Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

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1 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

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3 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 3

4 La promozione dell attività fisica nella popolazione anziana Hanno contribuito alla stesura di questi appunti ANGELA CAPUZZO GUIDO DANTI VINCENZO DI FRANCESCO MASSIMO LANZA FEDERICO SCHENA MASSIMO VALSECCHI LUCIANO VETTORE Laureata in Scienze Motorie Medico di Medicina Generale Ulss 20,Verona Geriatra Università di Verona Docente di Scienze Motorie Università di Verona Fisiologo Università di Trento CeBiSM Rovereto Dipartimento di Prevenzione Ulss 20 Verona Presidente Società Italiana di Pedagogia Medica Progetto editoriale GARAMOND sas Milano Redazione ASTRALON snc Milano Grafica TYPE DESIGN sas Milano Composizione MAC JOB snc Milano Stampa CENTROSTAMPA 73 snc Castelseprio (Va) 4 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

5 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 5

6 La promozione dell attività fisica nella popolazione anziana 6 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

7 Indice Presentazione 6 Stili di vita e prevenzione 9 Massimo Valsecchi Metodologia didattica del corso di formazione 14 Luciano Vettore Invecchiamento ed esercizio fisico. Tante evidenze e pochissimi limiti 18 Vincenzo di Francesco Quale attività fisica. Le possibili scelte 24 Massimo Lanza Strategie per la prescrizione 31 Federico Schena Osservazioni e proposte emerse dai lavori di gruppo dei partecipanti al corso 38 I incontro. Chi può (potrebbe) fare attività fisica e chi non la deve fare II incontro. III incontro. La personalizzazione dell'attività fisica Proposte di attività per macrocategorie di anziani Appendici 47 a cura di ANGELA CAPUZZO Appendice 1 Linee guida di Heidelberg per la promozione dell attività fisica per le persone anziane Appendice 2 Siti internet di interesse per la promozione dell'attività fisica nell'anziano Appendice 3 Schede illustrative di esercizi Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 7

8 La promozione dell attività fisica nella popolazione anziana Presentazione In queste pagine viene riportato quanto presentato e prodotto nei corsi di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona che si sono svolti tra giugno 2001 e aprile Lo scopo di questa pubblicazione è quello di fornire uno strumento di riflessione e di lavoro per i medici che hanno partecipato ai corsi e che possono trovare in questi appunti un ricordo e un riferimento per l operatività quotidiana. Più in generale si può dire che i contenuti che vengono proposti in questi appunti possono essere di interesse e di stimolo anche per altri medici o operatori sanitari impegnati nella promozione e nell organizzazione di programmi di attività fisica per la popolazione anziana sia per il loro valore innovativo e formativo sia per il fatto che trattano in assoluto del primo tentativo italiano di formazione e di aggiornamento nel settore dell attività fisica nella popolazione anziana. In questi appunti si potranno ritrovare non solo la filosofia dell approccio al problema attività fisica nell anziano che ha caratterizzato ogni parte del momento formativo ma anche il percorso seguito negli incontri le difficoltà incontrate e le relative possibili soluzioni. 8 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

9 La suddivisione di questi appunti in capitoli riprende direttamente le relazioni guida che hanno introdotto le lezioni del corso arricchite dalle elaborazioni (in forma sintetica) del lavoro dei gruppi e di alcuni riferimenti bibliografici relativi ai temi trattati. Una introduzione sulle finalità e sulla metodologia del corso precederà questi capitoli che saranno seguiti da alcune appendici che comprenderanno documenti guida sulla promozione della salute e dell attività fisica schede illustrative sulle tipologie di esercizi la valutazione di I e II livello e le risorse per la prescrizione dell attività fisica. Questi appunti rappresentano il primo stadio di un più impegnativo progetto destinato a diffondere su tutto il territorio nazionale le conoscenze e le metodologie adeguate a promuovere la prescrizione controllata da parte degli operatori professionali dell attività fisica nella popolazione anziana. Gli stadi successivi consisteranno nella produzione di un esaustivo Manuale per la promozione e la prescrizione dell esercizio fisico (nel corso del 2003) e nell organizzazione di momenti di aggiornamento e consulenza attraverso supporti informatizzati (e-learning o e-consulting) nonché nell edizione di un Repertorio delle risorse per l attività fisica negli anziani. Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 9

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11 Stili di vita e prevenzione Massimo Valsecchi che l attività motoria e l alimentazione costituiscono elementi fondamentali per il mantenimento della salute risale alla nascita della medicina moderna e cioè all antica medicina L INTUIZIONE greca. Già Ippocrate ricordava che non si può mantenersi in salute basandosi soltanto sul tipo di alimentazione ma a questa bisogna affiancare anche degli esercizi fisici. Questo tipo di impostazione ha accompagnato la medicina nel corso dei secoli dando vita a una vasta produzione di consigli sugli stili di vita da seguire. L evidenza scientifica La novità di questi ultimi anni non consiste quindi nell aver individuato questo nesso, ma nell averlo documentato con una mole di ricerche sul campo di grande solidità e nell aver cominciato a individuare i meccanismi biochimici attraverso i quali l attività motoria esercita i suoi effetti favorevoli sulla salute umana. Sorprendente (ed entusiasmante) è inoltre l entità dell effetto protettivo che un regime continuativo di attività motoria ha nei confronti delle maggiori cause di morte nel nostro Paese (e nei Paesi occidentali), che nel 2000 sono state: le malattie dell apparato circolatorio (34 1%) l infarto del miocardio (5,31%) e il diabete (2,63). Un secondo aspetto importante è dato dall evidenza che è in realtà possibile (anche se non facile) indurre la popolazione a modificare consolidati stili di vita a favore di stili di vita più idonei a prevenire la comparsa o l aggravamento di patologie cronico-degenerative. Il volume Clinical Evidence edito periodicamente dal BMJ Publishing Group ha esaminato la produzione scientifica disponibile sull argomento e l ha valutata di buon livello tecnico concludendo che la pratica dell attività fisica riduce il rischio di incidenti cardiaci mortali e non. Nella popolazione fisicamente attiva che pratica attività fisica moderata tutti i giorni o quasi si evidenzia una riduzione del 30-50% del rischio relativo di malattie coronariche rispetto alla popolazione sedentaria a parità di altri fattori di rischio 1. Ciò che colpisce in questa conclusione è appunto l entità della riduzione del rischio relativo in relazione alla maggior causa di morte nel nostro Paese. Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 11

12 La promozione dell attività fisica nella popolazione anziana Un ulteriore evidenza di grande rilievo è emersa da uno studio prospettico condotto dal 1980 al 1994 su 5125 donne affette da diabete di tipo 2. I rischi relativi per eventi cardiovascolari sono risultati positivamente associati alle ore settimanali di attività fisica fornendo così un elemento di prova di forte solidità all ipotesi causale 2 (Tabella 1). Rischio relativo Durata dell attività 1,0 Meno di un ora 0 93 Fra 1 e 2 ore 0 82 Fra 2 e 4 ore 0 54 Fra 4 e 7 ore 0 52 Oltre 7 ore Tabella 1 Le donne diabetiche che hanno dedicato almeno 4 ore settimanali all attività fisica moderata o intensa hanno dimostrato una riduzione di patologia cardiovascolare totale del 40% circa. La stessa riduzione è stata osservata per le coronaropatie e gli ictus cerebrali. Nel 1998/1999 è stato condotto uno studio su un gruppo di pazienti affetti da diabete di tipo 2 afferenti alla Ulss 20 di Verona 3. Caratteristica di questo intervento che è poi continuato negli anni successivi è stata quella di portare i gruppi di pazienti diabetici a partecipare a un programma di attività motoria attivato per la popolazione anziana in generale; il livello di intensità dello sforzo fisico da sopportare (due sedute settimanali per sei mesi) è stato precisamente definito per ottenere una significativa modificazione dei parametri bioumorali considerati come end-point (nel caso specifico l emoglobina glicosilata). Nel 2001 è stata pubblicata una ricerca che ha messo in evidenza per la prima volta la capacità di prevenire efficacemente la comparsa di diabete in soggetti con intolleranza glucidica già in atto 4. Nello studio sono stati presi in esame 522 soggetti con intolleranza al glucosio suddivisi in due gruppi. Al gruppo di ricerca sono stati forniti: consigli dietologici personalizzati consigli specifici e opportunità per fare attività motoria. I risultati hanno consentito di stabilire che il gruppo di ricerca aveva sviluppato 27 casi di diabete contro i 59 del gruppo di controllo. Al quarto anno di studio l incidenza cumulativa era dell 11% nel gruppo di studio e del 23% nel gruppo di controllo. L incidenza cumulativa di diabete è risultata del 58% inferiore nel gruppo di ricerca rispetto al gruppo di controllo. Sul New England Journal of Medicine è stata pubblicata nel febbraio 2002 una revisione della letteratura scientifica dedicata a valutare l efficacia degli interventi volti a combattere l obesità e il sovrappeso noti fattori di rischio cardiovascolari 5. I dati forniscono evidenza che: adulti obesi possono perdere 0 5 chili per settimana riducendo l apporto calorico giornaliero di 500/1000 calorie; 12 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

13 Stili di vita e prevenzione aggiungendo alla dieta l attività motoria il vantaggio è minimo per la perdita di peso ma importante per il mantenimento nel tempo della perdita di peso acquisita con la dieta; soggetti che combinano la dieta con l esercizio fisico e con trattamento comportamentale possono perdere dal 5 al 10% del loro peso entro un intervallo di tempo che varia dai 4 ai 6 mesi. Sul numero del 25 febbraio del 2002 di Archives of Internal Medicine è comparso un editoriale dal titolo Superior physicians and the treatment of hypertension in cui si afferma che il trattamento dell ipertensione non è sinonimo di terapia farmacologia. Approcci non farmacologici quali la dieta e un modesto esercizio fisico possono essere molto efficaci nel ridurre la pressione in pazienti che collaborino presentando rischi ridotti o nessun rischio e costi irrisori 6. Le difficoltà di implementazione Se i risultati di una modificazione degli stili di vita sono tanto positivi (e come si è visto lo sono) perché mai è così difficile metterli in atto in un programma complessivo di prevenzione su larga scala? In realtà introdurre modificazioni permanenti negli stili di vita nei pazienti è notoriamente un impresa difficile. Si tratta di un compito arduo che deve essere affrontato e gestito con determinazione e senza improvvisazioni da parte del medico di famiglia con supporti formativi e organizzativi che nella maggior parte dei casi le ASL non forniscono. Incidono negativamente in questo ambito alcuni aspetti: una sopravvalutazione da parte dei medici di famiglia del rischio (smentito dai dati a disposizione) che i loro pazienti possano incorrere in incidenti cardiovascolari acuti durante le sessioni di attività motoria; una scarsa preparazione degli stessi medici a tagliar su misura dei singoli pazienti le proposte concrete di modifica degli stili di vita. Di fatto le esigenze e le modalità di intervento per incrementare l attività motoria e correggere eventuali squilibri nutrizionali nei confronti della popolazione generale sono molto diversificate. D altra parte dall esame della letteratura risulta che si riesce a centrare gli obiettivi solo quando i soggetti sedentari da avviare all attività motoria e a un riequilibrio dietetico sono oggetto non di generiche raccomandazioni, ma di un consiglio specifico, tagliato su misura sulle loro esigenze; la carenza di opportunità organizzate all aperto e nelle palestre di corsi di attività motoria verso le quali indirizzare i propri utenti. Per evidenziare queste difficoltà basti pensare ad esempio che nella Ulss di Verona su circa abitanti persone hanno già compiuto i 65 anni. Porsi il solo obiettivo di organizzare occasioni che possano incrementare l attività motoria nel 50% di questa popolazione significa affrontare un compito di vaste dimensioni nei confronti del quale non esiste ancora nei dipartimenti di prevenzione un modello consolidato di intervento. Vi è un vantaggio strategico nel fornire una proposta complessiva di modificazione di stile di vita. Emerge infatti dalla letteratura 5 che un progetto di modificazione terapeutica dello stile di vita ha molte più probabilità di riuscire e di durare nel tempo quanto più la proposta è complessiva. È in altri termini più efficace intervenire sull attività motoria e sull alimentazione piuttosto che su uno solo di questi due diversi comportamenti. Risulta pertanto necessario che il medico di famiglia e le strutture di prevenzione artico- Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 13

14 La promozione dell attività fisica nella popolazione anziana lino su entrambi questi parametri una strategia complessiva e personalizzata per i loro utenti. Non emergono in letteratura dati sulla possibilità di abbinare a questo set anche il consiglio dell abbandono del fumo ma sembra plausibile che anche un intervento su questo aspetto possa essere più efficace all interno di un programma più completo piuttosto che come intervento singolo. Proposta di un modello organizzativo Esistono alcuni pressuposti basilari per ogni modello organizzativo che le ASL dovrebbero adottare per mettere i medici di base nelle condizioni di affrontare il problema con i loro assistiti. 1. Definire con chiarezza i target degli interventi. I target dovrebbero essere almeno tre fra loro differenziati: la popolazione in generale nei confronti della quale vanno organizzate delle iniziative di promozione generalizzata e indifferenziata; l ordine di grandezza di questo target può essere stimato (facendo riferimento a una ASL di circa abitanti) nelle decine di migliaia di persone; la popolazione che viene agganciata da programmi organizzati e monitorati; l ordine di grandezza di questo target può essere stimato nel migliaio di persone; i soggetti affetti da patologie cronico-degenerative quali i diabetici; l ordine di grandezza di questo target può essere stimato in centinaia di persone. Per ognuno di questi target è necessario definire un assetto logistico-organizzativo differenziato. È infatti chiaro che negli interventi sul primo target la struttura sanitaria si deve limitare a una funzione di stimolo e consulenza nei confronti delle realtà comunali che devono svolgere il ruolo di attore principale nel promuovere le condizioni per uno stile di vita sano dei cittadini. Per il secondo target il ruolo di consulenza e verifica dei risultati sanitari delle iniziative diventa più stringente e infine per il terzo target l impegno delle strutture sanitarie deve essere maggiore poiché si tratta di un target particolarmente sensibile e i singoli soggetti che appartengono a questo gruppo sono quelli che più degli altri possono usufruire dei maggiori vantaggi di salute da una riuscita modificazione delle proprie abitudini di vita. 2. Definire la rete delle collaborazioni esterne che deve essere attivata per ognuno dei tre target. Un progetto complessivo di tali dimensioni esce dallo specifico ambito sanitario e richiede un forte coinvolgimento delle comunità locali per ottenere supporto culturale organizzativo e logistico. Alcune realtà comunali hanno iniziato a recepire questo tipo di orientamento e si dispongono a tener conto nelle loro scelte urbanistiche della necessità di favorire la creazione di spazi e di strutture destinate all attività motoria. Un ruolo rilevante va assegnato in questo tipo di progettazione alle associazioni di cittadini e/o di pazienti (ad esempio le associazioni dei pazienti diabetici) che vanno stimolate ad assumere direttamente l iniziativa di organizzare attività motorie specificamente adatte alle loro esigenze. Anche in questo caso il ruolo della struttura sanitaria deve essere quello della consulenza e della verifica dei risultati e per quanto possibile non quello della gestione diretta. 14 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

15 Stili di vita e prevenzione 3. Definire e qualificare il coinvolgimento dei medici di medicina generale. Preliminare rispetto a qualsiasi programma di intervento organico è provvedere al coinvolgimento e all aggiornamento dei medici di famiglia attraverso corsi di aggiornamento e programmi di interventi specifici. In questa ottica è stato organizzato a Verona negli scorsi mesi il corso per 80 medici di medicina generale che a gruppi di 20 si sono incontrati per tre sabati mattina per aggiornarsi e mettere a punto un percorso comune di identificazione dei consigli da dare alle varie tipologie dei loro assistiti corso da cui sono derivati i contenuti di questa pubblicazione. Bibliografia 1. Clinical Evidence edizione italiana, n.1, Prevenzione primaria, pp Vol.4, p Hu FB Stampfer MJ Solomon C et al. Physical activity and risk for cardiovascular events in diabetic woman. Ann Intern Med 2001;135: Schena F Luzi Crivellini A Terranova L et al. La promozione della salute in pazienti diabetici. Atti del XXIX Congresso Nazionale SITI. Ferrara settembre Tuomilehto J Lindstrom J Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344: Yanovzski SZ Yanovzski JA. Drug therapy: obesity. N Engl J Med 2002;346: Cohen JD. Superior physician and the treatment of hypertension. Arch Int Med 2002;162: Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 15

16 Metodologia didattica del corso di formazione Luciano Vettore Finalità del corso Informare e rassicurare sulla base delle evidenze scientifiche i medici di medicina generale (MMG) sui benefici e sui rischi dell attività fisica nell anziano Ottenere l adesione (compliance) dei MMG alle finalità e alle metodologie del progetto rendendoli direttamente e attivamente partecipi della sua realizzazione nell ambito delle loro peculiarità e competenze professionali Fornire ai MMG gli strumenti operativi utili e necessari per svolgere successivamente in modo proficuo l azione educativa nei confronti del maggior numero possibile dei loro assistiti anziani Garantire continuità e diffusione al progetto nel territorio della Ulss 20 di Verona Caratterizzazione del progetto formativo Si tratta di un progetto di educazione alla salute rivolto a persone adulte e quindi finalizzato al cambiamento/miglioramento del comportamento individuale e collettivo nei confronti dell attività motoria nell anziano e cioè attinente a una componente dello stile positivo di vita. La fase iniziale del progetto formativo si rivolge ai MMG con l obiettivo di conferire loro motivazioni conoscenze e abilità (= competenze professionali anche di comunicazione) adeguate a modificare in modo stabile mediante un processo educativo svolto in prima persona le abitudini psico-motorie dei propri assistiti. Fine del progetto nelle sue varie fasi è innanzi tutto quello di formare i medici a diventare educatori alla salute dei loro assistiti, per ora nell ambito specifico dell educazione al movimento; in futuro è verosimile che sulla base dell esperienza maturata si possa estendere l intervento ad altri ambiti. La fase successiva si rivolgerà direttamente alla popolazione anziana con la mediazione educativa dei MMG. Sono verosimilmente necessarie alcune fasi intermedie per: diffondere gradualmente ma efficacemente la competenza educativa in un numero sufficientemente 16 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

17 Metodologia didattica del corso di formazione ampio di medici; ciò può giovarsi di uno svolgimento a tappe in cui i primi medici formati diventino successivamente formatori di altri medici con estensione a macchia d olio ; utilizzare come strumento di motivazione individuale di accrescimento delle competenze e di miglioramento del progetto l applicazione sperimentale del processo educativo sia nella sua fase di formazione dei MMG sia nella fase di applicazione ai loro assistiti delle competenze acquisite; monitorare e assistere i processi in corso d opera per adeguarne le modalità di svolgimento alle necessità in termini di accettabilità e di efficacia; supportare l iniziativa con strumenti adeguati. Nella fase di estensione del progetto alla popolazione anziana della Ulss 20 dovranno ovviamente essere garantite le risorse strutturali e umane necessarie alla sua realizzazione (ambienti attrezzati personale di supporto con competenze adeguate campagna di motivazione della popolazione al progetto attraverso i mass media locali ecc.). Presupposti e struttura pedagogica del corso Trattandosi di un progetto educativo rivolto al cambiamento di comportamenti personali le sue componenti informative (di trasmissione delle conoscenze) devono considerarsi strumentali al conseguimento degli obiettivi (cioè non fini a se stesse con risultati meramente cognitivi). Fondamentale deve ritenersi la componente esperienziale diretta e personale degli attori coinvolti (MMG e assistiti anziani) fin dalle prime fasi del progetto: questo sia per aumentare la motivazione individuale anche attraverso l emulazione sia per acquisire in itinere elementi utili al perfezionamento del percorso (individuazione sul campo delle necessità delle criticità e delle vie preferenziali di evoluzione). Per realizzare tali presupposti, l approccio formativo si è sviluppato con l effettuazione di un corso pilota e successivamente di quattro corsi a regime tutti svolti con la seguente articolazione: brevi occasioni frontali per l impostazione delle conoscenze essenziali; lavori interattivi in piccoli gruppi (eventualmente con supporto maieutico tutoriale) impostati sulla ricerca di soluzione a problemi reali: i lavori di gruppo introdotti da mandati precisi sono partiti dalle esperienze dei partecipanti e hanno fatto emergere dalla loro elaborazione sia i bisogni di conoscenza sia le proposte di soluzione dei problemi; discussione collegiale in plenaria per condividere i lavori dei gruppi sollecitare e ottenere risposte mirate alle necessità di conoscenza formare il consenso sulle procedure successive e distribuire compiti di approfondimento individuale; compiti da effettuare individualmente nei periodi di intervallo tra le sessioni del corso: approfondimenti mirati e guidati di conoscenze importanti (su bibliografia indicata), prove applicative con osservazione dei risultati immediati nell esercizio professionale quotidiano; gli elementi raccolti dall espletamento dei compiti individuali sono spesso diventati materiali di lavoro per le successive sessioni del corso. Alla conclusione dell esperienza si è avvertita la necessità di mettere in campo anche risorse e competenze specifiche per lo sviluppo e l esercizio di abilità comunicative indispensabili nelle relazioni educative interpersonali; questa componente formativa è stata per il momento accantonata per ovvi limiti di tempo. Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 17

18 La promozione dell attività fisica nella popolazione anziana Il corso pilota 1. Il corso pilota è stato rivolto a circa 20 MMG selezionati sulla base della loro presunta compliance al progetto e dei precedenti formativi e ha perseguito i seguenti scopi generali: dare inizio concreto al progetto; testare sul campo contenuti e metodologie per adattare le procedure successive alle necessità e alle possibilità reali; formare un gruppo di MMG formatori di altri MMG da impiegare nei corsi successivi. 2. I contenuti di conoscenza teorico-pratica del corso pilota hanno riguardato: i principali aspetti fisiologici e fisiopatologici dell invecchiamento in relazione con l attività fisica spontanea e/o finalizzata: modificazioni fisiologiche dell invecchiamento rilevanti per la pratica motoria in particolare per quanto riguarda i sistemi cardiorespiratorio osteoarticolare neuromuscolare; relazione tra attività motoria e principali patologie cronico-degenerative dell anziano (ipertensione e patologia ischemica artrosi e artriti diabete patologie vascolari malattie respiratorie croniche ecc.); evidenze scientifiche che dimostrano i vantaggi generali e specifici ottenibili con l adozione di uno stile di vita attivo nel corso dell invecchiamento (studi epidemiologici relazione tra interventi e risultati ecc.); le diverse tipologie di attività motorie e le strategie per la loro promozione: tipologie di attività motoria adeguate per l anziano in relazione allo stato di salute e alle capacità funzionali individuali; protocolli e metodi di valutazione funzionale delle capacità motorie nell anziano; strategie per la promozione di uno stile di vita attivo e metodiche di verifica dei comportamenti; le iniziative già avviate e le risorse disponibili nel settore dell attività motoria per gli anziani individuate per zone di competenza territoriale all interno della Ulss 20 di Verona. 3. La definizione condivisa di un piano di intervento operativo ha riguardato: il sistema di reclutamento degli assistiti con l individuazione dei criteri di esclusione per patologie di entità già definita e stabilizzata; le delimitazione di 4-5 tipologie standard più comuni di assistiti cui rivolgere l impegno educativo; la scelta delle proposte possibili di intervento con le principali varianti in relazione alle differenti tipologie di assistiti; l individuazione delle risorse umane e strutturali per l attuazione dei programmi collettivi di educazione motoria (istruttori assistenti ambienti ecc.); la scelta e l eventuale adattamento alle esigenze locali di un manuale pratico per i MMG con le linee guida di intervento del medico; le metodologie di comunicazione e di counselling per l educazione degli anziani e i sussidi che possono facilitarne l accettazione (brochure per gli assistiti audio e/o videocassette, interventi sui mass media locali); i tempi di intervento (durata minima del programma da consigliare); 18 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

19 Metodologia didattica del corso di formazione il metodo di valutazione dell efficacia (misurazioni e/o esami clinici da effettuare timing degli interventi di controllo sistemi di autovalutazione degli assistiti ecc.); le partnership per aumentare l efficacia del progetto (ASL enti pubblici associazioni ecc.); l individuazione di uno o più modelli di comportamento per raggiungere l obiettivo del progetto. 4. Il corso pilota si è articolato in tre incontri (al sabato mattina) ciascuno della durata di tre ore e mezza (dalle 9,00 alle 12 30) con un intervallo tra loro di 2-4 settimane cui è seguito un quarto incontro a distanza per la valutazione complessiva dell esperienza e la sua utilizzazione per la prosecuzione del progetto. Ogni incontro si è svolto con la presenza di una équipe di animatori e di docenti con competenze specifiche nei seguenti ambiti: gerontologia e geriatria fisiologia e fisiopatologia dell attività motoria metodologie di didattica interattiva. In particolare la responsabilità della conduzione di ogni incontro è stata affidata esplicitamente a un moderatore che ne ha garantito la regia nei tempi prestabiliti; gli altri docenti e animatori hanno contribuito allo svolgimento secondo programma e/o secondo opportunità estemporanee. Ogni incontro è stato preparato accuratamente nei metodi e nei contenuti nonché nella regia con l impegno e l accordo precedente dei docenti e degli animatori. Si è garantita la disponibilità di adeguati sussidi didattici (strumenti di comunicazione fotocopie di documenti bibliografici testi ecc.) in relazione alla specificità dei contenuti. Alla conclusione del corso i partecipanti hanno compilato un questionario anonimo di valutazione dell esperienza. Corsi di formazione a regime Dopo la conclusione del corso pilota e la valutazione del suo andamento sono stati organizzati quattro corsi con contenuti e metodologia analoghi peraltro adattati sulla scorta delle indicazioni emerse dal corso pilota ciascuno rivolto a MMG fino a completamento dei medici reclutati. Nota Il progetto didattico complessivo è stato preparato e realizzato con la consulenza e il coordinamento didattico e pedagogico della Società Italiana di Pedagogia Medica e del Centro Interuniversitario di Ricerca in Bioingegneria e Scienze Motorie di Rovereto. Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 19

20 Invecchiamento ed esercizio fisico. Tante evidenze e pochissimi limiti Vincenzo di Francesco NEL 1996 IL REPORT OF THE SURGEON GENERAL dell US Department of Health and Human Services ha definito ufficialmente lo stile di vita sedentario come una minaccia per la nostra salute 1 e nello stesso anno l American Heart Association ha annunciato di aggiungere l inattività fisica alla lista dei fattori di rischio prevenibili per malattie cardiovascolari 2. Nulla di nuovo all apparenza sin dall antichità come evidenziato da testi greci e cinesi tramandati i medici avevano riconosciuto l importanza dell attività fisica nel promuovere lo stato di salute e migliorare la qualità della vita 3. L inattività come fattore di rischio I primi dati relativi a una valutazione quantitativa degli effetti benefici dell attività fisica risalgono al diciannovesimo secolo in seguito allo studio dei livelli di mortalità di soggetti che svolgevano diverse attività professionali. Le osservazioni epidemiologiche di allora documentavano l esistenza di una correlazione tra occupazioni professionali di diverse categorie e grado di mortalità 4. Fu messo in evidenza che soggetti che svolgevano lavori fisicamente più impegnativi presentavano minore rischio di mortalità rispetto a coloro che svolgevano un lavoro di tipo sedentario 5. Seguirono numerose ricerche con l obiettivo di indagare e approfondire gli effetti dell attività fisica sullo stato di salute; la maggior parte di questi studi ha dimostrato che il livello di esercizio fisico è inversamente correlato al rischio di mortalità ovvero associato a maggiore spettanza di vita. Paffenbarger e coll. 6 nel classico studio condotto su un campione di ex studenti Harvard di entrambi i sessi e di età compresa tra 35 e 75 anni hanno esaminato le relazioni tra livelli di attività fisica e rischi di mortalità. Da questo studio è emerso che l esercizio fisico regolare è in grado di promuovere lo stato di salute ritardare l insorgenza di limitazioni funzionali e allungare la sopravvivenza anche dopo aggiustamento per fattori confondenti come età stato di salute e altri fattori di rischio per mortalità. Risultati analoghi sono stati riportati in uno studio di Blair e coll. 7 in 9777 soggetti di sesso maschile di età compresa tra 22 e 82 anni in apparenti buone condizioni di salute. Anche questo studio ha dimostrato una correlazione negativa tra livello di attività fisica e mortalità per malattie cardiovascolari e/o per tutte le cause. I meccanismi biologici attraverso i quali l attività fisica intesa come qualsiasi movimento prodotto dalla muscolatura scheletrica che comporta dispendio energetico 8 porta a riduzione della mortalità non 20 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

21 Invecchiamento ed esercizio fisico. Tante evidenze e pochissimi limiti sono però ancora del tutto noti: questo effetto per la maggior parte sembra sia mediato dalla riduzione di malattia aterosclerotica dismetabolica e ipertensiva 9 che avverebbe in seguito all adozione di uno stile di vita più attivo. Numerosi studi hanno infatti evidenziato che il regolare esercizio fisico è in grado di ridurre l incidenza e di diminuire l entità dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari 10, quali obesità viscerale dislipidemia ipertensione arteriosa intolleranza ai carboidrati. La possibilità che l attività fisica eserciti anche un azione antitrombotica è stata proposta da alcuni Autori 11 ma non è stata confermata da altri 12 e necessita di ulteriori indagini. Infine gli adattamenti fisiologici indotti dall esercizio fisico quali la ridotta richiesta di ossigeno da parte del miocardio dimostrata dalla diminuzione del prodotto tra frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistolica (indice di consumo di ossigeno da parte del muscolo cardiaco, utilizzato nella pratica clinica) e la sua migliore stabilità elettrica, potrebbero essere responsabili di ulteriori effetti protettivi contro eventi cardiaci avversi 13. Di conseguenza come già detto nel 1996 l American Heart Association ha aggiunto la sedentarietà all elenco delle variabili individuali che si associano a maggiore rischio di malattia coronarica 2. Lo scarso esercizio fisico è considerato un fattore di rischio coronarico modificabile cioè un fattore di rischio che si può prevenire e che è reversibile con adatte norme igieniche di vita. Questo renderebbe l attività fisica regolare unefficace elemento di prevenzione primaria e secondaria della malattia coronarica 2,14. In aggiunta a questi effetti benefici, le più recenti osservazioni epidemiologiche indicano che l esercizio fisico può ridurre anche l incidenza di alcune malattie neoplastiche quali tumori del colon e della mammella 1. Inoltre l attività fisica regolare porta ad aumento della forza muscolare miglioramento del senso dell equilibrio incremento della flessibilità articolare e sviluppo della performance fisica: modificazioni importanti soprattutto in considerazione della riduzione qualitativa di questi parametri con l avanzare dell età. Scarsi dati sono tuttavia disponibili nei soggetti anziani 15 e questi dati per lo più riguardano l effetto di programmi di esercizio fisico strutturato e condotti per un periodo di tempo limitato. L esercizio fisico nell anziano In passato pochi studi hanno indagato gli effetti dell attività fisica regolare nella popolazione anziana. Una ricerca nella letteratura medico-scientifica su attività fisica fitness cardiorespiratoria e rischio di mortalità 16 ha segnalato l esistenza di 1014 studi a riguardo; di questi solamente 9 sono stati condotti su una popolazione anziana Questa scarsità di dati al riguardo è dovuta anche al fatto che in passato si è negato che intraprendere e mantenere uno stile di vita attivo in età avanzata potesse ripercuotersi positivamente sullo stato di salute e sulla qualità di vita. La teoria secondo la quale il deterioramento della funzione fisica e il peggioramento della qualità della vita nell anziano fossero conseguenze prevedibili e inevitabili del processo di invecchiamento ha portato a un atteggiamento contraddittorio nel consigliare l esercizio fisico in età geriatrica. Si temeva che un cambiamento dello stile di vita nel soggetto anziano potesse turbare l equilibrio psicofisico precario instauratosi nel corso dell invecchiamento e che l anziano fosse più a rischio di eventi avversi associati all attività fisica (cadute fratture ossee accidenti ischemici cardiaci morte improvvisa ecc.). Nei Paesi industrializzati il tempo dedicato all attività fisica svolta nel tempo libero e nelle occupazioni Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 21

22 La promozione dell attività fisica nella popolazione anziana quotidiane declina progressivamente con l avanzare dell età. Dati del National Health Interview Survey (NHIS) 26 mostrano che meno del 30% della popolazione anziana degli Stati Uniti pratica regolarmente esercizio fisico secondo le raccomandazioni ufficiali dell American College of Sports Medicine (almeno tre giorni alla settimana per più di 20 minuti). Questi dati vengono confermati da uno studio condotto su una popolazione statunitense di 7801 soggetti anziani e pubblicato da Yusuf e coll. 27. La prevalenza di esercizio fisico regolare in questo campione risultava essere del 37% nei soggetti maschili e del 24% in quelli femminili. Sembra che con il passare degli anni ognuno di noi tenda a ridurre il livello di attività fisica sia quella collegata al lavoro, sia quella di piacere svolta durante il tempo libero. A questa riduzione contribuisce non solo il pensionamento e quindi la perdita dell attività fisica correlata all ambiente lavorativo ma anche la riduzione della motivazione al movimento e soprattutto il deterioramento dello stato di salute e il declino associato all invecchiamento di molteplici funzioni fisiche. Precedenti indagini hanno evidenziato che l invecchiamento si associa a progressiva riduzione della massa magra e dell acqua corporea totale con conseguente incremento relativo e assoluto del tessuto adiposo 28. In particolare la carenza di tessuto muscolare definita sarcopenia e l eccesso di massa adiposa sono risultati associati a maggiore prevalenza di limitazioni funzionali e di disabilità e quindi possono ostacolare lo svolgimento di una regolare attività fisica. L invecchiamento si associa anche a riduzione della forza muscolare della resistenza e della flessibilità, ad alterazioni della mobilità a difficoltà a mantenere l equilibrio a rarefazione ossea e ad aumentato rischio di cadute 29. Oltre a questi fattori la presenza di condizioni patologiche croniche (cardiopatia ischemica diabete mellito ipertensione arteriosa patologia neurologica degenerativa malattia cerebrovascolare patologia respiratoria e neoplastica osteoporosi artrosi) e di deficit sensoriali e cognitivi, e la presenza di barriere ambientali e psicosociali (pensionamento isolamento ecc.) possono condizionare la tolleranza del soggetto anziano verso gli sforzi associati all esercizio fisico e la sicurezza nel praticare l attività fisica con l avanzare degli anni. L inattività e il decondizionamento fisico che spesso si verificano con l avanzare dell età conducono a peggioramento non solo delle alterazioni funzionali età-correlate ma anche di condizioni patologiche lievi o subcliniche (quali obesità viscerale intolleranza glucidica osteopenia ipertensione arteriosa dislipidemia coronaropatia) con aumento dell utilizzo di farmaci e del rischio di scompenso funzionale. Nell insieme tutto questo porta a ulteriore inattività in un circolo vizioso che infine conduce al decadimento fisico e alla perdita di funzione preludio alla perdita dell autonomia. È ormai noto che almeno in parte il declino funzionale e la ridotta riserva fisiologica che si accompagnano all invecchiamento sono dovuti a complesse interazioni tra modificazioni legate all invecchiamento patologia e disuso. Condurre una vita sedentaria comporta innanzitutto peggioramento del tono muscolare che non viene mantenuto in attività. A questo si aggiungono specie per le persone anziane depressione e maggiori difficoltà nel sonno dal momento che starsene in casa non significa sempre riposare ma piuttosto un lasciarsi andare fisico e psicologico. Il mantenimento di una regolare attività fisica in età avanzata potrebbe essere quindi di importanza fondamentale e sembra che possa attenuare parecchie delle alterazioni funzionali età-correlate e in questo modo preservare un autonomia funzionale anche nei soggetti molto anziani 15. In passato si considerava che in soggetti di età superiore ai 65 anni l attività fisica regolare potesse avere un impatto differente rispetto a un soggetto di età inferiore. Gli studi più recenti hanno dimostrato che gli effetti benefici dell attività fisica si estendono anche al soggetto anziano. Paffenbarger e coll. 6 in uno dei primi lavori sugli effetti dell esercizio fisico in una popolazione di soggetti ultrasessantacinquenni, hanno 22 Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

23 Invecchiamento ed esercizio fisico. Tante evidenze e pochissimi limiti dimostrato che i livelli di mortalità sono più bassi in soggetti anziani fisicamente più attivi rispetto a quelli che conducono una vita sedentaria anche dopo pareggiamento per fattori confondenti come età ipertensione arteriosa e fumo di sigarette. Da questo studio è inoltre emerso che il livello di attività fisica che è inversamente correlato al rischio di mortalità è quello attuale al tempo dell intervista dei soggetti e non quello dell età giovanile quando avevano frequentato il college 6. Più di recente Stessman e coll. 16 studiando un gruppo di 456 soggetti anziani con un range di età molto limitato hanno confermato che soggetti con stile di vita più attivo hanno sopravvivenza maggiore e che diventare fisicamente attivi in età avanzata può ancora aumentare l aspettativa di vita. Nei successivi studi condotti sempre in soggetti di età superiore ai 65 anni l esercizio fisico regolare è stato significativamente associato non solo a ridotto rischio di mortalità 19 ma anche a modificazioni della composizione corporea incremento della forza muscolare riduzione del rischio di cadute diminuzione della gravità di dolori articolari miglioramento di stati depressivi riduzione del rischio di diabete e coronaropatia e aumento della sopravvivenza media 30,31,32. Questi dati sembrano dimostrare che i soggetti in età avanzata che intraprendono un attività fisica regolare possono ridurre l incidenza o rallentare la progressione degli effetti dell invecchiamento associati a declino funzionale e l insorgenza di condizioni patologiche croniche. Quali attività per l anziano Fino a oggi i dati che riguardano le caratteristiche dell attività fisica necessarie per proteggere lo stato di salute in età avanzata senza aumentare il rischio di eventi avversi legati a essa sono pochi e le opinioni su grado di intensità frequenza e durata dell esercizio ottimale sono contrastanti. Alcuni studi dimostrano che pattern di attività fisica di intensità maggiore conferiscono maggiore protezione cardiovascolare e maggiore aumento della sopravvivenza media della popolazione in studio secondo una relazione dose-effetto. Ma è stato documentato anche che non ci sono effetti benefici aggiuntivi per l adozione di un attività fisica di grado intenso (ad esempio camminare e andare in bicicletta ad andatura sostenuta praticare attività sportive) rispetto a una di grado moderato (camminare e andare in bicicletta a bassa velocità) 17. Anche l esercizio di grado moderato porta quindi a effetti benefici 34 nel rischio cardiovascolare: l abbassamento della mortalità potrebbe anche essere legato al dispendio energetico nel praticare l attività fisica e non al grado di intensità dell esercizio stesso 35. In sintesi fra le strategie che sembrano in grado di influenzare le modificazioni associate all invecchiamento e di aumentare la qualità di vita nel soggetto anziano l adozione di uno stile di vita più attivo potrebbe essere una delle più promettenti. L evidenza conferma che diventare fisicamente più attivi anche in età avanzata riduce drammaticamente il rischio di mortalità e che questo effetto può essere ottenuto con esercizio fisico di grado lieve-moderato e quindi di basso costo e facilmente accessibile per la maggior parte della popolazione anziana 36. L esercizio fisico regolare potrebbe offrire un arma importante nel prevenire condizioni patologiche tipiche dell anziano come la disabilità che oltre a rappresentare un sempre crescente costo sanitario comporta anche una progressiva perdita dell autonomia nelle comuni attività della vita quotidiana con riduzione sensibile della qualità di vita nell anziano. Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 23

24 La promozione dell attività fisica nella popolazione anziana Bibliografia 1. US Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the surgeon general. US Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion Atlanta GA Fletcher GF Blair SN Blumenthal J et al. Statement on exercise. Benefits and recommendations for physical activity programs for all americans. A statement for health professionals by the committee on exercise and cardiac rehabilitation of the council on clinical cardiology American Heart Association. Circulation 1992;86: Lyons AS Petrucelli RJ. Medicine: an illustrated history. Abradale Press Harry N Abrams Inc New York Smith E. Report on the sanitary conditions of tailors in London. Report of the Medical Officer. The Privy Council, London, 1864; pp Morris JN Heady JA Raffle PAB et al. Coronary heart-disease and physical activity of work. I. Coronary heart disease in different occupations. Lancet 1953;2: Paffenbarger RS Jr Hyde RT Wing AL et al. Physical activity and longevity of college alumni. N Engl J Med 1986;315: Blair SN Kohl HW Barlow CE et al. Changes in physical fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy and unhealthy men. JAMA 1995;273: Caspersen CJ Powell KE Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness. Public Health Rep 1985;100: Bouchard C Shepard RJ Stephens T (Eds.). Physical activity, fitness, and health: international proceedings and consensus statement. Human Kinetics Publishers, Champaign, IL, Berlin JA Colditz GA. A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J Epidemiol 1990;132: Stratton JR Wayne LC Schwartz RS et al. Effects of physical conditioning fibrinolytic variables and fibrinogen in young and old healthy adults. Circulation 1991;83: Rankine T Rauramaa R Vaisanen S et al. Blood coagulation and fibrinolytic factors are unchanged by aerobic exercise or fat modified diet. Fibrinolysis 1994;8: Curfman GD. Is exercise beneficial or hazardous for your heart? N Engl J Med 1993;329: Morris JN Clayton DG Everitt MG et al. Exercise in leisure time: coronary attack and death rates. Br Heart J 1990;63: Pescatello LS DiPietro L. Physical activity in older adults: an overview of health benefits. Sports Med 1993;15: Stessman J Maaravi Y Hammerman-Rozenberg R et al. The effects of physical activity on mortality in the Jerusalem 70-year-olds longitudinal study. J Am Geriatr Soc 2000;48: Sherman SE D Agostino RB Cobb JI et al. Does exercise reduce mortality rates in the elderly? Experience from the Framingham Heart Study. Am Heart J 1994;128: Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona

25 Invecchiamento ed esercizio fisico. Tante evidenze e pochissimi limiti 18. Branch LG Jette AM. Personal health practices and mortality among the elderly. Am J Public Health 1984;74: Simonsick EM Lafferty ME Phillips CL et al. Risk due to inactivity in physically capable older adults. Am J Public Health 1993;83: Rakowski W Mor V. The association of physical activity with mortality among older adults in the londitudinal study of aging ( ). J Gerontol 1992;47: Wannamethee SG Shaper AG Walker M. Changes in physical activity mortality and incidence of coronary heart disease in older men. Lancet 1998;351: Hakim AA Petrovitch H Burchfiel CM et al. Effects of walking on mortality among non smoking retired men. N Engl J Med 1998;338: Charlton KE Lambert EV Kreft J. Physical activity change in blood pressure and predictors of mortality in older South Africans a 2 year follow-up study. S Afr Med J 1997;87: Finucane P Giles LC Withers LT et al. Exercise profile and subsequent mortality in an elderly Australian population. Aust N Z J Public Health 1997;21: Morgan K Clarke D. Customary physical activity and survival in later life: a study in Nottingham UK. J Epidemiol Community Health 1997;51: Caspersen CJ Christenson GM Pollard RA. Status of the 1990 physical fitness and exercise objectives: evidence from the NHIS Public Health Rep 1986;101: Yusuf HR Croft JB Giles WH et al. Leisure-time physical activity among older adults. Arch Intern Med 1996;156: Zamboni M Turcato E Pellizzari L. Obesità e invecchiamento: l obesità in geriatria. In: Bosello O, ed. Obesità. Un trattato multidimensionale. Kurtis Milano 1998 pp Melton LJ Khosla S Crowson CS et al. Epidemiology of sarcopenia. J Am Geriatr Soc 2000;48: Evans WJ. Exercise training guidelines for the elderly. Med Sci Sports Exerc 1999;31: American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30: Cherubini A Lowenthal DT Williams LS et al. Physical activity and cardiovascular health in the elderly. Aging Clin Exp 1998;10: Leon AS Connett J Jacobs DR Jr et al. Leisure-time physical activity levels and risk of coronary heart disease and death: the multiple risk factor intervention trial. JAMA 1987;258: Lee IM Paffenbarger RS Jr Hennekes CH. Physical activity physical fitness and longevity. Aging Clin Exp Res 1997;9: Haskell WL. Health consequences of physical activity: understanding and challenges regarding dose-response. Med Sci Sports Exerc 1994;26: Christmas C Andersen RA. Exercise and older patients: guidelines for the clinician. J Am Geriatr Soc 2000;48: Sintesi del corso di formazione per i medici di medicina generale della Ulss 20 di Verona 25