PIANO ANNUALE RISK MANAGEMENT IFO (PARM) "GESTIONE DEl RISCHIO ClINICO E CONTRASTO DELLA RESISTENZA AGLI ANTIMICROBICI E IMPLEMENTAZIONE DELLE

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1 ISTITUTI DI RiCoveRO E CURA A CARAnERE SCIENTlF=ICO PIANO ANNUALE RISK MANAGEMENT IFO (PARM) "GESTIONE DEl RISCHIO ClINICO E DElLE INFEZIONI CORRELATE ALL'ASSISTENZA (CC-I CA), BUON USO DEGLI ANTIMICROBICI E CONTRASTO DELLA RESISTENZA AGLI ANTIMICROBICI E IMPLEMENTAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI DEl MINISTERO DElLA SALUTE PER LA SICUREZZA DElLE CURE" 1. PREMESSA Gli Istituti Fisioterapici Ospitalieri - (IFO) di Roma, Ente di diritto pubblico istituito con RD del 4/8/1932 n. 1296, comprendono gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (lrccs riconosciuti con DM 22/2/1939): Regina Elena -IRE, per la ricerca, lo studio e la cura dei tumori; San Gallicano - ISG (con annessa Farmacia), per la ricerca, lo studio e la cura delle dermopatie anche oncologiche e professionali e delle malattie sessualmente trasmesse. Gli IFO hanno sede in Roma, Via Elio Chianesi n. 53, cap 00144, C.F e Partita I.V.A Il sito ufficiale internet dell'istituto è all'indirizzo web : http// Indirizzo di Posta Elettronica Certificata : ifo@pec.aruba.it. 1

2 2. CONTESTO ORGANI2ZATIVO 2.1 PERSONALE E DOTAZIONE ORGANICA Il personale in servizio, aggiornato al , in numero totale di 989 unità viene distinto in: personale dipendente a tempo indeterminato n 971 unità; personale dipendente a tempo parziale n 18 unita. Si riportano nella tabella sottostante i dati sul personale distinti per ruolo. RUOlJ PERSONALE T.1. T.D. TOTALE SANITARIO I U1rl5""" Medici = I ulr'5""" sanitari 143.cu ilario ; TOTALE SANITARIO PI,,~ 3 13 foo <;<t'~nte religioso 3 13 TOTALE PROFESSIONALE 6 6, 4 14 I r, r~' 189 TOTALE TECNICO 93 O 93,rRATIVO Dirigenti COI "",0' cv TOTALE AMMINISTRATIVO TOTALE GENERALE ISTITUTI E RELATIVI POSTI LETTO La dotazione totale posti letto (P.l.) IFO (IRE e ISG) ammonta a n 284; di essi 232 sono ordinari, 52 sono di D. H. (n 37 Medici e 15 Chirurgici). (Codice aziendale 908) 2

3 Area Codice Descrizione Disciplina M C Area Medica 02 OH M ultispecialistico Area Chirurgica 12 Chirurgia Plastica 13 Chirurgia Toracica 30 Neurochirurgia 98 DS Multispecialistico AC 49 Terapia Intensiva PPLL ORO lo PPLL OH Totale N. Blocchi operatori: 11SG e lire Numero sale operatorie: 11SG 8 IRE Servizio trasfusionale: ATTIVITA' DI RICOVERO ANNO 2015 L' attività di ricovero per l'anno 2015 per IFO è quella rappresentata nel riquadro appresso riportato. Ordinario Ordinario Day 5urgery Day Hospital Diurno Diurno 201S Chirurgico Medico (Chirurgico) (Medico) pernotto pernotto chirurgico medico PRESTAZIONI AMBULATORIALI PER ESTERNI ANNO 2015 Il numero di prestazioni sanitarie ambulatoriali per esterni erogate dall'istituto Regina Elena e dall'istituto S. Gallicano per l'anno 2015 sono in totale , la maggioranza delle quali svolte dal servizio di patologia clinica IRE ( ), dalla Radioterapia IRE ( ) e dagli Ambulatori Oncologia Medica ( ). 3. EVENTI/SINISTRI/CONTENZIOSO 3.1 Eventi/sinistri nell'ultimo triennio Anno N. Sinistri N. Eventi avversi N. Eventi sentinella O 3 3

4 ~essuno 'anno in cui si è iniziato ad inserire tutte le cadute pazienti Andamento degli eventi "cadute dei pazienti" Anno N. Cadute Descrizione della posizione assicurativa ANNO Polizza (scadenza) Compagnia Ass. Premio Franchigia Brokeraggio n.sinistri ANNUO 1/01/ /06/ AUTOASSSICU RAZIONE BERKSHIRE semestrale SI 26 20/06/ /12/2013 HATHWAY POLIZZA RCT/O ,5 1/01/ / 12/ 2014 BERKSHIRE ANNUO 2014 POLIZZA RCT /0 HATHWAY SI / 01/ / 12/ 2015 BERKSHIRE ANNUO SI 44 POLIZZA RCT /0 HATHWAY Analisi dei Reclami (fonte: Ufficio Relazioni con il Pubblico IFO) TOTALE SEGNALAZIONI SCRITIE Pulizie 16 Servizi accettazione 26 Informazioni ed accoglienza 4 Parcheggi 14 Servizi ristorazione 5 Manutenzione 1 Sevizi ambulatoriali 39 Degenze 46 TOTALE CONTATII Telefonici Diretti Via mail 649 4

5 '. 4. RESOCONTO DELLE ATTIVITÀ Inserimento nel processo di Budgeting degli obiettivi declinati nel PARM Lo svolgimento di audit è stato inserito tra gli obiettivi delle Direzioni Sanitarie di Presidio e Amministrativa. Con le Direzioni Sanitarie di Presidio, i Dipartimenti e i Direttori/Dirigenti delle UO interessate ed i personale coinvolto sono stati svolti 6 audit su eventi significativi: Tubercolosi non diagnosticata Infortunio e infezione da HCV in chirurgo -Somministrazione e.v. di farmaco Lm., senza conseguenze -Decesso a seguito reazione avversa a farmaco sperimentale per neoplasia in stadio clinico avanzato (evento non inatteso, segnalazione AlFA e Farmacovigilanza) - Near miss: scambio provetta per determinazione ABO tra due pazienti - Near miss: mancata identificazione come da procedura di portatore di pace maker prima di RM AUDIT di ESITO. Valutazione comparativa degli esiti degli interventi sanitari inerenti l'istituto Nazionale Tumori "Regina Elena" come espressi dal Programma Regionale Valutazione Esiti 2015 e del Piano Nazionale Esiti Confronto tra il PNE 2014 (casistica 2013) ed il PNE 2015 (casistica 2014), nonché la proiezione a tutto il 2015 dei dati PREVALE sui volumi degli interventi per tumore maligno di mammella, polmone e colon, realizzato con la finalità di comprendere nella casistica i pazienti extra regionali e di avere quindi un dato più completo sugli indicatori di esito e di processo Formazione continua degli operatori Creazione della rete dei referenti per il rischio clinico e Iniziativa di informazione sul ruolo del referente. Sono stati individuati 68 Referenti (30 dirigenti e 38 comparto) per le diverse aree/uo dell'istituto. Iniziativa di formazione La gestione della sicurezza e la gestione del rischio clinico/assistenziale: aspetti organizzativi e strumenti operativi in collaborazione con l'ipasvi Corso di base sul rischio clinico attraverso 10 edizioni alle quali hanno partecipato 364 dipendenti (34% del totale ). Nursing degli accessi venosi centrali e sistema midline" La prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie La personalizzazione delle cure nei modelli organizzativi: La Patient Centred Care (Primary nursing, Case Management, Complesità assistenziale I gesti di cura nell'assistenza: i benefici nel contatto nella relazione tra operatore-paziente La gestione della donazione e la comunicazione efficace nella donazione 4.3. Flussi informativi ed Analisi degli Eventi Sentinella secondo modalità e tempistica prevista dal Protocollo Ministeriale 5

6 E' stato sviluppato un progetto per la segnalazione dei near miss, eventi avversi o sentinella, razioni a farmaci, incidenti e complicanze in collaborazione con 510, Epidemiologia e le UO interessate e nell'ambito del processo di accreditamento dell'ifo quale Comprehensive Cancer Center da parte dell' Organization of European Cancer Institutes (OECI) e con la predisposizione del Piano di Miglioramento approvato dal Board dell'oeci (Template Improvement Action Pian). E' stata inserita una specifica sezione all'interno della cartella clinica informatizzata. 4.4 Valutazione della cartella clinica. E' stata elaborata una bozza di griglia di valutazione della cartella clinica condivisa con le Direzioni Sanitarie dei presidi e conforme alla proposta inserita nel Progetto Regionale "La valutazione della qualità della cartella clinica come strumento di risk management", coordinato dal Policlinico Umberto I. Personale dell'istituto ha partecipato alla formazione prevista per il Progetto. E' stata effettuata la valutazione della scheda su un campione di cartelle Contenimento delle infezioni correlate all'assistenza tenendo conto delle Linee Guida Regionali. E' stato rinnovato il Comitato Controllo Infezioni Correlate ali' Assistenza e relativo Gruppo Operativo. Sono state elaborate le Procedure - per la segnalazione delle infezioni/colonizzazioni da germi sentinella (alert organisms) e svolgimento di indagini epidemiologiche correlate; -per la prevenzione e gestione delle infezioni da Clostridium difficile - per la sorveglianza e controllo della diffusione di enterobatteri resistenti ai carbapenemici ai sensi della Circolare ministeriale 4968 del 26/02/2013. A riguardo nel periodo settembre-dicembre 2015 sono stati effettuati 583 Tamponi di sorveglianza 94 dei quali (16%) sono risultati positivi e segnalate 7 batteriemie. E' stato elaborato il report annuale microbiologico in collaborazione con l'uoc Patologia Clinica ISG sulle risultanze dei controlli di sorveglianza delle infezioni correlate all'assistenza. L'IFO ha aderito alla Giornata Mondiale per l'igiene delle mani (5 maggio) e alla Settimana Europea per il buon uso degli antibiotici (16-22 Novembre) con iniziative di sensibilizzazione rivolte ai pazienti, agli operatori ed ai visitatori. 4.6 Monitoraggio dell'applicazione della procedura aziendale sulla check list in sala operatoria. La procedura emanata nel 2013 è stata utilizzata in via sperimentale in tre Unità Operative dell'ire e in una Unità Operativa dell'isg. La sperimentazione è stata interrotta per scarsa aderenza. E' in corso la revisione della Procedura Implementazione del "Percorso aziendale per il recepimento e l'implementazione delle Raccomandazioni del Ministero della Salute per la sicurezza dei pazienti". Sono stati costituiti i Gruppi di Lavoro per l'aggiornamento e la predisposizione delle procedure. Tutti i gruppi hanno iniziato la loro attività dopo una iniziativa informativa. 6

7 Sono state concluse le procedure relative a: 4 Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale 5 Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO 8 Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori 9 Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali 10 Prevenzione dell'osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati 13 Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie 14 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici Sono ancora in lavorazione' 1 Corretto utilizzo delle soluzioni di Cloruro di Potassio ed altre soluzioni concentrate contenenti Potassio 2 Prevenzione della ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico 3 Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura 7 Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica 8 Prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori 11 Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero) 12 Prevenzione degli errori in terapia con farmaci "Look alike/sound-alike" (agosto 2010) 17 Riconciliazione della terapia farmacologica 4.8 INDICATORI Le attività di Gestione del rischio clinico hanno contribuito al riconoscimento dell'istituto come Comprehensive Canc:er Canc:er, ovvero di IRCCS oncologico con caratteristiche peculiari quali la ricerca traslazionale, la multidisciplinarietà, il miglioramento continuo delle cure, la produzione di linee guida e di percorsi diagnostico-terapeutici, la formazione continua e la centralità del paziente da parte dell' Organization of European Cancer Institutes (OECI). Obiettivo Formazione Criterio Il personale è formato adeguatamente sulle problematiche relative alla sicurezza del paziente. Indicatore % di operatori sanitari che hanno effettuato una formazione di base sul rischio. Numeratore Numero di operatori sanitari che hanno effettuato una formazione di base sul rischio clinico. 7

8 J Denominatore Numero di operatori sanitari. Standard 10% Raggiunto 35% Fonte UO Formazione Aziendale Flusso SIMES Non applicabile Nel 2015, non sono stati segnalati, nè pertanto "inseriti, eventi sentinella. 5. OBIETTIVI A. Diffondere la cultura della sicurezza delle cure. B. Migliorare l'appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi. C. Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non solo del paziente, ma anche degli operatori e delle strutture. D. Partecipare alle attività regionali in tema di risk management 6. ATTIVITA' Le attività previste per il raggiungimento degli obbiettivi aziendali tengono conto degli obiettivi relativi al Rischio Clinico che la Regione Lazio si è data per l'anno 2016 riportati nella nota della Regione Lazio Registro Ufficiale U del , e delle indicazioni del Piano Regionale per la prevenzione ed in particolare il Progetto 7.3 "Sorveglianza e il contenimento delle infezioni correlate all'assistenza e all'uso degli antibiotici". Le tabelle seguenti riportano in sintesi le attività previste. Legenda: R = Responsa bile C = Coinvolto 1= Interessato OBIETTIVO Al DIFFONDERE LA CULTURA DELLA SICUREZZA DELLE CURE ATTIVITÀ 1 - Progettazione ed esecuzione di "Corso sul rischio clinico e la sicurezza dei pazienti" Esecuzione di almeno 5 moduli/iniziative entro il 31/12/2016 SI UO Risk Management MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Risk manager UO Formazione Corpo docente Progettazione del corso R C C Accreditamento del corso C R I Esecuzione del corso C C R 8

9 OBIETTIVO BI Migliorare l'appropriatezza assistenziale ed organizzativa, attraverso la promozione di interventi mirati al miglioramento della qualità delle prestazioni erogate e monitoraggio e/o contenimento degli eventi avversi. AITIVITÀ 1 - Prosecuzione dellavori di gruppo per la stesura di procedure per l' implementazione delle raccomandazioni ministeriali per la sicurezza dei pazienti e attività di informazione, formazione e verifica n. procedure > 1 UO Risk Management Azione MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Risk manager Responsabile del gruppo Direzione sanitaria SITRA Gruppo Progettazione dei gruppi R C C C I Stesura delle procedure C R I I C Validazione delle procedure R I I I I Approvazione procedure I I R I I Informazione/formazione C R I C C Verifica applicazione C C R C C AITIVITÀ 2 - Monitoraggio di near miss, eventi avversi, eventi sentinella e inserimento nella piattaforma SIMES e delle complicanze n. inserimenti 100% UO Risk Management MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Risk manager Personale Direzioni sanitarie Segnalazione eventi I R I Valutazione R I C Inserimento R I AITIVITÀ 3 - Consolidamento del programma di Prevenzione, sorveglianza e controllo delle infezioni associate all'assistenza e costituzione del gruppo per il buon uso degli antimicrobici e contrasto alla resistenza antimicrobica nell'ambito del CC-ICA e identificazione del referente 9

10 Riunioni CC-ICA >2 CC-ICA MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Costituzione del gruppo Risk manager Microbiologia Direzioni sanitarie Gruppo/lnfettivologo Personale C I R n.a. I Segnalazione alert I R I C I Indagine e valutazione Interventi R I I C I prevenzione e I I R C C controllo ATTIVITÀ 4- Implementazione della checklist di sala operatoria ovvero monitoraggio del suo effettivo e corretto utilizzo n. checklist compilate/n. interventi 80% CC-ICA MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Valutazione esperienza pregressa Elaborazione nuova procedura Compilazione checklist Monitoraggio Direttore Direzione SITRA Risk Personale di Direttore UOC sanitaria manager SO Dipartimento Anestesia e C C I C C I I R I R I I C.O. R I R I C C I I C C C C OBIETTIVO Cl Favorire una visione unitaria della sicurezza, che tenga conto non solo del paziente, ma anche degli operatori e delle strutture. ATTIVITÀ 1 - Svolgimento di audit reattivi e/o proattivi su eventi, processi o esiti lo

11 n. audit >2 audit Risk manager MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Azione Risk manager Personale Direzioni sanitarie Organizzazione audit R I C Svolgimento R C I Piano di miglioramento R C C OBIETIIVO D) Partecipare alle attività regionali in tema di risk management ATIIVITÀ 1- Partecipazione ai tavoli regionali su rischio clinico, ICA e PRP e alle attività dei gruppi di studio/approfondimento regionali n. eventi 90% Risk manager 7. MODALITA' DI DIFFUSIONE DEl PARM AI fine dello corretto svolgimento di tutte le attività previste dal PARM e del raggiungimento degli obiettivi prefissati, la Direzione Aziendale assicura la sua diffusione attraverso: 1) Pubblicazione del PARM sul sito aziendale nella sezione Intranet ed Internet. 2) Diffusione del PARM a tutti gli operatori. 8. MATRICE DELlE RESPONSABILITA' La realizzazione del PARM riconosce due specifiche responsabilità: quella del Risk Manager che redige e promuove lo stesso tenendo in debito conto le linee guida regionali ed aziendali in materia di risk management; quella della Direzione Strategica Aziendale che si impegna a fornire direttive (piano budgeting, valutazione performance, definizione di specifici progetti aziendali) e risorse a tutte le macrostrutture coinvolte nel PARM. Azione Risk Direttore Direttore Direttore Manager Generale Sanitario Amministrativo 11

12 Aziendale aziendale Redazione R I C C PARM Adozione I R C C PARM con delibera Monitoraggio R I C C PARM R;: Responsabile C = Coinvolto I = Informato 12