La Terapia del mal di schiena: L approccio specialistico

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1 La Terapia del mal di schiena: L approccio specialistico Prof. Enrico Polati Anestesia e Rianimazione, Centro di Terapia Antalgica Policlinico di Verona Direttore Prof. Enrico POLATI

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3 Inquadramento diagnostico Lombosciatalgia Lombocruralgia Lombalgia: dolore avvertito tra il margine inferiore dell arcata costale e le pieghe glutee inferiori, con possibile irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio

4 Inquadramento diagnostico: durata del sintomo meno di tre mesi: lombalgia acuta/subac. più di tre mesi: lombalgia cronica

5 Inquadramento diagnostico: 1. escludere potenziali gravi patologie che richiedono un urgente approfondimento diagnostico red flags Le diverse linee guida sul trattamento della lombalgia hanno identificato complessivamente 22 red flags I red flags presenti in ciascuna linea guida variano da 7 a 17, mediamente sono 11.

6 Inquadramento diagnostico: red flags Red flags suggestivi di neoplasia età > 50 aa storia di neoplasia calo ponderale inspiegabile risveglio notturno per il dolore e dolori diffusi e ingravesenti non sollievo a letto ritenzione urinaria

7 Inquadramento diagnostico: red flags Red flags suggestivi di sdr. cauda equina incontinenza fecale ipoestesia/anestesia a sella ritenzione urinaria debolezza agli arti anomalie della marcia

8 Inquadramento diagnostico: red flags Red flags suggestivi di frattura spinale età > 50 aa osteoporosi uso steroidi prolungato deformità strutturali, dolore da carico traumi Red flags suggestivi di infezioni febbre immunosoppressione / HIV uso di droghe ev provenienza da zone endemiche per TBC ossea

9 Inquadramento diagnostico: 2. escludere cause specifiche di lombalgia Spondilite anchilosante Aneurisma dell aorta Pancreatite

10 Inquadramento diagnostico: 3. escludere importanti deficit neurologici attraverso un esame obiettivo accurato - alterazione della sensibilità con distribuzione radicolare, - alterazione dei riflessi rotuleo e achilleo, - riduzione della forza a distribuzione radicolare, - positività delle manovre di LASEGUE e WASSERMAN, - positività al test della FORZA MUSCOLARE (dorsiflessione piede e alluce, flessione plantare piede, estensione del ginocchio)

11 Inquadramento diagnostico: 4. Identificare i pazienti con maggior rischio di cronicizzazione yellow flags Convinzioni (credere che il dolore sia inabilitante e conseguente comportamento evitante, credere che il Convinzioni (credere che il dolore sia inabilitante e conseguente comportamento evitante, credere che il dolore debba scomparire completamente prima di tentare il ritorno al lavoro, aspettarsi un aumento del dolore con l attività o il lavoro) Comportamenti (riposo protratto, livello di attività ridotto e significativo abbandono delle attività quotidiane, eccessivo bisogno di aiuti e presidi, qualità del sonno ridotta dall inizio del dolore, incremento del consumo di alcool o altre sostanze dall inizio del dolore) Fattori di scarsa compensazione (mancanza di stimolo economico per tornare al lavoro, presenza di contenziosi, linguaggio contraddistinto da drammatizzazione, elevata aspettativa negli interventi tecnologici, mancata soddisfazione per trattamenti precedenti Emozioni (ansia o depressione) Famiglia (coniuge con atteggiamento iperprotettivo, sollecitante o punitivo, membri della famiglia che concordano sul rinvio del ritorno al lavoro) Lavoro (lavoro manuale, difficoltà relazionali sul posto di lavoro, basso livello d istruzione e stato socioeconomico, mansione lavorativa biomeccanicamente impegnativa, orari di lavoro atipici)

12 Terapia Dagenais S, et al. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J 2010;10(6):

13 Terapia Dagenais S, et al. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J 2010;10(6):

14 Paracetamolo Terapia Farmacologica I scelta in 6/8 linee guida (in ragione del suo profilo, dei benefici e dei costi). FANS II scelta. Efficaci nel sollievo delle lombalgie acute e nelle riacutizzazioni di lombalgie croniche (effetti avversi dose e tempo dipendente; differenze tra i vari principi attivi) Tramadolo III scelta (consigliato solo in 2/8 linee guida, nei pz. Con insoddisfacente risposta al paracetamolo e ai FANS) Codeina Scarsamente considerata nelle linee guida (solo in una è raccomandata in associazione al paracetamolo, ma non sono fornite evidenze a supporto di questa affermazione)

15 Oppioidi forti Terapia Farmacologica III scelta. La posizione delle linee guida relativamente al loro impiego è controversa. Tre revisioni sistematiche che hanno preso in considerazione tali farmaci non hanno dimostrato inequivocabilmente la loro efficacia per questa indicazione Deshpande A, et al. Opioids for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;18:3 Martel BA, et al. Systematic review. Opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med 2007;146: Schofferman J, et al. Evidence-informed management of chronic low back pain with opioid analgesics. Spine J 2008;8:185-94

16 TERAPIA FARMACOLOGICA - MIORILASSANTI Benzodiazepine: riducono lo spasmo muscolare associato alle condizioni dolorose. Le Benzodiazepine sono efficaci sul dolore. Pratzel et al., Pain 1996 Le Benzodiazepine non sono raccomandate nelle linee guida Dagenais S, et al. Spine J 2010;10(6): Antispastici: (es. Dantrolene, Baclofen) riducono la spasticità muscolare che determina una disfunzione ed interferisce con il trattamento I Miorilassanti sono più efficaci del placebo, anche se con un meccanismo poco chiaro, nel trattamento del dolore lombare ma non hanno un effetto benefico maggiore dei FANS Sono indicati nel trattamento del dolore lombare acuto, mentre sono da sconsigliare nel dolore lombare cronico per le complicanze Van Tulder MW et al., Cochrane Database Syst Rev 2003

17 ALTRI FARMACI Antidepressivi: (triciclici, SNRI) bloccano il reuptake di neurotrasmettitori modulando la sensazione dolorosa. Nell immediato, anche se combinati agli oppioidi, non hanno differenze significative rispetto al placebo sul dolore, mentre sono efficaci a lungo termine Antiepilettici: - Topiramato: non ha effetti immediati sul dolore Khoromi et al., Pain 2007 Khoromi et al., Pain Gabapentin: ha effetti benefici significativi sul dolore Yildrim et al., Pain Clinic 2003

18 CORTISONICI Le evidenze esistenti non supportano il loro impiego nella lombalgia e nella lombosciatalgia, pertanto non dovrebbero più essere raccomandati Dagenais S, et al. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J 2010;10(6): Balaguè F, et al. Steroids for LBP: from rationale to inconvenient truth. Swiss Med Wkly2012;11:142 Tuttavia nel breve termine possono ridurre significativamente il dolore ed alcune linee guida trovano razionale il loro impiego per brevi periodi nella lombosciatalgia. Friedman et al., Spine 2008

19 Farmaci antinocicettivi e antineuropatici in associazione Pregabalin/celecoxib e pregabalin/oppioidi è più efficace della monoterapia in pazienti con LBP cronico. Lo stesso vale per ossicodone/paracetamolo e tramadolo/paracetamolo Romanò CL, et al. Antineuropathic and antinociceptive drugs combination in patients with chronic low back pain: a systematic review. Pain Res Treat. 2012;2012: Epub 2012 Apr 26 Associare farmaci con differenti meccanismi di azione costituisce un razionale nei pazienti con LBP cronico che presentano dolore con una componente nocicettiva e con una componente neuropatica Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin. 2011;27(1):11-33.

20 We believe that general practitioners and clinicians should be aware of all the evidence based pharmacological and non-pharmacological treatments available to patients with neuropathic pain, not just the pills. Thacker M, et al. BMJ 2009;339:527-8

21 T. NEUROINVASIVA EPIDURALE ANTALGICA Induzione dell analgesia da parte degli anestetici locali: - Azione antinfiammatoria locale - Azione centrale (assorbimento per via sistemica) Induzione dell analgesia da parte dei corticosteroidi: - Azione antinfiammatoria - Soppressione della scarica ectopica delle membrane neuronali Boswell et al., Pain Physic 2007 L efficacia nel controllo del dolore lombare radicolare della peridurale antalgica è buona a breve termine (< 6 settimane) e moderata a lungo termine (6 mesi) McLain et al., Spine 2005 Secondo le linee guida APS è efficace solo nel breve termine Chou R, et al. Spine 2009;34:

22 T. NEUROINVASIVA - EPIDURALE ANTALGICA Indicazioni: - Degenerazione o erniazione discale - Compressione delle radici nervose spinali - Stenosi spinale - Scarsa efficacia delle terapie farmacologiche Selezione dei pazienti: - Segni e sintomi di interessamento radicolare

23 Indicazioni: T. NEUROINVASIVA INFILTRAZIONE DELLE FACCETTE ARTICOLARI - Artropatia delle articolazioni zigo-apofisarie ( Facet Syndrome ) Selezione dei pazienti: - Sospetto di Facet Syndrome (la diagnosi di certezza si ha con l infiltrazione delle faccette articolari) Principi: iniezione in scopia di anestetico locale e corticosteroide a livello della giunzione tra due faccette articolari Meccanismo d azione: non essendoci differenze nel controllo del dolore a 3 mesi tra l iniezione di cortisonico + anestetico locale o di semplice soluzione salina, il meccanismo d azione dell infiltrazione delle faccette articolari risulta essere ancora poco chiaro Carette et al., N Engl J Med 1997

24 T. NEUROINVASIVA INFILTRAZIONE DELLE FACCETTE ARTICOLARI L efficacia dell infiltrazione delle faccette articolari nel controllo del dolore lombare da sindrome delle faccette articolari è moderata sia a breve che a lungo termine Nelemans et al., Cochraine Dat 2000

25 T. NEUROINVASIVA - PERIDUROSCOPIA Indicazioni: - Failed Back Surgery Syndrome (FBSS) - Fibrosi radicolare - Aderenze cicatriziali La periduroscopia può essere usata anche a scopo diagnostico e risulta essere più accurata sia della clinica che della RMN Boscher et al., Pain Pract 2012

26 T. NEUROINVASIVA - PERIDUROSCOPIA Principi: si posiziona nel canale spinale una sonda a fibre ottiche connessa ad un terminale operativo L efficacia nel controllo del dolore lombare della periduroscopia è buona, con una riduzione del 50% del dolore ad un anno del 60% circa. Nei pazienti senza FBSS l efficacia raggiunge anche l 80% Raffaeli et al., Acta Neurochir Suppl 2011

27 T. NEUROINVASIVA - CONCLUSIONI Sono necessari ulteriori studi di alta qualità per determinare l efficacia delle procedure neuroinvasive nel dolore lombare, i criteri di selezione dei pazienti, le procedure, le tecniche e la scelta dei farmaci da usare

28 T.NEUROMODULATIVA - ELETTROSTIMOLAZIONE Indicazioni: - Failed back surgery syndrome (FBSS) - Complex regional pain syndrome (CRPS) - Disordini vascolari periferici - Lesioni nervose periferiche - Amputazione Selezione dei pazienti: - Dolore cronico di origine non maligna - Scarsa risposta alla terapia convenzionale - Assenza di opzioni chirurgiche - Assenza di disordini psichiatrici maggiori Lee AW et al, Neurosurg Focus 2006

29 T.NEUROMODULATIVA - ELETTROSTIMOLAZIONE Principi: posizionamento di elettrodi epidurali nell area del midollo spinale causa di dolore per avere una piacevole sensazione di parestesia e per controllare il dolore neuropatico Tecnica: - Via percutanea Sede di impianto dell elettrodo Sede del dolore Meccanismo d azione: STIMOLO ELETTRICO POTENZIALE D AZIONE ( effetto catodico ) Oakley JC et al, Spine 2002

30 T.NEUROMODULATIVA - ELETTROSTIMOLAZIONE Induzione dell analgesia: - Inibizione dell attività neuronale nel corno dorsale del midollo (attività antidromica) - Attivazione delle vie discendenti deputate al controllo del dolore - Attivazione delle strutture sopraspinali Altri meccanismi di induzione dell analgesia: (modelli animali) - Inibizione dell iperattività del WDRN - Aumento dei livelli di GABA - Inibizione del SNS (vasodilatazione) Oakley JC et al, Spine 2002

31 T.NEUROMODULATIVA - ELETTROSTIMOLAZIONE In circa il 50% dei pazienti con FBSS o CRPS l elettrostimolazione permette una riduzione superiore al 50% del dolore a 6-24 mesi Cruccu et al., Europ J Neur 2007 L elettrostimolazione sembra essere efficace anche nel controllo del dolore neuropatico, ma sono necessari ulteriori studi Boswell et al., Pain Physic 2007 Non ci sono evidenze dell efficacia dell elettrostimolazione nel controllo del dolore lombare non specifico Boswell et al., Pain Physic 2007

32 T. NEUROLESIVA -RIZOTOMIA DELLE FACCETTE ARTICOLARI Indicazioni: Artropatia delle articolazioni zigo-apofisarie ( Facet Syndrome ) Selezione dei pazienti: - Sospetto di Facet Syndrome - Successo di un blocco diagnostico Principi: dopo il posizionamento di elettrodi, si applica una radiofrequenza nell area della faccetta articolare dolente e si distrugge così il nervo Tecnica: - Intra-articolare - Extra-articolare

33 T. NEUROLESIVA -RIZOTOMIA DELLE FACCETTE ARTICOLARI Meccanismo d azione e induzione dell analgesia: la lesione del nervo a livello di una determinata faccetta articolare riduce il dolore La rizotomia delle faccette articolari sembra essere indicata più nel dolore cervicale che nel dolore lombare essendo a livello lombare di più difficile esecuzione Le evidenze dell efficacia della rizotomia delle faccette articolari nel trattamento del dolore lombare sono contrastanti Geurts et al., Reg Anesth Pain 2001 I pazienti in cui si è avuta la risoluzione del dolore dopo l infiltrazione delle faccette articolari hanno un risultato migliore Van Kleef et al., Spine 1999

34 TERAPIE NON FARMACOLOGICHE INTERVENTI ACP COCHRANE REVISIONI SPINE Evitare riposo a letto efficacia moderata efficacia moderata efficacia moderata Applicazine calore efficacia moderata efficacia moderata - Manipolazioni spinali efficacia moderata efficacia moderata efficacia moderata Massaggi efficacia moderata - efficacia moderata Esercizi fisici efficacia moderata efficacia moderata - Agopuntura efficacia moderata a breve efficacia moderata a breve efficacia moderata a breve TENS, back school e trazioni hanno evidenze di efficacia insufficienti nel trattamento del LBP cronico