Evoluzione della architettura del fegato nelle epatiti croniche

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Tito Calo
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1 Normale Evoluzione della architettura del fegato nelle epatiti croniche Epatite cronica Cirrosi fibrosi e noduli di rigenerazione

2 Farmaci Virus Malattie delle vie biliari Disordini metabolici Alcool Criptogenetica NASH Autoimmunità Cause vascolari

3 Cirrosi epatica classificazione isto-patologica Cirrosi micronodulare: noduli uniformi di diametro < 3 mm e fasci regolari di tessuto connettivo Cirrosi macronodulare: noduli di varie dimensioni (da 3 mm a 5 cm di diametro) e bande fibrose grossolane, di vario spessore

4 Cirrosi epatica - classificazione clinica Cirrosi epatica compensata la funzione del fegato è ancora sufficiente e non sono ancora comparse le varie complicanze (ascite, emorragia, encefalopatia ecc.), il paziente può non presentare alcun sintomo e non accorgersi di essere malato Cirrosi epatica scompensata la malattia è avanzata e sono presenti i sintomi dovuti alle varie complicanze quali l'ascite, l'ittero, le emorragie, l'encefalopatia epatica, la sindrome epato-renale, la trombosi della vena porta, l epatocarcinoma.

5 Cirrosi epatica compensata Praticamente asintomatica Astenia nelle forme virali Febbricola nelle forme autoimmuni Prurito nelle forme colestatiche Manifestazioni purpuriche degli arti inferiori

6 Cirrosi epatica compensata Fegato aumentato di consistenza, a margine acuto e superficie irregolare Splenomegalia Reperto occasionale di piastrinopenia e/o riduzione del tempo di Quick Ipoalbuminemia e/o riduzione delle colinesterasi Reperto occasionale di varici esofagee Reperto occasionale in corso di chirurgici addominali interventi

7 Cirrosi epatica compensata Esame obiettivo Parametri ematochimici Valutazione fibrosi Non invasiva Marcatori sierici Ecografia Elastometria Invasiva Fibroscan Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) Risonanza Magnetica Nucleare Biopsia epatica

8 Cirrosi epatica Eritema palmare Morbo di Dupuytren

9 Cirrosi epatica Spider naevi

10 Cirrosi epatica White nails Clubbing digitale

11 Cirrosi epatica Ginecomastia

12 Cirrosi epatica Porpora a.a

13 Cirrosi epatica Caput medusae

14 Cirrosi epatica Prurito a.a

15 Physical signs are not useful for excluding the presence of cirrhosis, but may be useful to indicate the presence of cirrhosis in a person with moderate to high pretest suspicion of disease. Physical signs need to be utilized with additional clinical criteria to augment the probability of identifying patients with cirrhosis.

16 Cirrosi epatica Parametri ematochimici Eziologia Markers virali (HCV, HBV, HDV) Saturazione della transferrina Ceruloplasmina e cupruria 24 h Autoanticorpi (ANA, AMA, LKM) Alfa1antitripsina Funzionalità epatocitaria Albumina Tempo di Protrombina Pseudo-colinesterasi Bilirubina Citolisi e colestasi Transaminasi: GOT o AST e GPT o ALT Fosfatasi alcalina GammaGT Bilirubina Piastrine Leucociti Eritrociti Ipersplenismo

17 Variazioni di alcuni parametri al progredire della epatite cronica Parametro Albumina Gammaglobuline (IgG) INR Colesterolo Pseudo-colinesterasi Piastrine Sali biliari Bilirubina Epatite cronica Anni Cirrosi

18 Cirrosi epatica compensata: Ecografia Parametri valutabili epatici dimensioni morfologia margini tessitura parenchimale ecogenicità del parenchima alterazioni localizzate della struttura parenchimale extraepatici asse spleno-portale (dimensioni, morfologia e flussimetria) milza presenza di versamento liquido endoperitoneale

19 Cirrosi epatica: Ecografia TESSITURA PARENCHIMALE Cirrosi Normale

20 Cirrosi epatica: Ecografia Ectasia vasi splenici Ascite pelvica Epatocarcinoma Ascite periepatica

21 Fibroscan : basi tecniche Il Fibroscan misura la rigidità del tessuto epatico (Stiffness) misurando la velocità con cui un onda a bassa frequenza (50 Hz), si muove nella regione di interesse (ROI). Il dato è espresso in Kilopascal. La ROI esplorata durante l esame elastografico si colloca tra i 2,5 ed i 6,5 cm al di sotto del piano cutaneo e rappresenta 1/500 dell intero parenchima epatico.

22 Elastografia Epatica Transiente (Fibroscan): Procedura di esecuzione A digiuno da sei ore. Decubito supino con braccio destro in massima abduzione, mantenendo una respirazione corrente. Sonda posta a livello della ascellare media di destra, a livello di uno spazio intercostale, orientata perpendicolarmente al piano cutaneo. Forza applicata dall operatore compresa tra i 4 e gli 8 N (misurata dalla macchina). Breve durata dell esame (pochi minuti) 22

23 Elastografia Epatica Transiente (Fibroscan): Esito 23 di 25

24 Il futuro della valutazione elastografica: ARFI (Acoustic Radiation Forse Impulse) La valutazione viene effettuata nel corso di un normale esame ecografico. La tecnica elastografica ARFI (Acoustic radiation force impulse) valuta la velocità di spostamento di una onda ultrasonora (di potenza più elevata rispetto a quella necessaria per ottenere l immagine) all interno di una ROI lunga 1 cm e larga 0.5 cm (1/8000 del volume epatico). La ROI può essere posizionata a discrezione dell operatore entro un limite di profondità di 8 cm.

25 Il futuro della valutazione elastografica: ARFI (Acoustic Radiation Forse Impulse) Dalla Shear Wave Velocity (m/sec), parametro diretto, si può calcolare la stiffness in kpa come per il fibroscan. Young modulus kpa= Velocità 2 *ρ * 3 ρ = densità del fegato = costante

26 Cirrosi epatica: Esofagogastroduodenoscopia Varici esofagee F1 F2 F3 Varici fondo Gastropatia Varice gastrico congestizia sanguinante

27 Cirrosi epatica scompensata Ittero a.a

28 Cirrosi epatica scompensata Ascite a.a

29 Cirrosi epatica scompensata Edemi

30 Cirrosi epatica scompensata Encefalopatia epatica a.a

31 Stadiazione della cirrosi: Child - Pugh Punteggio Bilirubina totale (mg/dl) < > 3 Albumina (gr/dl) > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 PT (secondi oltre il normale) Tempo di Quick (%) INR 1-4 > 70 < 1, ,7 2,2 > 6 < 40 > 2,2 Ascite Assente Scarsa Moderata Encefalopatia Assente I e II grado III e VI grado Classe Score A 5 6 B 7 9 C 10-15

32 Stadiazione della cirrosi: Child Pugh Significato A. Child Pugh A: 5-6 punti Spettanza di vita: anni Sopravvivenza a 5 anni: 75 % Mortalità per chirurgia addominale: 10 % B. Child Pugh B: 7-9 punti Spettanza di vita: 4-15 anni Sopravvivenza a 5 anni: 40 % Valutare per trapianto epatico Mortalità per chirurgia addominale: 30 % C. Child Pugh C: punti Spettanza di vita: da 1 a 3 anni Sopravvivenza a 5 anni: 20 % Mortalità per chirurgia addominale: 82 %

34 Limiti della classificazione di Child - Pugh Discrezionalità (legata all interpretazione spesso soggettiva dell ascite e dell encefalopatia); Variabilità dello score conseguente alla variabilità dei dati di laboratorio; Ridotta possibilità di stratificazione (il sistema C-P contempla solo 11 livelli da 5 a 15); Effetto plafond (ceiling effect), che non consente di attribuire grado diverso di severità a pazienti che abbiano, ad esempio, una bilirubinemia > 3,5 mg/dl o un albuminemia < 2,5 gr/dl; Limite rappresentato dal fatto che le cinque variabili che compongono il sistema C-P abbiano lo stesso peso nel determinare la severità dello stadio di malattia epatica (il che contravviene alla comune esperienza clinica).

36 I principali vantaggi del MELD consistono: nell aver introdotto la creatinina tra i parametri clinici per la definizione della severità della patologia epatica nell attribuire differente peso ai differenti parametri clinici impiegati (INR > creatinina > bilirubina) nel produrre una scala continua di valori assoluti che permettono di distinguere tra due o più pazienti epatopatici.

37 Epatocarcinoma (HCC) Seminario Lesioni focali epatiche 09 37/157

38 CARCINOMA EPATOCELLULARE, MASSA SINGOLA Seminario Lesioni focali epatiche 09 38/157

39 Mortalità per Cirrosi e Tumore primitivo del fegato (n) in Italia Dati ISS

40 Mortalità per Cirrosi e Tumore primitivo del fegato (n) nel Lazio Dati ISS

41 Sesso ed età media dei pazienti con HCC: casistica personale (323 pz) I pazienti con HCC sono più frequentemente di sesso maschile. L età media alla diagnosi è significativamente più elevata nelle femmine. 41/157

42 Prevalenza della cirrosi in pazienti con HCC Bréchot et al J Hepatol 29: , /157

Incidenza annuale dell HCC in pazienti con Cirrosi Epatica numero di pazienti Incidenza di HCC Oka M et al Hepatology 12: 680

43 Incidenza annuale dell HCC in pazienti con Cirrosi Epatica numero di pazienti Incidenza di HCC Oka M et al Hepatology 12: , 1990 Cottone M et al J Hepatol 21: , 1994 Colombo M et al NEJM 325: , % 4.4 % 3.2 %

45 Apporto ematico nei noduli epatici in corso di cirrosi Flusso portale Flusso arterioso Noduli di rigenerazione Nodulo displasico HCC 45/157

46 Biopsia epatica ecoguidata

47 Terapia dell epatocarcinoma J Natl Cancer Inst 2008;100:

48 Strategie terapeutiche dell epatocarcinoma Terapie locoregionali Percutanee ecoguidate Chirurgia Resettiva Trapianto HIFU Intra-arteriose Terapia medica 48/157

49 56 casi di TP (23.8 % ) in 235 pazienti cirrotici senza HCC 13 con TP totale (23 %) e 43 con TP parziale (77 %) 5% 29% Centrale (Ramo Dx/Sn) Tronco 41% Centrale + Tronco Massiva 25%

50 Prevalenza della TP in 235 pazienti cirrotici senza HCC secondo la presenza e la grandezza delle varici esofagee % Assenti F1 F2 F3 Chi-Sqr = 18,66 P=0.003

51 TP prevalente o incidente, sopravvivenza ed incidenza delle complicanze della cirrosi No TP n = 185 TP at entry n = 67 TP incidente n = 17 Mortalità % Sanguinamenti GI % Ascite % Encefalopatia %

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