Cirrosi Epatica. Marco Romano Gastroenterologia SUN /05/2011. scaricato da 1

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1 Cirrosi Epatica Marco Romano Gastroenterologia SUN Struttura del fegato Dotto biliare Sinusoidi Vena Centrale Vena porta Branca dell arteria epatica scaricato da 1

2 Pattern Lobulare del Fegato Vena epatica terminale o vena centrale Arteria epatica Vena porta Triade portale Dotto biliare Il flusso ematico è perpendicolare alle triadi portali e drena nella vena epatica terminale. All interno dell acino sono indicate le regioni periportali (1), medie (2), e pericentrali (3) Adapted from Katz n, N Y Raven Press, 1993 Acino di Rappaport scaricato da 2

3 Fegato: Sinusoidi Definizione Esito di progressiva e diffusa necrosi epatocitaria i associata ad infiammazione i e fibrosi che conduce a perdita della architettura lobulare epatica con formazione di noduli di epatociti circondati da tessuto connettivo, con conseguente distorsione e perdita della normale vascolarizzazione del fegato e sviluppo di shunts porto-sistemici. scaricato da 3

4 Fegato: Funzioni scaricato da 4

5 scaricato da 5

6 Istologia Cirrosi epatica Classificazione Morfologica Micronodulare (< 3 mm) Macronodulare (> 3 mm) Mista scaricato da 6

7 Fibrogenesi Epatica Cirrosi epatica Etiologia Alcol Virus C,B, D Biliare (CBP, CSP) Autoimmune Metabolica (sindrome metabolica) Farmaci/tossici ambientali Wilson, emocromatosi, deficit A1AT Vascolare (Budd-Chiari) Steatosi Steatoepatite scaricato da 7

8 SPIDER NAEVI SPIDER NAEVI Volto, arti superiori, tronco (sempre sopra il diaframma) scaricato da 8

9 Unghie bianche Retrazione dell aponeurosi palmare (Dupuytren s contracture) Eritema palmare scaricato da 9

10 Ginecomastia Reticoli venosi superficiali scaricato da 10

11 Paziente con Cirrosi e Ascite Stigmate di cirrosi - Ginecomastia - Telangiectasie - Nevi aracneiformi - Circoli collaterali Atrofia muscolare Ernia ombelicale scaricato da 11

12 Elementi clinici di sospetto di evoluzione in cirrosi di una epatite cronica Spider naevi Splenomegalia? Leucopiastrinopenia Ipertrofia del lobo caudato all ecografia Irregolarità dei margini epatici (ecografia) a) Rigidità o aumento di calibro della vena porta (ecografia) scaricato da 12

13 Cirrosi epatica Laboratorio Ipersplenismo Anemia AST/ALT, GGT/FA + Ipergammaglobulinemia + Coagulopatia (già segno di scompenso) Albumina, Bilirubina,... (già segni di scompenso) Alterazioni specifiche dell etiologia CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH Punteggio Ascite Assente Lieve Severa Encefalopatia No Grado I-II Grado III-IV Albumina (g/l) > <2.8 Bilirubina (mg/dl) Mal. colestatiche <2 < >3 >10 T. Protrombina % o INR >50 < <30 >2.3 Classe Punti Sopravvivenza ad 1 anno Sopravvivenza a 2 anni A B C scaricato da 13

14 ENDOSCOPIA DIGESTIVA Varici esofagee Varici gastriche Cirrosi epatica Provvedimenti generali Nutrizione: dieta, non alcol Vaccinazione epatiti Evitare FANS, sedativi e farmaci epatotossici Gravidanze a rischio Valutazione del rischio chirurgico scaricato da 14

15 Cirrosi epatica Follow-up Revisioni cliniche ogni/6-12 mesi Ricerca di varici esofagogastriche ogni/2-3 anni/(da modificare in base al quadro endoscopico) Ricerca di epatocarcinoma Alfafetoproteina (poco sensibile) Ecografia (6 mesi) Cirrosi epatica Complicanze Ittero Ascite Disfunzione renale Emorragia da varici (esofagee/gastriche) Encefalopatia Infezioni i Epatocarcinoma scaricato da 15

16 Manifestazioni Polmonari Sindrome Epatopolmonare Ipertensione Portopolmonare Sindrome Epatopolmonare Ipossiemia (PaO2< 70mmHg) resistente, dilatazione vascolare intrapolmonare, epatopatia cronica, ipertensione portale. Clinica: clubbing digitale, cianosi, spider naevi, riduzione saturazione arteriosa di ossigeno in ortostatismo da shunting intrapolmonare per apertura di comunicazioni arterovenose da overproduzione di ossido nitrico Rappresenta una indicazione per OLT scaricato da 16

17 Cirrosi epatica storia naturale Sopravivvenza a 5 anni: Compensata: 90% Scompensata: < 20% Cirrosi epatica Indicatori di prognosi cattiva Atrofia epatica Malnutrizione Ascite refrattaria Disfunzione renale Encefalopatia epatica ricorrente scaricato da 17

18 CIRROSI SCOMPENSATA Sindrome Epato-Renale Definizione Deterioramento della funzionalità renale FUNZIONALE in pz con Cirrosi Epatica scaricato da 18

19 Frequenza: I Fatti 1 La Sindrome Epatorenale (HRS) compare in circa il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata, In Pz ospedalizzati con ascite, il tasso d incidenza è del 7-15%. Razza: Pz con malattia cronica epatica di tutte le razze sono a rischio di HRS. Sesso: La frequenza è uguale in entrambi i sessi. Età: La maggior parte dei Pz con malattia cronica epatica appartengono dalla quarta alla ottava decade. I Fatti 2 Mortalità/Morbidità: Sono state descritte 2 differenti forme di SER. Sebbene la loro fisiopatologia sia simile, le loro manifestazioni cliniche ed esiti sono abbastanza differenti. La SHR Tipo 1 è caratterizzata da una rapida e progressiva compromissione renale precipitata comunemente dalla PBS. Insorge, infatti, in circa il 25% dei pazienti con PBS, malgrado la rapida risoluzione dell infezione con gli antibiotici. Senza trattamento, tutti i pazienti muoiono entro le 10 settimane dall inizio dell insufficienza renale. scaricato da 19

20 I Fatti 3 La SHR Tipo 2 è caratterizzata da una moderata e stabile riduzione del FGR ed avviene comunemente in pazienti con una funzione epatica relativamente conservata. La sopravvivenza mediana è di 3-6 mesi. Sebbene questo sia un periodo di tempo molto più lungo della SER tipo 1, esso è molto più breve se si confronta con la sopravvivenza di pazienti con cirrosi e ascite ma che non hanno insufficienza renale. Meccanismi patogenetici della sindrome epato-renale Ipertensione portale Vasodilatazione splancnica arteriosa Attivazione di: sistema nervoso simpatico sistema renina-angiotensina-aldosterone ADH Vasocostrizione renale Ischemia renale Aumento produzione intrarenale di vasocostrittori Ridotta sintesi renale di vasodilatatori Sindrome epatorenale scaricato da 20

21 Sindrome Epato-Renale Fattori precipitanti Ittero progressivo Infezioni gravi: : sepsi, PBS Emorragia digestiva Paracentesi di grandi volumi Farmaci: diuretici, FANS Contrasto intravenoso Wong F. Liver Transpl Surg 1996;2(5) SER I Tipo Progressiva oliguria, rapido aumento di creatinina, i prognosi molto grave (sopravvivenza media < 1 mese) No proteinuria, sodio urinario < 10 meq/l; osmolar u /osmolar p >1.5. Escludere altre cause di IR non funzionale Terapia: albumina i.v. + terlipressina Se pz sopravvive: OLT scaricato da 21

22 SER Tipo II In pz con ascite refrattaria Moderato ma stabile aumento di creatinina Prognosi migliore Encefalopatia Epatica Sindrome neuropsichiatrica causata da epatopatia Disturbo biochimico delle funzioni cerebrali: reversibile non associato ad alterazioni anatomo-patologiche Insufficienza epatica e shunt portosistemici: fattori patogenetici Effettori: sostanze azotate di origine batterica intestinale non metabolizzate dal fegato: ammoniaca, acido ga,mma-aminobutirrico Ruolo per falsi neurotrasmettitori (octopamina, mercaptani, acidi grassi) scaricato da 22

23 Encefalopatia epatica Ammonio Principale fattore implicato Favorisce l edema cerebrale Provoca modifiche nell astroglia per accumulo di glutammina intracellulare, il che risulta in edema cellulare. Interagisce con i recettori di GABA/BZD Livelli variabili (in vena?) senza correlazione con la clinica. Ammonio libero (gassoso) responsabile? Ong, Mullen. E J Ge & Hep 2001;13 scaricato da 23

24 Encefalopatia epatica Serotonina / Triptofano Falsi neurotrasmettitori ttit i aminoacidi idi aromatici i Anomalie nei sistemi di neurotrasmissione dopaminergica e serotoninergica. Elevazione del Triptofano (precursore della Serotonina) nel sangue e LCR dei pazienti con EE. Ong, Mullen. E J Ge & Hep 2001;13 FATTORI SCATENANTI scaricato da 24

25 Number Connection Test Aprassia Costruttiva scaricato da 25

26 Encefalopatia epatica. Gradi Grado Clinico Grado I Prodromico Grado II Pre-Coma Segni Clinici Allerta. Euforia / Depressione. Irritabilità. Scarsa concentrazione. Ritardo mentale (Bradipsichismo). Inversione del ritmo veglia-sonno. Stordimento. Letargia. Comportamenti inappropriati. Disorientamento. Atassia. Alitosi aromatica Asterixis + / - + Grado III Stuporoso ma svegliabile. Confusione chiara. + Coma Linguaggio incoerente. Sonnolenza. Amnesia. superficiale Nistagmo. Rigidità muscolare (troclea dentata). Grado IV Coma profondo Coma. Scarsa / nulla risposta a stimoli dolorosi. Midriasi. Postura da decerebrazione. Howdle P. Clinical Hepatology Esame Fisico Asterixis (Flapping tremor) Incapacità ad eseguire semplici esercizi matematici o a disegnare Iperreflessia e Babinski positivo Foetor hepaticus (mercaptani) scaricato da 26

27 Terapia Trattare o rimuovere le cause scatenanti Sopprimere la produzione di neurotossine da parte dei batteri intestinali Restrizione proteica non più adoperata perché scarsamente palatabile e può aggravare lo stato di malnutrizione tipico del cirrotico Lattulosio (15-30 ml/8h): aumentare la dose fino ad ottenere almeno due evacuazioni al giorno. Meccanismo: lassativo osmotico, riduce ph intestinale limitando l assorbimento di ammoniaca (formazione di NH4+) aumentata incorporazione di azoto nei batteri Neomicina (1-4 g/4 h); rifaximina 400 mg tid: antibiotici intestinale scaricato da 27