antibiotici nella pratica clinica

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1 antibiotici nella pratica clinica Antonia Pigna Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola- Malpighi Dipartimento di Scienze Chirurgie Specialistiche e Anestesiologiche Direttore: Prof. G. Di Nino

2 Antibiotici in Area Critica Frapper fort e frapper vite Colpisci forte e colpisci veloce Paul Ehrilch,, 1913

3 Incontri settimanali: discussione casi clinici e appropriatezza della terapia antibiotica Intensivista Infettivologo Microbiologo Farmacista Settore igiene e sicurezza assistenziale

4 Uso appropriato degli antibiotici Conoscere i dati locali

5 Uso appropriato degli antibiotici Conoscere i dati locali Consumi antibatterici sistemici in DDD x 100 gg di degenza per classe ATC4 - I Sem 2008 vs 2007 cdr cdrdescr atc4 descr atc4 ddd* 100gg 2008 ddd* 100gg 2007 delta delt a % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01BA AMFENICOLI 0,4630 1,6822-1, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01CA PENICILLINE AD AMPIO SPETTRO 1,3889 3,4112-2, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01CR ASSOC DI PENICILLINE, INCL. GLI INIBITORI BETA-LATT 24, ,9286 5, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01DB CEFALOSPORINE DI PRIMA GENERAZIONE 2,2531 1,4486 0, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01DC CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONE 6,1574 0,0000 6, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01DC CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONE 9,2130 5,5140 3, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01DD CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONE 11, ,5234-5, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01DH CARBAPENEMI 8,0208 8,8785-0, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01EE ASSOCIAZIONI DI SULFONAMIDI CON TRIMETOPRIM 0,3704 1,5421-1, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01FA MACROLIDI 2,3148 0,0000 2, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01FF LINCOSAMIDI 3,5494 1,5888 1, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01GB ALTRI AMINOGLICOSIDI 10, ,6526-8, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01MA FLUOROCHINOLONI 11, ,9813 0,9631 9% 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01XA ANTIBATTERICI GLICOPEPTIDICI 17, ,0958-5, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01XB POLIMIXINE 0,3086-1,2773 1, % 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01XD DERIVATI IMIDAZOLICI 11, ,8411 0,7330 7% 6AS Anestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino J01XX ALTRI ANTIBATTERICI (*) 2,5694 0,4673 2, % (*) nella classe altri antibatterici sono ricompresi il Linezolid e la Tegiciclina

6 Uso appropriato degli antibiotici Trattare le infezioni non le colonizzazioni!? Crit Care Med 2005; 33 (10): 2373

7 Trattamento infezioni gravi Indicazioni certe da Linee guida

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9 RISK FACTORS FOR MULTIDRUG-RESISTANT RESISTANT PATHOGENS CAUSING HCAP, HAP, AND VAP Antimicrobial therapy in preceding 90 d Current hospitalization of 5 d or more High frequency of antibiotic resistance in the community or in the specific hospital unit Presence of risk factors for HCAP: Hospitalization for 2 d or more in the preceding 90 d Residence in a nursing home or extended care facility Home infusion therapy (including antibiotics) Chronic dialysis within 30 d Home wound care Family member with multidrug-resistant resistant pathogen Immunosuppressive disease and/or therapy

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11 Empiric antibiotic therapy for HAP VAP HCAP

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13 Evidence-based clinical practice guidelines for VAP Summary of diagnosis and treatment recommendations Journal of Critical Care 2008; 23: Diagnosis 1.0 Invasive vs noninvasive techniques We recommend that, if empiric antibiotic therapy is being initiated at the time VAP is suspected, endotracheal aspirates with nonquantitative cultures be used as the initial diagnostic strategy Treatment 2.0 Initial treatment of VAP 2.1 Empiric vs delayed culture directed therapy We recommend empiric therapy when there is a clinical suspicion of VAP 2.2 Monotherapy vs combined empiric antibiotic therapy We recommend appropriate spectrum monotherapy for empiric therapy for VAP 3.0 Duration of treatment for VAP 3.1 Duration of antibiotic use In patients who receive adequate initial antibiotic therapy, we recommend a maximum of 8 of antibiotic therapy for the treatment of VAP 3.2 Antibiotic discontinuation strategy based on clinical criteria We recommend that an antibiotic discontinuation strategy be used for the treatment of suspected VAP 4.0 Choice of antibiotic 4.1 Antibiotic A vs B We recommend that the antibiotic treatment of VAP be based on local resistance patterns and patient factors 5.0 Administration of antibiotics via endotracheal tube 5.1 Nebulized tobramycin via endotracheal tube We do not recommend the use of nebulized endotracheal tobramycin for the treatment of VAP 5.2 Instillation of tobramycin via endotracheal tube We do not recommend the intratracheal instillation of tobramycin for the treatment of suspected VAP

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15 Use Antimicrobials Wisely Step 8. Treat infection, not colonization Linee-Guida Surviving Sepsis Campaign 1. Rianimazione iniziale EGDT Prime 6 ore: PVC 8-12mmHg, 8 PAM >65 mmhg, diuresi 0,5 ml/kg/h, SvO 2 >70, ScvO 2 >65 2. Diagnosi Identificazione del focus e dei patogeni 3. Terapia antibiotica Il prima possibile dalla diagnosi etiologica empirica: 1 o più farmaci attivi contro i probabili patogeni trattamento sepsi grave: ampio spettro e de-escalation escalation dopo esami colturali 4. Source control 5. Fluidoterapia 6. Vasopressori, 7. Inotropi 8. Steroidi idrocortisone 300 mg/die (no( test ACTH) Russell J A.N Engl J Med 2006;355:

16 Jose Garnacho-Montero et All Crit Care Med 2003; 31 (12):

17 Use Antimicrobials Wisely Step 8. Treat infection, not colonization SEPSI ogni minuto è importante Klaschik.. J Clin Microbiol 2004; 42 (2):

18 Indagini microbiologiche: Secrezioni polmonari Emocolture Urinocoltura AA materiali biologici AA colture sorveglianza PCR Real Time Endotossiemia EAA ENDOTOXIN ACTIVITY ASSAY 1. Permette di valutare il rischio d insorgenza di sepsi severa 2. Permette di escludere le presenza di infezioni da batteri Gram Neg 3. Permette di impostare terapie della sepsi basate sulla neutralizzazione di endotossine

19 Real Time PCR : precocità diagnostica Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 adjustment Bloodculture 2-33 days Culture Gram Species Resistance adjustment PCR Real-time 6 h PCR Gram, Species, Resistance (VRE & MRSA)

20 The Antimicrobial Therapy Puzzle: Could Pharmacokinetic- Pharmacodynamic Relationships Be Helpful in Addressin the Issue of Appropriate Pneumonia Treatment in Critically Ill Patients? Federico Pea and Pierluigi Viale Reviews of Anti-Infective Agents CID 2006:42 (15 June) ANTIBIOTIC INFECTION SITE PATHOGEN + MIC PATIENT S PATHOPHYSIOLOGY

21 Cycling - mixing Attualmente i dati forniti dalla letteratura non definiscono l efficacia l delle strategie di rotazione. Mancata disponibilità di dati riproducibili.

22 Basi farmacologiche della terapia antibiotica Dose Durata Posologie sufficienti a determinare l eradicazione batterica Necessitano markers bioumorali

23 Farmacocinetica Assorbimento Distribuzione Metabolismo Eliminazione Curve concentrazione/tempo: Sangue Sito infetto

24 Parametri farmacocinetici Legame proteine plasmatiche C max = concentrazione max nel sangue C min min = concentrazione min nel sangue nell intervallo terapeutico C tissutale AUC = quantità totale misurata nel siero in un periodo di tempo definito (0-24 h)

25 Farmacodinamica Mette in relazione la concentrazione con gli effetti farmacologici e tossicologici

26 Farmacodinamica in vitro: parametri microbiologici MIC MBC Indicatori di attività: spettro potenza Mancata informazione: andamento attività antimicrobica durata effetto persistenza effetto velocità batteriocidia

27 Parametri farmacodinamici Quoziente MIC-Breakpoint MBQ Thompson 2005

28 Parametri farmacodinamici C max /MIC %T> > MIC AUC 0-24 /MIC AUCI MET PAE PAE-SME PALE

29 Farmacocinetica e farmacodinamica per predire l efficacia l della terapia

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31 Beta-lattamici Macrolidi Glicopeptidi Oxazolidinoni Aminoglicosidi Fluorchinolonici

32 Antimicrobial therapy in critically ill patients: A review of pathophysiological conditions responsible for altered disposition and pharmacokinetic variability. Pea F, Viale P, Furlanut M VARIAZIONI DELLA CLEARANCE RENALE VARIAZIONI DEI FLUIDI EXTRACELLULARI Clin Pharmacokinet. 2005; 44(10): Diminuita se: INSUFFICIENZA RENALE, DIALISI Aumentata se: ABUSO DI DROGHE, USTIONI, CIRCOLO IPERDINAMICO, FARMACI VASOATTIVI, LEUCEMIA, IPOALBUMINEMIA Aumentata se: VERSAMENTO PLEURICO, ASCITE, MEDIASTINITE, FLUIDOTERAPIA, EDEMI, DRENAGGI, IPOALBUMINEMIA Ridotta escrezione renale di antibiotico Aumentata escrezione renale di antibiotico Diluizione o perdita di antibiotico Considera DEL DOSAGGIO Considera DEL DOSAGGIO

33 Profilo farmacodinamico efficacia degli antibiotici outcome clinico correttezza del farmaco correttezza della dose eradicazione batterica Riduzione delle resistenze tossicità costi

34 ICU Antibiotic Use: A Balancing Act Appropriate initial antimicrobial treatment Avoid unnecessary antimicrobial use Crit Care Med 2005; 3 (8):

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36 Grazie a tutti per la cortese attenzione