Clinica e diagnosi delle anemie macrocitiche

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1 Clinica e diagnosi delle anemie macrocitiche

2 Distribuzione codifiche anemia macrocitica

3 PREVALENZA ANEMIA MACROCITICA Rete UNIRE codificata folati <4.5 B12 < 210 totale

4 Caso clinico I step La sig ra Maria C., 76 aa, BMI 29.3, porta gli esami di controllo annuali per diabete di tipo II di cui è affetta da una decina di anni Vive con la sorella più giovane di qualche anno, entrambe nubili e in discrete condizioni generali nonostante i numerosi acciacchi degli anni

5 Caso clinico I step Elenco dei principali problemi tratto dalla cartella: IPERTENSIONE ARTERIOSA(1990) CISTOMA SEMPLICE OVAIO(OVARIECTOMIA 1994) DIABETE MELLITO TIPO II CON LIEVE IRC(2001) PERIARTRITE SPALLA DX(2003) ARTROSI GENERALIZZATA (2003) MASTOPATIA CISTICA DIFFUSA(2003) GASTRITE EROSIVA ANTRALE PROB. DA FANS(2007) POLIPI COLON(adenoma villoso) E STIPSI CR.(Luglio 2011)

6 Caso clinico I step La terapia in atto al domicilio è la seguente: Lucen*cpr 20mg, Glucophage*cpr 1000mg, Cardioaspirin*cpr 100mg, Lopresor*cpr 200mg Rp, Coaprovel*cpr 300mg+12,5mg Simvastatina Hex.*cpr 40mg, Mogadon*cpr 5mg

7 Caso clinico I step Un emocromo eseguito un anno prima era normale Gli esami ematochimici sono soddisfacenti: glicata 6.9%, discreta funzione renale con clearance creatinina 65 ml/min, transaminasi normali. (è astemia). L emocromo però evidenzia: GB con formula N.; GR 3.2; Hb10.2; MCV102.1; Plt

8 SONDAGGIO D AULA Terapia con folati e B12 e controllo emocromo dopo un mese Dosaggio Folati e B12 + reticolociti, elettroforesi prot., LDH, bilirubina frazionata, aptoglobina Come 2 + assetto marziale e SOF Come 2 + gastro/colonscopia (giallo)

9 Cause di macrocitosi Da carenza di vit. B12 e/o Acido folico Da Sindrome Mielodisplastica Da Mieloma Multiplo Da farmaci Da anemia emolitica

10 Anemie da carenza di Vit. B12 Eziologia Deficit dietetico (dieta povera di carne, prodotti caseari) Malassorbimento (acloridria, a. perniciosa, gastrectomia, sprue, Crohn, competizione batteri) Alterata utilizzazione cellulare: carenze enzimatiche

11 Eziologia Anemia da carenza di folati Insufficiente apporto: dieta scarsa in frutta e verdura Ridotto assorbimento: celiachia, Crohn, sprue, resezioni intestinali Aumentate richieste: gravidanza, malattia emolitica autoimmune, dermatiti esfoliative. Difettoso utilizzo: alcolismo, farmaci, deficit enzimatici

12 Anemie da carenza di Vit. B12 e folati Patogenesi Alterazione della corretta sintesi di basi puriniche Rallentamento dei processi di divisione cellulare Sofferenza del tessuto nervoso per alterazione della sintesi mielinica

13 Anemie da carenza di Vit. B12 Sintomatologia EMATOLOGICA: anemia a lenta insorgenza, associata a subittero. EXTRAEMATOLOGICA: glossite, turbe neurologiche per atrofia dei cordoni laterali del midollo, turbe digestive

14 Anemie da carenza di Vit. B12 & folati Esami di Laboratorio HB ridotta MCV elevato reecolocie neutrofili ipersegmentati piastrine giganti B12 sierica diminuita, folati diminuiti iperbilirubinemia, LDH

15 Caso clinico II step Richiedo un emocromo per confermare il dato + reticolociti, B12, folati, ferritina, LDH, bilirubina frazionata, elettroforesi prot., aptoglobina. L emocromo conferma anemia macrocitica Reticolociti: 0.2% (v.n %) B12: 320 pg/ml (v.n ) Folati: 4.1 ng/ml (v.n ) Ferritina: 21 ng/ml (v.n ) Bilirubina, LDH, aptoglobina, elettroforesi: normali

16 Caso clinico II step Dopo un mese di terapia con Folina, 1 cps die, controllo emocromo, reticolociti e folati Folati: 19 ng/ml Reticolociti: 0.4% Emocromo precedente attuale GB: GR: Hb: MCV Plt:

17 SONDAGGIO: alla luce di questi esami, come vi comportate? Proseguo terapia con folati per un altro mese e poi controllo emocromo e reticolociti Proseguo folati e aggiungo B12. Controllo emocromo e reticolociti dopo quindici giorni Richiedo consulenza ematologica Richiedo marker tumorali (giallo)

18 Terapia vitaminica con B12 Fabbisogno giornaliero minimo: 2.5 mcg Terapia di attacco Vit.B mcg i.m. alla settimana per 1 mese (Dobetin) Terapia di mantenimento Vit.B mcg/mese per sempre Importante la somministrazione profilattica nelle condizioni predisponenti

19 Terapia vitaminica con Acido folico Depositi di ac. Folico: 5-10 mg (3-6 mesi) (Folina, Folidex in fascia A ; Prefolic, Lederfolin in fascia C) Fabbisogno giornaliero: 50 mcg Contenuto medio giornaliero nella dieta: mcg (vegetali verdi, fegato, latte e derivati) Terapia Acido folico: 5 mg/die x gg indi mantenimento secondo i risultati ottenuti

20 Follow-up della terapia Dopo 1 settimana di terapia: Crisi reticolocitaria Dopo 4 settimane di terapia: Incremento Hb con decremento del MCV Incremento dei livelli sierici di Vit. B12 e folati Regressione dei sintomi da anemia

21 Caso clinico: conclusione La signora Maria viene valutata dall ematologo, che propone follow up con emocromo mensile. Dopo circa sei mesi, con Hb stabile intorno a 10, la paziente viene sottoposta a biopsia osteomidollare. La diagnosi è: Mielodisplasia Follow up per circa un anno con emocromo mensile ed Hb stabile ( ) Dopo un anno calo Hb (9.6); inizia EPO con risposta soddisfacente (Hb 11.8)

22 Macrocitosi non solo vitamine!

23 Anemie macrociticheda farmaci Anemia con aumento del volume eritrocitario conseguente a turbe della sintesi del DNA Inibitori della sintesi purinica: Methotrexate, Azatioprina Inibitori delle sintesi pirimidinica: Fluorouracile, Aracytin Altri: Oncocarbide, Zovirax

24 Come variano i reticolociti in caso di mielodisplasia ed emolisi? Aumentano in entrambe Diminuiscono in entrambe Diminuiscono nella mielodisplasie e aumentano nelle emolitiche Aumentano nelle mielodisplasie e diminuiscono nelle emolitiche (giallo)

25 Sindromi Mielodisplastiche

26 Sindromi Mielodisplastiche Malattia dell anziano (età media 68 anni) Idiopatica o secondaria a pregressa esposizione a radiazioni e/o chemioterapici Nella metà dei casi asintomatica (diagnosi casuale) Laboratorio: reticolociti bassi, B12 e folati nella norma, possibili: GB e/o PLT ridotti NECESSARIO SPECIALISTA EMATOLOGO per esami di II livello (midollo)

27 EPO: indicazioni e gestione Indicazioni terapeutiche: IRC e mielodisplasia Inizio terapia: HB < gr/dl Target terapeutico: HB gr/dl Dosaggi: bassi nell IRC ( ui/settimana), molto elevati nella mielodisplasi( UI) Gestione: rischio di trombosi in caso di HB > 13 gr/dl: riduzione del dosaggio o allungamento dei tempi

28 Mieloma Multiplo Patologia oncologica caratterizzate da anemia con macrocitosi laboratoristica per formazione di aggregati di emazie da CM NECESSARIO SPECIALISTA EMATOLOGO per esami di II livello

29 ANEMIE EMOLITICHE Accorciamento della vita media delle emazie circolanti. Immissione nel torrente ematico di reticolociti e quindi incremento MCV Media di sopravvivenza del GR <120gg Distruzione a livello di milza e fegato e nel letto vascolare

30 Anemie Emolitiche Classificazione da difetto intraglobulare: disordini congeniti sferocitosi, talassemie, favismo, falcemia da difetto extraglobulare: disordini acquisiti Autoimmuni (50% idiopatiche, virali, farmaci, collagenopatie, linfomi) Traumatiche (protesi valvolari, martello pneumatico) Ipersplenismo

31 Epidemiologia delle anemie emolitiche autoimmuni Incidenza stimata: 1 caso 80000/anno 70% da autoanticorpi caldi Metà circa sono forme secondarie Rapporto uomo/donna: 1/1.5

32 ANEMIE EMOLITICHE Sintomatologia della crisi emolitica Brividi Malessere Dolore lombare e toracico Nausea Ipotensione e shock

33 Anemie Emolitiche epidemiologia Incidenza ab caldi: 1: Incidenza ab freddi: 1: LES 10% Linfoma 18%

34 SONDAGGIO In caso di anemia emolitica, il reperto più frequente negli esami di laboratorio è: LDH, aptoglobina, bilirubina indiretta, reticolociti LDH, aptoglobina, bilirubina indiretta, reticolociti LDH, aptoglobina, bilirubina indiretta, reticolociti

35 ANEMIE EMOLITICHE Indagini di laboratorio Test di Coombs (diretto/indiretto) Reticolociti LDH Bilirubina Aptoglobina Striscio sangue periferico

36 Anemie Emolitiche: Test di Coombs Test di Coombs diretto: GR pz lavati per asportare proteine aspecifiche in superficie + siero polivalente antiglobuline umane Test di Coombs indiretto: GR normali+ siero del pz+ siero antiglobuline umane. Si possono usare sieri specifici per le IgG e IgM

37 Anemie Emolitiche da Anticorpi Presenza di anticorpi nel siero capaci di legarsi alla membrana eritrocitaria che determinano : un accorciamento della vita media dei GR in seguito alla distruzione del complesso Ab-GR formatosi ad opera degli organi emocateretici

38 Anemie Emolitiche da Allo-anticorpi Reazione emolitica trasfusionale Malattia emolitica del neonato

39 Anemie Emolitiche da Allo-anticorpi Reazione emolitica trasfusionale Definizione emolisi acuta delle emazie trasfuse in caso di incompatibilità tra donatore e ricevente nell ambito del gruppo ABO emolisi acuta delle emazie del ricevente per la presenza di anticorpi immuni nel siero dei donatori

40 ANEMIE EMOLITICHE da allo-anticorpi Patogenesi dei sintomi (dolore): Agglutinazione e lisi intravasale Ostruzione della microcircolazione Attivazione della coagulazione Tubulo-nefrosi emoglobinurica (IRA)

41 Anemie Emolitiche da Auto-anticorpi Patogenesi: comparsa di cloni linfocitari che producono anticorpi contro i GR AutoAb caldi: IgG AutoAb freddi: crioagglutinine IgM

42 La Terapia delle forme Emolitiche Sospensione EC immediata Supporto circolatorio con plasma-expanders e amine Monitoraggio diuresi (>100ml/h) Terapia steroidea (1-2mg/Kg/die) Terapia con IGVENA Tp con Azatioprina o Ciclofosfamide (50-100mg/die) Splenectomia in casi selezionati Idrossiurea, ac. Butirrico, 5AZAcitidina

43 Da portare a casa Anemia macrocitica Ipotesi diagnostiche: deficit alimentare di vit B12 e folati sindrome mielodisplastica anemia emolitica deficit di assorbimento Esami di I livello: Dosaggio Vit B12 e folati, reticolociti, LDH, bilirubina tot e frazionata, (Aptoglobina?)

44 Da portare a casa Se Vit B12 e folati nella norma Conta reticolocitaria Escludere emorragia Escludere mielodisplasia Escludere emolisi acuta Escludere epatopatia(sptt alcool) Escludere stati di malnutrizione multipla

45 Da portare a casa In caso di mancata risposta alla terapia vitaminica esami di II livello: Test di COOMBs Crioagglutinine Ab anti fattore intrinseco e/o cellule gastriche Gastroscopia in caso di comorbilità immunologica NB non dimenticare Mieloma Multiplo: Elettroforesi+ ev. Immunofissazione

46 Last butnotleast : Terapia combinata Nelle forme polifattoriali di anemia i parametri possono essere alterati Effettuare trattamenti di supporto multipli a fianco di quelli specifici (ad es anemia emolitica) Soprattutto negli anziani e in presenza di comorbidità ricordare sempre che vanno indagate tutte le cause

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