IL PROBLEMA DELLA BPCO OGGI

Transcript

1 MILANO, 26 SETTEMBRE 2009 RESPIRO E VITA : IL 2009 ANNO PER LA SALUTE DEL RESPIRO LA BPCO : GESTIONE CLINICA E ORGANIZZATIVA. DAGLI ASPETTI CONCETTUALI ALLA VITA REALE IL PROBLEMA DELLA BPCO OGGI Stefano Centanni Clinica di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale San Paolo Università degli Studi di Milano

2 Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva

3 BPCO: definizione 2007 La Broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia prevenibile e trattabile associata a significativi effetti extrapolmonari che possono contribuire alla gravità della patologia nei singoli pazienti L ostruzione al flusso è generalmente progressiva e associata ad una abnorme risposta infiammatoria del polmone all inalazione di fumo di sigaretta o di particelle nocive o gas

4 Epidemiologia La BPCO rappresenta un problema non trascurabile anche tra i giovani. E stato evidenziato da studi epidemiologici che l 11% dei giovani tra i 22 e 44 anni manifesta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale (stadio 0), e il 3,6% con associazione di ostruzione bronchiale (stadio I-III)

5 Prevalenza nel mondo La BPCO ha una maggiore prevalenza nei Paesi industrializzati, ove è in incremento costante, rispetto ai Paesi in via di sviluppo Interessa entrambi i sessi, ma è in aumento nel sesso femminile

6 Prevalenza in Italia E in aumento rispetto ai dati degli anni Ottanta E sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi E sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate tramite questionari standardizzati negli studi epidemiologici

7 Aspetto socio-economico La BPCO è una patologia sottodiagnosticata e sottostimata sul piano clinico e sociale Prevalenza, morbilità e morbidità variano Prevalenza, morbilità e morbidità variano nei diversi Paesi, e ove i dati sono disponibili la BPCO costituisce un importante problema di sanità pubblica in entrambi i sessi

8 Aspetto socio-economico II La dimensione globale della BPCO incrementerà enormemente quando si manifestaranno le conseguenze dell abitudine al fumo nei Paesi in via di sviluppo I costi sono elevati e incrementeranno proporzionalmente all invecchiamento della popolazione, all incremento della prevalenza della BPCO, e agli interventi medici e di sanità pubblica già esistenti

9 Alto impatto sociale delle patologie fumo-correlate DALY=Disability adjusted life-year Global burden of disease, cap 5

10 Morbidità La morbidità è in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal XII al VI posto I ricoveri per BPCO in Italia sono al VII posto

11 Previsioni OMS Oggi posto: Infezioni respiratorie 6 posto: BPCO 7 posto: Tubercolosi 10 posto: Tumori polmonari 3 posto: BPCO 4 posto: Infezioni respiratori 5 posto: Tumori polmonari 7 posto: Tubercolosi

12 Mortalità nel mondo LA BPCO è la quarta causa di morte negli Stati Uniti e la quinta nel mondo Nel 2000 l OMS ha stimato 2.8 milioni di Nel 2000 l OMS ha stimato 2.8 milioni di morti per BPCO

13 COPD: Mortality Age-adjusted death rates for COPD by country and gender, ages Women Men Ireland Scotland UK USA Australia Poland Germany Portugal Canada Italy Sweden Japan Hungary Romania N. Zealand Eng./Wales N. Ireland GOLD, WHO/NHLBI, 1999 Spain Netherlands Bulgaria Norway Austria France Israel Greece Death rate per 100,000

14 Mortalità in Italia Le malattie dell Apparato Respiratorio rappresentano la terza causa di morte in Italia La BPCO è responsabile del 50-55% dei decessi per patologie dell Apparato Respiratorio La mortalità interessa maggiormente le fasce d età più avanzate e il sesso maschile

15 La relazione tra il rischio di mortalità per BPCO e il fumo Aumento rischi io di morte (n. volte) N. di sigarette fumate/die Doll R et al, 1994

16 Ridurre i fattori di rischio! La riduzione dei fattori di rischio è il primo passo per prevenire l evoluzione della BPCO Raccomandare sempre di: SMETTERE DI FUMARE! Smettere di fumare è il primo e più efficace rimedio per contrastare la BPCO

17 I sintomi della BPCO GOLD 2003

18 BPCO: declino del FEV 1 e comparsa della sintomatologia La fase sintomatica spesso non si manifesta fino al decadimento del FEV 1 a circa il 50% del predetto E.R. Sutherland et al. N Engl J Med 2004;350:

19 Diagnosi di BPCO La diagnosi di BPCO va considerata in tutti i pazienti sopra i 40 anni che lamentano storia di esposizione ai fattori di rischio (tabagismo passato o presente, esposizione a inquinanti ambientali o da lavoro) e che riportano al medico tosse cronica produzione cronica di espettorato dispnea o wheezing in particolare per più giorni o notti per 3 mesi all anno per 2 anni consecutivi

20 BPCO diagnosi La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo ed è il gold standard per la diagnosi di BPCO

21 DEFINITION OF AIRFLOW OBSTRUCTION FEV 1 /FVC < 0.70% GOLD, ERS/ATS position paper for COPD, 2004

22 SHORTCOMINGS OF FEV 1 /FVC% IN DEFINING AIRFLOW OBSTRUCTION FEV 1 /FV VC (%) False negative False positive Age (yr) Enright PL, Kaminsky DA. Respiratory Care 2003;48:

23 FEV1/VC% <88% predetto-m (ERS) FEV1/VC% <89% predetto-f PP Negativo intorno al 100% PP Positivo intorno al 80% Stanescu et al. CHEST 1998; 114:416-2 Van den Boom et al. AJRCCM 1998; 158: FEV1/FVC % <70% (ATS) improponibile! Viegi et al. CHEST 2000; 117:(suppl 2)339S-345S345S

24 BPCO - diagnosi Raccomandazione: per formulare diagnosi di BPCO è indispensabile misurare la funzione respiratoria. grado A Raccomandazione: L uso della spirometria come screening di massa per la diagnosi di BPCO non è raccomandato, neppure tra i fumatori, per il rapporto costo/beneficio e rischio/beneficio non favorevoli (USPSTF, 2008). grado D

25 BPCO - diagnosi Raccomandazione: Si ritiene invece opportuno che il singolo paziente che presenta anamnesi e sintomi sospetti per BPCO sia avviato dal MMG allo specialista per la diagnosi di tale patologia e per il suo inquadramento, nonché per una eventuale diagnosi differenziale Si ritiene invece proponibile l uso della Carta del rischio dell ISS per lo screening della BPCO.

26 Carta del rischio di BPCO (

27 BPCO - diagnosi Raccomandazione: Si ritiene invece opportuno che il singolo paziente che presenta anamnesi e sintomi sospetti per BPCO sia avviato dal MMG allo specialista per la diagnosi di tale patologia e per il suo inquadramento, nonché per una eventuale diagnosi differenziale

28 Fattori determinanti la gravità/prognosi nella BPCO Gravità della dispnea Gravità della riduzione dell FEV1 Gravità della riduzione alla tolleranza allo sforzo Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Insufficienza respiratoria cronica, ipercapnia Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) Numero e gravità delle Co-morbidità Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia e le co-morbidità GOLD 2008

29 AJRCCM 2001; 164:

30 Tempo di esercizio e volumi polmonari Basale (giorno 5) Giorno 42 7,5 CPT Volume polmo onare (L) 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 VRI VPFI VC VPFE IC CPT = capacità polmonare totale IC = capacità inspiratoria VC = volume corrente VRI = volume residuo inspiratorio VPFI = volume polmonare di fine inspirazione VPFE = volume polmonare di fine espirazione 4, Durata dell esercizio (minuti) O Donnell DE et al (ATS 2002); Magnussen H et al. (ATS 2002)

31 Circolo vizioso del paziente BPCO Flusso limitazione Iperinsufflazione dinamica _ Riduzione della capacità di esercizio Sedentarietà e decondizionamento Aumentata richiesta ventilatoria a parità di esercizio

32

33 Chronic Obstructive Pulmonary Disease Burden: Rationale for Audit COPD is an important disease We don t know how well we manage it There are ERS/ATS and national guidelines on management as measurable standards There are varying health service models across Europe Comparative audit may help improve standards and allow a better understanding of the relationship between service and patient outcomes

34

35 Secondary Aims To raise the profile of COPD in Europe To raise the profile of Respiratory disease To raise the profile of the ERS (if adopted) To provide a mechanism for exchange of ideas about service organisation and delivery between clinicians across national boundaries

36 Research Into service models Service changes Impact of guidelines Impact of Govt. Incentives Between process and outcomes and organisation and resources

37 European Proposal To develop a web based audit tool To provide this to European societies To co-ordinate data collection via the ERS To feedback information to individual units with regional and national benchmarking Sharing of ideas and new models of care Secondary care based

38 Definizione II Asma bronchiale e BPCO sono due patologie con caratteristiche specifiche che le differenziano Tuttavia le due patologie suddette possono parzialmente sovrapporsi

39 BPCO vs Asma III

40 TRATTAMENTO DELLA Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi BPCO Obiettivi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

41

42 Cazzola et al. Eur Respir J 2008; 31:

43 Although some outcomes have been shown to change with therapy, their observed changes are not always reflected by changes in traditional measures of disease severity such as FEV 1 This is because other pathophysiological (e.g. dynamic hyperinflation of the lungs) and psychological (e.g. coexisting anxiety) influences also affect these outcomes. Cazzola et al. Eur Respir J 2008; 31:

44 Changes in FEV 1 with therapy should not be regarded as a surrogate for changes in dyspnoea, exercise performance or HRQoL These variables should be measured separately to complement other markers of physiological impairment when assessing a therapy for COPD Cazzola et al. Eur Respir J 2008; 31:

45 Therefore, it is necessary that COPD trials include lung function parameters other than FEV 1 ; for example, FVC and IC to TLC ratio, measures of dyspnoea, functional status, health status and HRQoL, exercise tolerance, and breathlessness after exercise The frequency of exacerbations is another important outcome that should be considered in COPD pharmacological trials Cazzola et al. Eur Respir J 2008; 31:

46 Currently, no well-validated biomarker or surrogate marker of COPD or its exacerbations has been identified other than FEV 1, but the value of FEV 1 as a surrogate marker is limited Mortality, dyspnoea and HRQoL remain the most important and robust clinical outcomes in COPD research Cazzola et al. Eur Respir J 2008; 31:

47 Variazione della percentuale della mortalità aggiustata per età negli Stati Uniti

48 Obiettivi Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Promuovere la ricerca

49

50 Clinical Audit- A Definition "a quality improvement process that seeks to improve patient care and outcomes through systematic review of care against explicit criteria and the implementation of change".

51 Visite ambulatoriali per bronchite cronica negli Stati Uniti

52 Proposal for Today To gauge support for: An ERS Task Force application to: Produce a web based COPD audit tool To be provided for each national society For data collection co-ordinated by ERS To feedback to units and societies To learn from each other To improve patient care

53 Aims of European COPD Audit To improve patient care By measuring what we currently do (audit) By comparing with guidelines By benchmarking against other hospitals local, regional, national and international By exploring factors that link to performance By planning and implementing change By auditing again

54 Definizione I Tosse ed espettorato sono sintomi cronici che spesso precedono la BPCO e consentono di individuare i soggetti a rischio di BPCO Per contro, alcuni pazienti sviluppano ostruzione al flusso aereo in assenza di sintomi respiratori cronici

55 Epidemiologia II Tra il 1985 e il 1995 il numero di visite ambulatoriali per BPCO è incrementato da 9 a 16 milioni negli Stati Uniti Nel 1995 i ricoveri per BPCO nel 1995 sono stati con una spesa sanitaria di 15 miliardi di dollari