Monica Cirone Dirigente delle Professioni Sanitarie Asl 2 Savonese

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1 Monica Cirone Dirigente delle Professioni Sanitarie Asl 2 Savonese

2 Invecchiare è un privilegio e una meta della società. E anche una sfida, che ha un impatto su tutti gli aspetti della società del XXI secolo. (Organizzazione Mondiale della Sanità)

3 POPOLAZIONE IN LIGURIA

4 *Indice di vecchiaia Liguria 242,7 *Indice di vecchiaia in Italia 154,1 *Indice di vecchiaia Asl 2 Savonese 244,5(più alto dopo Asl 4) *Indice di dipendenza strutturale degli anziani 47,0 (il più alto tra le Asl liguri)

5 PERCENTUALE DI ANZIANI SOLI (>65 AA) PER REGIONE Secondo alcune stime le dimissioni impossibili GOVERNANCE rappresentano il 2-3% di tutte le dimissioni ospedaliere (Comodo N, 2005). Fonte: HFA Database, giugno 2008 Popolazione al 31 dicembre 2006

6 Il Piano Sanitario Nazionale definisce quale obiettivo primario del SSN la continuità delle cure. La Regione, nel Libro Bianco, pone l integrazione - appositi socio sanitaria percorsi come - presa in carico obiettivo costante strategico nel tempo da parte di un team caratterizzato Obiettivo da competenze n. 5 sociali e sanitarie - continuità Promozione delle cure territorio deve come essere sede garantita dell assistenza primaria e di governo dei percorsi

7 PRINCIPALE OBIETTIVO DEL PROGETTO GARANTIRE AL PAZIENTE UN PERCORSO PROTETTO CHE MIRI SIA CREAZIONE DI UNA RETE PER ALL OTTIMIZZAZIONE DELLA DEGENZA L INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO SIA ALLA GARANZIA DI ATTIVAZIONE DEI SERVIZI APPROPRIATI NEL PERIODO POST RICOVERO

8 IL BED MANAGER E LA DIMISSIONE DIFFICILE: INNOVAZIONE E TRASVERSALITÀ BED MANAGER CORRETTA GESTIONE DELLA RISORSA POSTO LETTO NEL SISTEMA DI RICOVERI E TRASFERIMENTI - Developing bed managers: the why and the how Journal of nursing management Living in wait (Audit Commission 1992) - Altri studi

9 * 1 PATIENT FLOW E CREAZIONE DELLA RETE ASSISTENZIALE PROCEDURE 2 PROFILO DEL BED MANAGER 3 PDTA DEL PAZIENTE FRAGILE 4 MONITORAGGIO E REPORT INDICATORI

10 1 PATIENT FLOW DA P.S. RICOVERO ORDINARIO DA ALTRO REGIME PROCEDURA PER MONITORAGGIO E GESTIONE DEI POSTI LETTO PRESIDIO LEVANTE (PQU.) ACCETTAZIONE PAZIENTE IN STRUTTURA COMPLESSA RICOVERO PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA DIMISSIONE PROTETTA PRESIDIO LEVANTE (PQU.) PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA DIMISSIONE DIFFICILE PRESIDIO LEVANTE (PQU.) PROCEDURA PER LA GESTIONE DELLA DIMISSIONE INFERMIERISTICA PRESIDIO LEVANTE (PQU.) DIMISSIONE DOMICILIO DOMICILIO CON ADI/ TEAM ALTA INT. DOMICILIO CON AUSER STRUTTURA TERRITORIALE STRUTTURA RIABILITATIVA

11 2 PROFILO DEL BED MANAGER Negli ultimi anni è emersa la figura del bed manager, in grado BED MANAGER di unire competenze cliniche e logistiche nella supervisione dei posti letto. Tra i suoi compiti c è la gestione OSPEDALE del percorso del TERRITORIO paziente in ospedale con l ausilio del personale medico e infermieristico al fine di raggiungere il setting assistenziale adatto.

12 3 PDTA DEL PAZIENTE FRAGILE PERCORSO FORMATIVO DIPARTIMENTO DI MEDICINA DA MAGGIO A NOVEMBRE 2012 SPERIMENTAZIONE STRUMENTI PER VALUTAZIONE PAZIENTE FRAGILE E SEGNALAZIONE AL BED MANAGER/ASS.SOCIALE LUGLIO E OTTOBRE 2012 APPROVAZIONE PDTA PAZIENTE FRAGILE E AVVIO DEL PERCORSO NOVEMBRE 2012 ATTIVAZIONE DEL PERCORSO NELL ASL 2 SAVONESE

13 3 PDTA DEL PAZIENTE FRAGILE Tempi Resp. Azioni Documenti Accoglienza Infermiere Medico Anamnesi sociale e ambientale Valutazione clinica Modulo A9 C.C. Accertamento Infermieristico Modulo A4 A5 A6 C.C. Anamnesi clinica ed esame obiettivo 3-4 giorno di ricovero Infermiere e firma Medico Valutazione qualiquantitativa per fragilità Scala di valutazione paziente fragile Parte a) infermiere Parte b) medico NO LETTERA DI DIMISSIONE INTEGRATA (medico-infermieristica) FOLLOW UP PAZIENTE FRAGILE SI Segnalazione precoce al Bed Manager/Ass. sociale con richiesta di consulenza sociale - sanitaria Richiesta di consulenza Sociale -sanitaria registrata in cartella clinica (UNISYS) Tramite valutazione U.V.G.: 1RSA 2RP 3ADI infermieristica 4ADI Fisioterapica 5ADI CURE PALLIATIVE 6)Strutture riabilitative(cairo - Loano ) 7) Ass.volontariato (Auser /aiuto domestico/badante) 8) Centro Diurno (Varazze - Savona) 9) Strutture private non convenzionate 10) Servizi sociali territoriali 11) Paziente fragile con supporto familiare 12) S.C. Medicina Interna e Lungodegenza post-acuzie Ospedale Cairo M.notte 13) Hospice

14 STRUTTURA PAZIENTE Data ricovero PARTE A: VALUTAZIONE INFERMIERISTICA Richiedere Consulenza Sociale - Sanitaria SEMPRE con punteggio 1 anche con punteggio della PARTE B = 0 ETA A1 >65 ANNI: CON PARZIALE / TOTALE NON AUTOSUFFICIENZA A2 <65ANNI: CON DISAGIO SOCIALE-ECONOMICO E/O PARZIALE / TOTALE NON AUTOSUFFICIENZA SI=1 NO=0 A3 A4 RESIDENZA NON RESIDENTE NELL ASL2 SAVONESE SENZA FISSA DIMORA SI=1 NO=0 A5 A6 CONDIZIONI SOCIO-AMBIENTALI VIVE SOLO SENZA SOSTEGNI VIVE IN FAMIGLIA NON IN GRADO DI ACCUDIRLO SI=1 NO=0 TOTALE FIRMA INFERMIERE DATA PARTE B: VALUTAZIONE MEDICA B1 B2 B3 B4 B5 PROBLEMATICHE CLINICHE LARINGECTOMIA/TRACHEO ASSUME TERAPIA ONCOLOGICA OSSIGENOTERAPIA PIU DI 2 RICOVERI NEGLI ULTIMI 3MESI PRESENZA DI EVENTO CLINICO CHE DETERMINA GRAVE COMPROMISSIONE DELL AUTONOMIA Richiedere Consulenza Sociale - Sanitaria se punteggio 2 anche con punteggio della PARTE A = 0 TOTALE SI=1 NO=0 FIRMA MEDICO DATA N.B. LE PARTI A e B VANNO COMPILATE SEMPRE ENTRAMBE PER POTER RICHIEDERE LA CONSULENZA SOCIALE-SANITARIA STRUMENTO PER LA VALUTAZIONE DI PAZIENTE FRAGILE

15 RICHIESTA DI CONSULENZA SOCIALE-SANITARIA

16 4 MONITORAGGIO INDICATORI ATTIVITA BED MANAGER 1977 PAZIENTI SEGUITI ANNO 2015 GIORNI DI DEGENZA RISPARMIATI A SEGUITO DELLA PRESA IN CARICO PRECOCE DEL PAZIENTE DA PARTE DEL BED MANAGER TEMPO TRASCORSO DALLA PRESA IN CARICO DEL BED MANAGER ALLA SCELTA CON IL PAZIENTE E I CARE GIVER DEL PERCORSO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE E CONSEGUENTE ATTIVAZIONE RISPARMIO STIMATO DI 293 GIORNI DI DEGENZA DA 0 GIORNI FINO AD UN MASSIMO DI 1,7 GIORNI DIMISSIONI INFERMIERISTICHE INVIATE O COMUNICATE TELEFONICAMENTE VERSO L ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA. LE DIMISSIONI INFERMIERISTICHE PASSANO DAL BED MANAGER CHE ORGANIZZA DIMISSIONE PROTETTA

17 GARANTIRE AL PAZIENTE UN PERCORSO PROTETTO DALL OSPEDALE AL TERRITORIO OSPEDALE BED MANAGER TERRITORIO TEAM OSPEDALIERI

18 TEAM OSPEDALIERI Attualmente sono presenti i seguenti team: TEAM NUTRIZIONALE TEAM VENTILAZIONE DOMICILIARE TEAM TRASFUSIONALE TEAM DIETISTE RIDUZIONE DEGLI ACCESSI OSPEDALIERI DI PAZIENTI CON PATOLOGIE CHE RICHIEDONO INTERVENTI DOMICILIARI AD ALTA INTENSITÀ DI CURA CON MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DELLA VITA ELEVATA INTEGRAZIONE FRA FAMIGLIA ED EQUIPE MULTIPROFESSIONALE CON RAPPORTO DI FIDUCIA FRA PAZIENTE E OPERATORE SANITARIO RIDUZIONE DEI COSTI SANITARI DETERMINATI DALL OSPEDALIZZAZIONE

19 * Obiettivo del progetto P.O.N.T.E (a pilot study for implementation of regional guidelines for integrated management of heart failure between hospital and territory in ligurian population) è di valutare nella nostra Regione l efficacia di un programma multidisciplinare di disease management incentrato sulla figura del case manager infermieristico in collaborazione con il medico internista di pazienti scompensati anziani (età > 65 anni) affetti da multiple comorbidità.

20 * RICOVERO DEL PAZIENTE >65 aa, NELLE STRUTTURE DI MEDICINA INTERNA OSPEDALE SAN PAOLO CARTELLA CLINICA UNYSIS VALUTAZIONE DA PARTE DEL MEDICODI REPARTO E DELL INF. CASE MANAGER ALL INGRESSO DEL PAZIENTE SCHEDA PRIMA VALUTAZIONE (ALLEGATO A) PAZIENTE ARRUOLATO NO PAZIENTE NON INSERITO NEL PROGETTO SI INVIO DELL ALLEGATO A AL COORDINATORE INF.CO DEL PROGETTO PER ASSEGNAZIONE AL CASE MANAGER DI RIFERIMENTO INVIO ALLEGATO A AL COORDINATORE INF.CO DEL PROGETTO PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE E COMPILAZIONE SCHEDA DATI BASALI E ILLUSTRAZIONE BROCHURE SCHEDA RACCOLTA DATI BASALI (ALLEGATO C) BROCHURE INFORMATIVA DIMISSIONE, CONSEGNA BROCHURE AL PAZIENTE CON APPUNTAMENTO DELLA VISITA MEDICA TM0 DIMISSIONE INFERMIERISTICA DIMISSIONE MEDICA

21 Dipartimento di Medicina Modulo di arruolamento paziente per progetto P.O.N.T.E. MODD Rev. Pag 1/1 Allegato A Data: Case manager infermieristico S.C... Cognome Nome Paziente Ricoverato il. Cognome Nome Età Requisiti di inclusione (a cura dell infermiere) A) Età > 65 anni Si No B) Scompenso cardiaco Si No Criteri di esclusione (a cura del medico) A) Intervento di by-pass o rivascolarizzazione negli ultimi 3 mesi Si No B) Infarto miocardico negli ultimi 3 mesi Si No C) Pericardite costrittiva Si No D) Cardiomiopatia restrittiva Si No E) Assenza linea telefonica/ cellulare Si No La presenza di uno dei criteri A, B, C, D, E determina l esclusione dall arruolamento

22 * Dipartimento di Medicina Interna SC Medicina Interna 1 SC Medicina Interna 2 Ospedale San Paolo Savona Progetto P.O.N.T.E Studio pilota per l implementazione di linee guida regionali per la gestione integrata tra ospedale e territorio dei pazienti affetti da scompenso cardiaco congestizio Che cos è il progetto P.O.N.T.E? Il progetto P.O.N.T.E è un progetto dell ASL2 savonese volto alla cura e alla gestione dei pazienti con età > 65 anni affetti da scompenso cardiaco congestizio.

23 Quando contattare l infermiere o il medico: Aumento di peso superiore a 3 kg che non ha risposto all aumento della dose del diuretico. Incertezza relativa alla posologia del diuretico da incrementare. Comparsa di edemi degli arti o gonfiore dell addome. Peggioramento della dispnea per livelli di esercizio leggero. Comparsa di impossibilità a dormire supini nel letto e di risvegli dal sonno per mancanza di fiato. Tosse in peggioramento, tosse stimolata dalla posizione sdraiata. Nausea persistente, vomito, inappetenza, difficoltà ad alimentarsi. Capogiri in peggioramento oppure di recente comparsa non collegati ad improvvisi cambiamenti di posizione. Cardiopalmo prolungato. Se è presente una situazione intercorrente (per esempio febbre) che può richiedere la necessità di assunzione di altri farmaci. Il mio infermiere referente è

24 * T0-1 SETTIMANA DALLA DIMISSIONE TELEFONATA AL PAZIENTE DALL INFERMIERE CASE MANAGER SCHEDA RACCOLTA DATI BASALI (ALLEGATO C) PAZIENTE IN COMPENSO SI NO CONTATTARE IL MEDICO DI RIFERIMENTO PER PROGRAMMAZIONE VISITA MEDICA AMBULATORIALE T1-2 SETTIMANE DALLA DIMISSIONE TELEFONATA AL PAZIENTE DALL INFERMIERE CASE MANAGER SCHEDA RACCOLTA DATI BASALI (ALLEGATO C) PAZIENTE IN COMPENSO SI NO CONTATTARE IL MEDICO DI RIFERIMENTO PER PROGRAMMAZIONE VISITA MEDICA AMBULATORIALE TM0-1 MESE DALLA DIMISSIONE PRIMA VISITA MEDICA AMBULATORIALE CARTELLA CLINICA AMBULATORIALE UNYSIS T2 2 MESI DALLA DIMISSIONE TELEFONATA AL PAZIENTE DALL INFERMIERE CASE MANAGER SCHEDA RACCOLTA DATI BASALI (ALLEGATO C) PAZIENTE IN COMPENSO NO CONTATTARE IL MEDICO DI RIFERIMENTO PER PROGRAMMAZIONE VISITA MEDICA AMBULATORIALE SI TM1-3 MESI DALLA DIMISSIONE SECONDA VISITA MEDICA AMBULATORIALE PROGRAMMAZIONE VISITA MEDICA E INFERMIERISTICA ENTRO 3 MESI DALLA DATA DI DIMISSIONE T3-4 MESI DALLA DIMISSIONE TELEFONATA AL PAZIENTE DALL INFERMIERE CASE MANAGER SCHEDA RACCOLTA DATI BASALI (ALLEGATO C)

25 * T0:Telefonata ad 1settimana dopo la dimissione Peso Sintomi Ricovero ospedaliero (e motivo) Note Kg.. Affanno mentre sale le scale NO SI Dorme con due cuscini NO SI Gambe gonfie NO SI NO SI Motivo. All. C T1: Telefonata a 2 settimane dopo la dimissione Peso Kg.. Sintomi Affanno mentre sale le scale NO SI Dorme con due cuscini NO SI Gambe gonfie NO SI Ricovero ospedaliero (e motivo) NO SI Motivo. Note: Ricordare visita internistica di controllo (TM0 entro 1 mesi da data dimissione): Data Programmare esami laboratorio Data T2: Telefonata a 2 mesi dopo la dimissione Peso Kg.. Sintomi Affanno mentre sale le scale NO SI Dorme con due cuscini NO SI Gambe gonfie NO SI Ricovero ospedaliero (e motivo) NO SI Motivo. Note: Programmare visita internistica di controllo (TM 1) entro 3 mesi da data dimissione: Data

26 RIASSUNTO TIMING TEMPO ALLA DIMISSIONE ATTIVITA 1 SETTIMANA TELEFONATA T0 2 SETTIMANE TELEFONATA T1 1 MESE VISITA INTERNISTICA TM0 2 MESI TELEFONATA T2 3 MESI VISITA INTERNISTICA TM1 4 MESI TELEFONATA T3 5 MESI TELEFONATA T4 6 MESI VISITA INTERNISTICA TM2 9 MESI TELEFONATA T5 12 MESI VISITA INTERNISTICA TM2 OGNI 3 MESI OGNI 6 MESI TELEFONATA VISITA INTERNISTICA

27 Progetto inserito nel «LIBRO BIANCO DELLA BUONA SANITA» FIASO ANNO 2013

28 E IL FUTURO. Ospedale di Comunità Attivazione Discharge Room Attivazione Cure Domicilari di terzo livello Certificazione di qualità del PDTA del paziente fragile già approvata dalla Direzione Aziendale

29 Un viaggio di mille miglia comincia con un passo Lao Tze