APPROCCIO AL PAZIENTE ANEMICO ED ALLE SINDROMI CARENZIALI ASL BRESCIA

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1 APPROCCIO AL PAZIENTE ANEMICO ED ALLE SINDROMI CARENZIALI ASL BRESCIA

2 Gli obiettivi dell evento Interpretazione critica dell emocromo Quali parametri essenziali registrare in cartella Quali ipotesi diagnostiche più frequenti in base alla citometria Quali accertamenti di primo livello Quando e come inviare il paziente a visita specialistica Modi e tempi appropriati delle terapie carenziali

3 Metodo e tecniche didattiche Lezione integrata in grande gruppo Dati epidemiologici generali e della M.G. Apprendimento basato su casi reali e su problemi pratici Sondaggi d aula sulla presa di decisione Discussione sui casi e sui sondaggi d aula

4 La «scaletta» della mattinata

5 Epidemiologia delle anemie

6 Epidemiologia geriatrica e forme rare Prevalenza in over 65 USA: 10-27%, di cui carenziali (ferro, B12, folati): 1/3 circa da nefropatia o malattie croniche 1/3 anemia non spiegata: 1/3 circa Mielodisplasie: 3,5-12,6casi ogni persone/anno (35 tra gli over 75) Da infiammazione cronica: 11-12%

7 DATI DELLA MEDICINA GENERALE Health Search (rete nazionale di ricerca di utilizzatori MW): MMG 893 N. assistiti analisi su un campione validato di 700 MMG (dr.ssa A. Masotti, congresso nazionale SIMG 2012) Rete Unire MMG partecipanti 28 N. assistiti M (48.3%) F (51.7%)

8 Rete UNIRE: prevalenza anemie sideropenica macrocitica emolitica congenita emalitica acquisita

9 eritrociti normali

10 sopravvivenza de eritrocitaria Vita media eritrocito: 120 giorni Vita media reticolocito: circa 1 2 giorni Conta reticolocitaria %: 0,5 2%

11 Definizione di Anemia Valore di Hb: < 14 g/dl nell uomo < 13 g/dl nella donna Ampia variabilità fisiologica in rapporto all età, altitudine, etnia,.laboratori Non è una diagnosi, ma solo l inizio di un iter diagnostico che deve portare alla caratterizzazione dell anemia Sintomi: astenia, facile affaticabilità, tachicardia, dispnea da sforzo, difficoltà di concentrazione, pallore. La tolleranza dipende dalla velocità con cui l anemia si instaura, dalla durata, dall età del soggetto, dalle condizioni generali, dalla causa stessa dell anemia.

12 Parametri per definizione anemia e registrazione Emocromo Emoglobina Numero dei globuli rossi Ematocrito MCV=volume corpuscolare medio RDW= red cell distribution width o distribuzione dei volumi delle emazie Reticolociti Formula leucocitaria Forma dei globuli rossi, schistociti Morfologia leucociti e piastrine

13 Parametri di indagine HCT ematocrito HGB emoglobina RBC Numero globuli rossi MCV Volume corpuscolare medio

14 Interpretazione dell esame emocromocitometrico N Globuli Rossi basso MCV alto N Globuli Rossi normale MCV basso G. R.: 3 milioni/mmc MCV: 120 fl Hgb: 12 g/l NO ANEMIA G.R.: 5 milioni/mmc MCV: 60 fl Hgb: 10 g/l SI

15 RETICOLOCITI Valutano la funzionalità dell ERITRONE, cioè dell unità funzionale costituita da eritrociti circolanti e loro precursori. Indice reticolocitario = %reticolociti x Hct paziente x ½ * / Hct normale(45) Colorazione sopravitale blu di metilene (1-1.5%)

16 M C V ANEMIA Principali diagnosi possibili 60 RR normali - sideremia, ferritina non basse = TALASSEMIA ETEROZIGOTE 80 RR non alti - sideremia, ferritina basse, TIBC alta = ANEMIA SIDEROPENICA RR non alti - sideremia, TIBC basse, ferritina alta - VES,PCR alte = ANEMIA da FLOGOSI RR alti - Coombs diretto negativo = ANEMIA POSTEMORRAGICA / EMOLITICA 100 RR alti - Coombs diretto positivo = ANEMIA IMMUNOEMOLITICA RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati bassi = ANEMIA MEGALOBLASTICA 120 RR bassi - Coombs diretto negativo - B12 o folati normali = ANEMIA REFRATTARIA?

17 ANEMIA Inquadramento diagnostico - patogenetico Reticolociti INADEGUATI il midollo non riesce a funzionare normalmente AUMENTATI il midollo funziona bene ma non riesce a compensare MCV (volume corpuscolare medio) BASSO < 80 fl Anemia microcitica sideropenia talassemie NORMALE fl Anemia normocitica postemorragie acute insufficienza renale flogosi cronica difetti di membrana emolisi meccanica ALTO >100 fl Anemia macrocitica deficit B12 o folati mielodisplasia autoemolisi ipotiroidismo

18 ANEMIA Inquadramento diagnostico sembra facile? ma attenzione alle anemie da causa multipla!!! Z.T., donna, a.88 Anemia macrocitica moderata, RR bassi, Anamnesi di artrite reumatoide in terapia con methotrexate, pregressa melena da diverticolosi Ferro n.n., LDH n.n., folati bassi, B12 normale, Coombs negativo, TSH aumentato, creatinina 1,7

19 PATOGENESI DEI DIVERSI TIPI DI ANEMIA MCV alto DIFETTO cellule staminali eritroblasti TIPO DI ANEMIA aplasia, infiltrazione, leucosi acuta, mielodisplasia alto DNA, RNA (vit. B12, folati) megaloblastica nn Eritropoietina insufficienza renale flogosi cronica Eritrociti basso nn * Globina Ferro Membrana Enzimi Emoglobina Cause esterne talassemia sideropenica inadeguati RETICOLOCITI aumentati sferocitosi favismo drepanocitosi perdita acuta autoimmune* emolisi meccanica

20 Microcitemia sideropenia?

21 Epidemiologia della sideropenia Paesi del Terzo mondo: fino al 50% in alcune categorie (bambini, donne in età fertile) Età a maggior incidenza in Europa: anni per le donne,10-20 e over 60 negli uomini Prevalenza nella popolazione generale: 3% circa Forma più frequente in gravidanza: 90 95% delle anemie gravidiche interessa il 20-30% delle gestanti al 3º trimestre, specie se pluripare.

22 INCIDENZA ANEMIA SIDEROPENICA CODIFICATA BRESCIA casi (3.5 casi/medico/anno) femmine 83 maschi 17

23 PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA (dati Health Search) 8 7 7, ,4 1,4 maschi totale femmine

24 PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA HS vs BS

25 PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA 2011 PER CLASSI D ETA /SESSO età Dati HS

26 PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA 2011 PER ETA , ,4 5,04 maschi femmine <55 femmine > Dati HS

27 PREVALENZA ANEMIA SIDEROPENICA BRESCIA femmine: età ed eziologia

28 CASO CLINICO (1) S. Barbaraè una nuova assistita di 30 anni. Riferisce di essere portatrice di trait talassemicoereditato dalla madre e di soffrire di mancanza di ferro fin dall età giovanile, probabilmente in rapporto ad un flusso mestruale particolarmente abbondante. Ricorda che l emoglobina, in una occasione, era scesa fino a 9.8 mg%. Assume periodicamente ferro per os(cicli di 1 mese 2 volte l anno). Per il resto sta bene. Riferisce una buona tolleranza allo sforzo.

29 CASO CLINICO (2) In passato, per regolarizzare il flusso mestruale, ha assunto per alcuni mesi la pillola anticoncezionale, poi sospesa per effetti collaterali (cefalea, rialzo valori pressori). Ha con se un emocromo eseguito sei mesi prima:

30 CASO CLINICO (3) GB: 6040 (v.n /µL) GR: 5.61 (v.n x 106 /µl) Hb: 11.2 (v.n. maschio g/dl femmina g/dl) Hct: 34.4 (v.n. maschio % femmina %) MCV: 62 (v.n ) Piastrine: (v.n / µl)

31 CASO CLINICO (4) Esame obiettivo: PA: 110/75 mmhg FC: 80/min BMI: 30.5 Crf addome: 91 cm Lieve pallore di cute e mucose Per il resto, reperti di normalità

32 CASO CLINICO (5) L emocromo evidenzia Anemia Hb 11.2 Microcitica MCV 62 Sulla scorta dei dati anamnestici (talassemia minor e ipermenorrea) è opportuno escludere una carenza di ferro.

33 Sondaggio 1: Qual è il set di esami per definire e quantificare una sideropenia? Emocromo, ferritina, reticolociti Emocromo, ferritina, transferrina (giallo) Emocromo, ferritina, ferro, transferrina, reticolociti Emocromo, ferritina, % saturazione transferrina, reticolociti

34 ANEMIA SIDEROPENICA: DIAGNOSI

35 SET DI ESAMI PER DEFINIZIONE E QUANTIFICAZIONE SIDEROPENIA Emocromo Reticolociti Ferritina Sideremia Transferrina % saturazione transferrina

36 FERRITINA Il suo valore correla con l entità dei depositi di ferro Depositi di Fe Ferritina sierica, µg/l 0 < mg mg mg g > 150 Sovraccarico di Fe >

37 FERRITINA Aumenta: emocromatosi idiopatica e posttrasfusionale ma anche m. di Hodgkin, infiammazioni croniche, ma soprattutto acute,leucemie, carcinomi, etilismo, sindrome metablica Diminuisce: sideropenia

38 FERRO (sideremia) Maschio microgr/dl Femmina microgr/dl Aumenta: Emocromatosi idiopatica e posttrasfusionale, anemia sideroblastica, anemia megaloblastica, porfirie, talassemie, epatite acuta Diminuisce: sideropenia

39 Transferrina Proteina sintetizzata prevalentemente dal fegato, deputata al trasporto del Fe, cui si lega in modo reversibile v.n mg/dl Aumenta: gravidanza, sideropenia, estroprogestinici Diminuisce: Malnutrizione, enteropatia protidodisperdente, deficit ereditario

40 % saturazione transferrina Da sideremia e transferrina si può dedurre il valore della % di saturazione della transferrina, dato molto utile per stabilire la reale necessità della terapia con ferro nei casi dubbi Calcolo percentuale saturazione transferrina Sideremia / (transferrina x 1,42) x 100 mcg/dl mg/dl

41 TBIC : capacità totale di legare il ferro v.n micrgr/dl Indica la massima quantità di ferro necessaria a saturare la transferrina circolante Aumenta: Sideropenia, III trimestre gravidanza, policitemia Diminuisce: Anemia cronica, emolitica, perniciosa, falciforme, epatopatie croniche, malnutrizione

42 Gli esami di Barbara: CASO CLINICO (6) Ferritina 7 µg/l (v.n ) Transferrina 450mg/dl (v.n ) Ferro 20 µg/dl (v.n ) % sat.transferrina 3.2% (v.n )

43 METABOLISMO DEL FERRO

44 Ferro: dove si trova in natura? Carne: fegato, ostriche, cuore, carne magra, lingua, pollo Pesce: salmone Verdure: a foglia verde, legumi, cavoletti di Bruxelles, zucca, barbabietole.eanche cereali integrali, melasse, mandorle, fragole, alghe, tuorlo d uovo, cacao

45 FISIOPATOLOGIA SIDEROPENIA Ridotto introito Dieta inadeguata Malassorbimento Sprue Crohn postgastrectomia Infiammazione acuta e cronica Aumento richiesta di Fe Rapida crescita infanzia e adolescenza Gravidanza Terapia con epo Aumento perdite Meno/metrorragie Sanguinamenti GI Donazioni sangue Salassi

46 Come spiegare alla paziente le cause della Cause: sideropenia.. dieta Una dieta congrua contiene circa mg di ferro al giorno assorbimento Assorbiamo circa il 5-10% del ferro alimentare perdite Tra 0.6 e 1.6 mg die Mestruo: mg/mese

47 ESPOSIZIONE A FANS: anemici vs popolazione generale (almeno tre prescrizioni/anno) Dati HS

48 % pazienti con anemia sideropenica con almeno 1 indagine endoscopica negli ultimi 5 anni Dati HS

49 Guidelines for the management of irondeficiency anaemia British Society of Gastroenterology GUT 2011, 60, 1309 In tutti i maschi e nelle femmine dopo la menopausa con diagnosi di anemia sideropenica deve essere considerata l esecuzione di esofagogastroscopia e/o colonscopia, a meno di una storia di significative perdite ematiche non gastrointestinali

50 Anemia sideropenica TERAPIA

51 Sondaggio 2 In caso di anemia sideropenicacon Hb< 8 g%, la terapia marziale per os deve proseguire per 1 mese 2 mesi giallo 4 mesi oltre 6 mesi

52 N. DIPRESCRIZIONI TERAPIA MARZIALE/ANNO Switch: prescrizione di almeno due molecole nell anno indice Dati HS

53 N. di confezioni Ferrograd ultimi 2 anni in 108 pazienti con anemia sideropenica codificata < 3

54 TRATTAMENTO ANEMIA SIDEROPENICA Normalizzare il livello di Hbe MCV Ripristinare le riserve di Fe nei depositi Rimuovere e correggere con intervento mirato la causa scatenante

55 GESTIONE TERAPIA MARZIALE (1) La terapia orale è più sicura per il paziente ed ha un migliore rapporto costo/efficacia rispetto alla parenterale. Preferire i composti di Fe allo stato bivalente (ferroso) assorbiti meglio dello ione trivalente, scegliendo il preparato sulla guida della tolleranza individuale La dose terapeutica varia da 100 a 200 mg di Fe elemento/die, in 1 o 2 somministrazioni, preferibilmente a stomaco vuoto

56 GESTIONE TERAPIA MARZIALE (2) Controllare la risposta alla terapia con reticolociti 5-7 gg dopo e con un emocromo dopo 2-4 settimane: è atteso un incremento di 1-2 g/dl di Hb Se il dosaggio è appropriato e la causa rimossa, la correzione dell anemia si ottiene in 2-4 mesi Continuare la terapia per ulteriori 4-6 mesi per ripristinare le riserve di Fe

57 GESTIONE TERAPIA MARZIALE (3) L intolleranza alla terapia per os è molto comune: nausea, vomito, dispepsia, stipsi, diarrea Per ridurre i sintomi iniziare con dosaggio più basso ed aumentarlo in 4-5 giorni, frazionare il dosaggio giornaliero, assumere il Fe dopo i pasti

58 PREPARAZIONI Fe mercato italiano 2012 Principio attivo Nome commerciale Numero confezioni Solfato ferroso (Fe elementare 105 mg) FERROGRAD Solfato ferroso RP (Fe elementare 80 mg) TARDYFER Ferroso glicina solfato (Fe elem. 100 mg) NIFEREX Gluconato ferroso (Fe elem mg) CROMATONFERRO Ferromaltoso INTRAFER Sodio ferrogluconato FELIXIT Gluconato ferrico sodico FERRITIN Ferroproteinsuccinato(Fe elem. 40 mg) FERPLEX ferroacetiltransferrina FERROTRE TOTALE

59 DEFICIT DIFe IN ASSENZA DIANEMIA La carenza marziale lieve o moderata, in assenza di anemia, caratterizzata dalla sola ipoferritinemia, è più frequente (secondo alcuni almeno fino a 3 volte) dell anemia sideropenica I sintomi sono: perdita di capelli, affaticamento, intolleranza al freddo, irritabilità

60 DEFICIT DIFe IN ASSENZA DIANEMIA Il test diagnostico è la determinazione della ferritina sierica, che è un ottimo indice delle riserve di Fe Lo screening della popolazione non è raccomandato. I potenziali pazienti vanno identificati con la storia clinica e la valutazione dei sintomi

61 Incoraggiare in tutti gli individui l osservanza di una dieta con adeguato contenuto di Fe per prevenire il deficit

62 CASO CLINICO (7) Prescrivo a Barbara Ferrograd compresse, 1 die prima di colazione, e programmo controllo emocromo dopo un mese

63 CASO CLINICO (8) controllo GB: 6040 µl 5700 µl GR: 5.61 x 106 /µl 5.42 x 106 /µl Hb: 11.2 g/dl 11.5 g/dl Hct: 34.4 % 34.9% MCV: Piastrine: µl µl

64 Sondaggio 4: A questo punto, come vi sareste comportati? Richiedo consulenza ematologica per terapia endovenosa Prosegue Ferrogradper 15 giorni a dosaggio raddoppiato (1 c x 2 die) e quindi controlla emocromo e reticolociti Prescrivo accertamenti endoscopici Prescrivo ulteriori accertamenti ematici

65 CASO CLINICO (9) Concludo per una mancata risposta alla terapia marziale per os(dopo aver verificato che la paziente l ha assunta correttamente e regolarmente) e formulo tre ipotesi: Malassorbimento? Deficit B12 e/o folati, mascherato dal trait talassemico? Pura e semplice anemia talassemica? Richiedo: test celiachia, dosaggio vitamine, transferrina e sideremiaper calcolo % saturazione

66 PREVALENZA CELIACHIA Popolazione generale vs pazienti con anemia sideropenica Dati HS

67 PREVALENZA CELIACHIA Popolazione generale vs pazienti con anemia sideropenica

68 % anemici sideropenici con prescrizione test celiachia Dati HS

69 Guidelines for the management of irondeficiency anaemia British Society of Gastroenterology GUT 2011, 60, 1309 Lo screening sierologico per la celiachia(ab antitransglutaminasi) dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti con anemia sideropenica (B) In questi pazienti la probabilità di diagnosi di celiachia è 5%

70 CASO CLINICO (10) Ab anti TGT 12.3 (8-12 borderline) IgA 182 B pg/ml(v.n ) Folati 2.9 ng/ml(v.n ) 25-OH vitamina D 7 ng/ml (v.n ) Calcio 8.2 mg/dl(v.n ) % sat. Transferrina 5% Barbara è probabilmente celiaca

71 Ma non dimentichiamo che ha un trait talassemico e allora...folati.

72 Microcitemia? Non solo ferro!

73 Talassemia Hb fisiologiche EMOGLOBINE ADULTE: A α2β % A2 α2δ % F α2ϒ2 <1% EMOGLOBINE EMBRIONALI: Gower1 ᶘ2 2 Portland ᶘ2 2 Gower2 2α2

74 α Talassemia: 2 geni di globina αper ogni cromosoma 16 : meccanismo è la DELEZIONE -α/αα silente--/ -αα, -α-α tratto talassemico: lieve anemia, riduzione MCV --/-α anemia moderata, riduzione MCV, splenomegalia --/--idrope fetale β Talassemia : 1 gene di globina βper ogni cromosoma 11 meccanismo è la MUTAZIONE 1 solo allele mutato: talassemia minor (anemia lieve, riduzione MCV, aumento numero dei rossi, aumento RDW) Entrambi gli alleli mutati: talassemia major o intermedia (anemia grave con necessità di trasfusioni, riduzione MCV, aumento numero dei globuli rossi, aumento RDW, aumento HbF, lesioni ossee, ittero, epatosplenomegalia)

75

76 TABELLE SISS ELETTROFORESI EMOGLOBINA = EMOGLOBINA ISOELETTROFOCALIZZAZIONE

77 Terapia Ferrochelazione Trasfusioni Folati

78 ANEMIA NELLE MALATTIE CRONICHE Eziologia: eccessiva produzione di citochine Patogenesi multicarenziale Prevalenza: 11-12%30-44% over 85 Normocitiche e microcitiche (1/3 circa) nelle forme più gravi

79 Sondaggio 3 :per differenziare le anemie da malattie croniche da quelle sideropeniche, quale test fareste a scopo diagnostico? -transferrina e ferritina GIALLO -dosaggio eritropoietina -sideremia e transferrina -% saturazione transferrina

80 Cause Disordini cronici (alcool) infezione cronica malattie croniche infiammazione neoplasie Anemia non grave 9-11 gr/dl microcitica Malattie croniche Esami: Reticolociti normali ridotti; Sideremiaridotta ; Transferrina normale ridotta Ferritina n.n. o aumentata; %sattransferrina n.n.; Eritropoietina ridotta Terapia: trasfusioni, eritropoietina no ferro

81 Anemia sideroblastica congenita Legata al cromosoma X Compare in età adolescenziale Microcitica ipocromica Sideremiaelevata Alterato metabolismo porfirinico Terapia: B6 trasfusioni- ferrochelazione

82 Conclusione caso clinico Dopo 18 mesi di dieta senza glutine e 4 confezioni di solfato ferroso, gli esami di Barbara sono i seguenti: GB: 5300 µl ferritina: 12µg/L GR: Hb: 6.3x 10 6 /µl 12.2 g/dl Hct: 39.3 % MCV: 62.2 Piastrine: µl

83 Microcitosisideropenica: sintesi delle ipotesi eziologiche Uomini o donne in menopausa: perdita cronica occulta Donne in età fertile: polimenorrea, fibromi etc.. Deficit alimentare e/o aumento fabbisogno: crescita, gravidanza etc.. Sintomi gastroenterici: difetto di assorbimento (celiachia) Presenza di malattia cronica

84 Test Diagnosi di anemia microcitica Deficit di ferro Infiammazione cr. Talassemia Anemia sideroblastica Striscio Micro/ipo Normale, Micro/ipo Micro/ipo, C. bersaglio Variabile Ferro < 30 < 50 Da normale a elevato Da normale a elevato TIBC > 360 < 360 Normale Normale % saturazione < Ferritina < Quadro emoglobinico Normale Normale Anormale Normale

85 Da portare a casa 1 Esami chiave Inquadramento anemie microcitiche Primo step: è un anemia sideropenica? Emocromo (HB MCV) Reticolociti % sattransferrina (sideremia+ transferrina) Ferritina

86 Da portare a casa 2 Secondo step(i) 1. Non è un anemia sideropenica: Escludere malattie croniche Elettroforesi emoglobina (emoglobinopatie) Vista ematologica nel sospetto di anemia sideroblasticao deficit coagulativi

87 Da portare a casa 3 Secondo step(ii) 2. E un anemia sideropenica Apporto inadeguato? Perdite? Malassorbimento? Anamnesi ed esame obiettivo Test celiachia (Anti TGA, IgA) SOF, esami endoscopici, v. ginecologica

88 Preparati a base di ferro (stato ferroso) Via orale meglio di via endovenosa Terapia per almeno quattro mesi Folina: spesso la carenza è mascherata e il ferro pare non agire Da portare a casa 4 terapia

89 QUALE CONSULENZA? Internistica/gastroeterologica per sospetta perdita cronica Ginecologica per polimenorrea Ematologica, solo in casi particolari, dopo aver escluso altre cause: forme microcitiche rare (sideroblastica, thalassemia)

90 Bollini verdi Bollino verde? No, grazie! esempi Gli ultimi arrivati Uno lunedì e uno martedì quello di mercoledì è andato in PS e non ha fatto visita ematologica

91 Bollino verde per anemia microcitica (GC,donna,36anni,Hb7.7) In sunto : si alimenta poco - non mangia carne - saltuarie perdite emorroidari - 2 gravidanze - parto cesareo - allattamento prolungato(1 anno per figlio) all'emocromo non evidenza di problemi riguardanti GB e Piastrine Esclusa celiachia con EGDS e biopsia duodenale nel 2002 Malattia cronica immunologica(connettivite indifferenziata??)

92 Anemia microcitica verosimilmente sideropenica (non mangia carne si alimenta poco emorroidi) 1 I MIEI CONSIGLI di eseguire esami per carenza marziale -dato il valore della Hb(BASSO!) non controlla anticorpi antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA (biopsia 2002 duodenale con villi) e elettroforesi HB (in passato MCV nella norma). Non controlla test di Coombs per bilirubina normale e per cercare di contenere il prelievo di sangue. DEVE MODIFICARE LA DIETA Si consiglia riposo sino a HB >10.5.

93 Anemia microcitica verosimilmente sideropenica (non mangia carne si alimenta poco emorroidi) 2 Controlla ferritina sideremia reticolociti transferrina (% sat transferrina) folina e vit B12 adesso - Inizia Ferrograd 1c x 2 die -Folina 1c die; dopo 15 giorni emocromo per verifica risalita Hb poi dopo 1 mese e mezzo emocromo per verifica risalita completa HB e MCV normalizzato e dopo 10 giorni di ulteriore terapia sospende terapia marziale ed esegue a distanza di 7 gg bilancio marziale. In base al valore raggiunto del bilancio marziale sospenderà ferro o proseguirà.

94 E poi.

95 Bollino verde Inviato per anemia normocitica ZL,MASCHIO,91anni ricovero in Istituto Clinica Città di Brescia nel 2012 in Aprile per proctorragia in diverticolosi del colon discendente (Hb 6.4 trasfuso con sangue e plasma(?) e terapia con Ferlixit) Mal tollera il ferro Presenta IRC almeno dal 2012 Porta esami con HB 9.2 (emocromo del 21/8!) e con sideremia modicamente ridotta. Assume olprezide folina rifacol bioattivo glucosamina + condroitina Riferisce astenia e calo ponderale

96 Anemia normocitica multifattoriale 1 (IRC SOF positivo si alimenta poco) I MIEI CONSIGLI controllo emocromo: HB potrebbe essere più bassa di quella riportata perchè emocromo del 21/8. Se HB < 8.5 consiglio ricovero in ambiente medico terapia con Niferex o Ferrociplus- prosegue folina- controlla dosaggio vitamina B12, Coombs diretto, reticolociti, anticorpi antitransglutaminasi IgA e dosaggio IgA, Ag HP su feci (si alimenta poco), eritropoietina

97 Anemia normocitica multifattoriale 2 (IRC SOF positivo si alimenta poco) valutazione nefrologica per terapia con eritropoietina dato che HB <10 e IRC da almeno1anno,nonostantel'età