (MCHC) MCH misura la quantità di Hb per Gr. MCHC misura la % di volume occupato dall Hb all interno del Gr. MCH influenzato dal N di Gr, MCHC dal HCT. < MCH e MCHC nelle anemie ipocromiche ed > nelle anemie macrocitiche. > MCHC nella sferocitosi.

28 Distribuzione del volume dei Gr. (RDW) Esprime il grado di anisocitosi. RDW-SD misura il volume medio dei Gr RDW-CV misura la variazione del volume rispetto alla media, piccolo se la popolazione dei Gr è omogenea > RDW carenza di Fe, RDW normale talassemia. > RDW a. megaloblastica, RDW normale in altre anemie macrocitiche.

29 Distribuzione del volume dei Gr. (RDW) Permette di suddividere le anemie in A. omogenee (RDW normale): iporegenerative, aplastiche tratto talassemico. A. eterogenee (> RDW): carenziali (Fe, ac folico, vit. B12). Esistono ampie variazioni dei valori normali d i RDW

30 Reticolociti (%) Sono Gr. giovani che contengono residui di RNA ribosomiale. Reticolociti > intensa attività eritropoietica midollare Ridotta nelle anemie iporigenerative Aumentata nelle anemie emolitiche

31 CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA RIDOTTA PRODUZIONE AUMENTATA DISTRUZIONE A.MICROCITICA A.NORMOCITICA A.MACROCITICA CLASSIFICAZIONE MORFOLOGICA

32

33

34 CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA DELLE ANEMIE

35 ANEMIA < 2 aa 77(70) MCV µ aa 79(73) 5-7 aa 81(75) 8-11aa 83(76) RDW %

36

37

38

39

40

41 ANEMIA FERROCARENZIALE Rappresenta la anemia più frequente in età pediatrica Hb < GR < RDW > MCHC < MCH< MVC < Morfologia ++ Sideremia < Tranferrinemia > Ferritinemia < Recettore solubile Trasferrina > FEP >

42

43

44

45

46 ANEMIA FERROCARENZIALE ANEMIA FERROCARENZIALE apparentemente la diagnosi è semplice, tuttavia la diagnosi differenziale con il tratto thalassemico, la coesistenza delle due patologia in molti bambini, la variabilità intra ed interaboratorio delle valutazioni dell es.emocromocitometricoi e dei paramentri biochimici, la variabilitàindividuale della valutazione della sideremia anche in relazione a processi flogistici/infettivi, la scarsa diponibilità della valutazione del RST, ed infine la possibilità di una anemia da scarsa biodisponibilità del ferro possono rendere la diagnosi difficile

47 TRATTAMENTO DELLA ANEMIA FERROCARENZIALE Rimozione delle eventuali cause Somministrazione di ferro medicamentoso per os: Il gold standard rimane il solfato ferroso: da 2 a 6 mg/kg/ in 3 somministrazioni possibilmente somministrato a digiuno da continuare per almeno tre mesi dopo la normalizzazione dei livelli emoglobinici per ripristinare i depositi. L efficacia del trattamento sarà rivelata dalla crisi reticolocitaria osservabile 4-6 gg dopo l inizio della terapia e da un incremento dell Hb che può anche superare 1 g. alla settimana.

48 TRATTAMENTO PER VIA PARENTERALE RICHIEDE UN ACCURATO CALCOLO DELLA DOSE DA SOMMINISTRARE Mg Fe = (Hb-normale- Hb-paziente)/100 x volemia x 3,4 x 1,5 Ferro destrano (reazioni anafilattiche 0,6%) anche I.M. Ferro gluconato(reazioni anafilattiche 0,04%) Ferro saccarato (reazioni anafilattiche 0,002%) Dosi giornaliere o refratte. IN ITALIA SOLO FERLIXIT (ferrogluconato) EV > 3 aa!!!!!!!.

49 LA RISPOSTA AL TRATTAMENTO PER OS PUÒ RISOLVERE EX JUVANTIBUS IL FREQUENTE PROBLEMA DELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI FRONTE AD UNA ANEMIA MICROCITICA DI DIFFICILE INTERPRETAZIONE

50 TRATTO THALASSEMICO IL SOGGETTO ETEROZIGOTE È CLINICAMENTE SILENTE L ESAME EMOCROMOCITOMETRICO È SUGGESTIVO L HbA2 È TIPICAMENTE AUMENTATA NEL TRATTO BETA-THAL MA PUÒ ESSERE NORMALE IN CASO DI CONTEMPORANEA CARENZA DI FERRO L HbA2 È NORMALE NEL TRATTO ALFA-THAL

51 TRATTO THALASSEMICO Rappresenta la seconda causa di anemia in età pediatrica in Italia Morfologia ++ RDW N o > MCHC N MCH < Hb < (N) GR > MCV< Sideremia Tranferrinemia Ferritinemia Recettore solubile Trasferrina SCREENING HB

52 DD. A. SIDEROPENICA E TRATTO THALASSEMICO

53 NUMERO DI GR MCHC

54 LA DIAGNOSI PUÒ ESSERE DIFFICILE SE CARENZA DI FERRO Fare inquadramento eziopatogenetico Trattare con ferro Ricontrollare HbA2 dopo normalizzazione della sideremia POSSIBILE PRESENZA DI MUTAZIONI LIEVI Allargare le indagini di primo livello ai genitori e famigliari Se non dirimenti- e solo in casi selezionati- eseguire indagini di secondo livello (biologia molecolare-sintesi delle catene globiniche) sul bambino Eseguire eventualmente indagini secondo livello sui genitori TRANQUILLIZZARE I GENITORI

55 SONO STATE PROPOSTE NEL TEMPO VARIE FORMULE MATEMATICHE CHE UTILIZZANDO VIA VIA I VARI PARAMETRI DELL ESAME EMOCROMOCITOPMETRICO, DELL EMOGLOBINA RETICOLOCITARIA( CHr), DEL stfr, DELLA FERRITINA MA NESSUNA E ENTRATA NELLA PRATICA CLINICA

56 M. di Cooley Microdrepanocitosi

57

58 Parametri di laboratorio da valutare quando si sospetta emolisi BILIRUBINA RETICOLOCITI LDH MORFOLOGIA DELLE EMAZIE APTOGLOBINA EMOGLOBINURIA

59 ANEMIE EMOLITICHE

60 SFEROCITOSI ANEMIA, SUBITTERO, SPLENOMEGALIA 75% autosomica dominante 15% autosomica recessiva CALCOLI IN COLECISTI 10% nuova mutazione 50% dei casi ittero emolitico alla nascita La diagnosi si basa sulla identificazione degli sferociti nello striscio di sangue periferico MCHC>35 RDW>14 Resistenze osmotiche Test lisi al glicerolo acidificato Pink test//test crioemolsi

61 SFEROCITOSI

62 SFEROCITOSI - TRATTAMENTO I PROBLEMI MAGGIORI DURANTE IL PRIMO ANNO DI VITA CON MAGGIOR NECESSITA DI TERAPIA TRASFUSIONALE POSSIBILI CRISI APLASTICHE (PARVOVIRUS ED ALTRI VIRUS) LA SPLENECTOMIA DA ESEGUIRE IN RELAZIONE ALL ENTITA DELL EMOLISI ED ALLA EVOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO DOPO I CINQUE ANNI DI ETA PROFILASSI ANTI-INFETTIVA DOPO SPLENECTOMIA Ac Folico 1mg/die

63 DEFICIT DI G-6-P-DHG La sintomatologia clinica si può limitare a senso di spossatezza, nausea, vomito, subittero con lieve anemizzazione In alcuni casi l anemizzazione è di media entità ed autolimitante e non richiede terapia trasfusionale Nelle forme gravi, che sono le più frequenti nel bambino, accanto ai segni ed ai sintomi della grave ed acuta anemizzazione che compare dopo l ingestione delle fave, possono comparire dolori addominali, diarrea e vomito. La gravità dell emolisi può essere così grave, che se non trattata con trasfusione, può condurre al coma. Nel neonato ittero emolitico prolungato

64 DEFICIT DI G-6-P-DHG

65 DEFICIT DI G-6-P-DHG La carenza della G-6-P-DH è responsabile di due sindromi cliniche: Un anemia emolitica occasionale, acuta indotta ingestione di farmaci A- (negri) dall ingestione di fave( rarissimamente piselli, pesche verdi) dall inalazione del profumo dei fiori o dei baccelli delle fave, dal contatto con l alcanna (borraginacee), da infezioni acute, anche semplici infezioni vie aeree B- (caucasici) Una anemia emolitica cronica non sferocitica (varianti)

66 Farmaci da evitare nei G-6-PDH carenti Ministero della Salute BIF Mar-Apr 2000.n2 Antimalarici Sulfonamidici e sulfoni Chinolonici Nitrofurantoina Furazolidone* Nitrofurazone* CAF Ac. Paraminosalicilico Analgesici con Ac.acetilsalicilico Antielmintici (Beta-naftolo,stibofene,Niridazolo)* Analoghi vit.k Chinidina Naftalene* Probenecid Dimercaprolo Metiltioninocloruro

67 Gli esami di laboratorio necessari in presenza di bambino anemico Esami di I livello Emocromo con reticolociti, sideremia, trasferrina, ferritina, elettroforesi Hb Esami di II livello G6PD, Aptoglobina, Test di Coombs AGA, t_tg, Ig, ricerca dell HP, vitamina B12, acido folico, piombemia, calcio, fosforo, fosfatasi alc, funzionalità renale Esami di III livello eritropoietina, ricerca ac antivirus, biopsia midollare ed ossea

68 .. Certamente non sono stato esaustivo ma spero di essere riuscito ad aiutarvi nell orientarvi su problematiche che quotidianamente deve affrontare il pediatra di base grazie della vostra attenzione