Dr.ssa Silvia NEGRI. S.C. Chirurgia Vascolare Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Università degli Studi dell Insubria - Varese

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Gabriele Sacco
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1 VR TRAUMA TORACICO: LESIONI VASCOLARI TRATTAMENTO CHIRURGICO Dr.ssa Silvia NEGRI S.C. Chirurgia Vascolare Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Università degli Studi dell Insubria - Varese

2 ALTERAZIONE DELLO STATO ANATOMICO E FUNZIONALE DI UN VASO DOVUTA ALL AZIONE VIOLENTA DI UN AGENTE FISICO

3 TRAUMI VASCOLARI DEL TORACE

4 LESIONI TRAUMATICHE DELL AORTA TORACICA DIRETTI (85%) Arma da fuoco (57%) Arma da taglio (25%) INDIRETTI (15%) Incidenti stradali (67-78%) Precipitazione (10-17%)

5 TRAUMI INDIRETTI PREVALENZA: 8000 MORTI/ANNO(USA) PIU FREQUENTI NEI MASCHI (M:F = 9:1) ETA 29 ±10 ANNI SECONDA CAUSA DI MORTE NEI TRAUMI: 80% IMMEDIATA 30% A 6 H 50% A 24 H

6 oneofthe most challenging catastropheinvolving the aorta and also one of the most lethal (M. DeBakey, Ann Thor Surg 1985)

7 CENNI STORICI 1557-VESALIUS 1922-DFHANELIDZE 1952-BAHNSON 1954-De BAKEY 1958-KLASSEN 1991-VOLODOS DESCRIZIONE ROTTURA TRAUMATICA OS: RAFFIA PER TRAUMA PENETRANTE ANEURISMORAFFIA OS: SOSTITUZIONE PROTESICA OS: ROTTURA ACUTA ENDOPROTESI TORACICA

8 DISTRIBUZIONE ANATOMICA Arco e TSA 1.6% Ascendente 3.2% Istmo 88.8% Discendente 0.8%

9 EZIOPATOGENESI DECELERAZIONE OSSEOUS PINCH WATER- HAMMER EFFECT

10 EZIOPATOGENESI #1 DECELERAZIONE: ALLUNGAMENTO, TORSIONE, COMPRESSIONE ED AUMENTO DELLE PRESSIONI ENDOLUMINALI

11 EZIOPATOGENESI #1 TORSIONE COMPRESSIONE AUMENTO PRESSIONI ENDOLUMINALI STRETCHING ISTMO

12 EZIOPATOGENESI #2 OSSEOUS PINCH: COMPRESSIONE DELL AORTA TRA STERNO / PARETE TORACICA E COLONNA VERTEBRALE

13 EZIOPATOGENESI #3 WATER HAMMER EFFECT: RAPIDO AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA E CONTEMPORANEA OCCLUSIONE DELL AORTA / VALVOLA

14 CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA (Parmley, 1958) Emorragia intimale Emorragia + lacerazione intimale Lacerazione della media

15 CLASSIFICAZIONE ANATOMO-PATOLOGICA (Parmley, 1958) Lacerazione completa della parete Pseudoaneurisma Ematoma periaortico

16 CLASSIFICAZIONE RADIOLOGICA (Azizzadeh, 2009) Tipo I SLAMINAMENTO INTIMALE Tipo II EMATOMA INTRAMURALE Tipo III PSEUDO / ANEURISMA Tipo IV ROTTURA

17 51% TRAUMA CRANICO LESIONI ASSOCIATE Vascular trauma, K. Mattox, 2 ed 38% ORGANI ENDOTORACICI 31% ORTOPEDICHE 22% ORGANI ENDOADDOMINALI

18 PRESENTAZIONE CLINICA SINTOMI DOLORE INTERSCAPOLARE DISPNEA, DISFAGIA ESAME OBIETTIVO IPERTENSIONE PSEUDOCOARTAZIONE EV. ASSENZA DI POLSI IPOTENSIONE - SHOCK

19 RX TORACE 9-40 % NELLA NORMA INDICATORI SENSIBILI OMBRA MEDIASTINICA ATTENUAZIONE DEL NORMALE CONTORNO AORTICO INDICATORI MENO SENSIBILI DEVIAZIONE TRACHEALE O DEL SNG A DESTRA DEL 4 PROCESSO SPINOSO MODIFICA SPAZIO PARATRACHEALE DESTRO

20 ANGIO -TC

21 ANGIO -TC

22 ANGIO -TC

23 ANGIO - TC

24 ANGIO -TC ALTA SENSIBILITA E SPECIFICITA NON INVASIVA ARTEFATTI DA PULSATILITA CONTRASTO IODATO FORNISCE INFO SU ALTRE LESIONI RAPIDAMENTE E FACILMENTE ACCESSIBILE

25 ANGIOGRAFIA BUONA VISUALIZZAZIONE AORTICA PRECISA LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI SENSIBILITÀ 100 % SPECIFICITÀ 97 %

26 ANGIOGRAFIA ALTA SENSIBILITA E SPECIFICITA PRECISA LOCALIZZAZIONE DELLE LESIONI PROCEDURA INVASIVA RICHIEDE CONTRASTO IODATO

27 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA AORTA ASCENDENTE: -flap intimale -ematoma periaortico SENSIBILITÀ % SPECIFICITÀ %

28 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGEA DI RAPIDA ESECUZIONE FATTIBILE AL LETTO NON NECESSITA MDC OPERATORE DIPENDENTE NUMEROSE FINESTRE CIECHE VALUTAZIONE SIMULTANEA DELLA FUNZIONALITA CARDIACA

29 MEDICO DI PS CHIRURGO VASCOLARE RADIOLOGO INTERVENTISTA ANESTESISTA - RIANIMATORE CHIRURGO TORACICO CARDIO- CHIRURGO

30 ...surgical repair is the standard method of treatment for any aortic injury H. Rousseau, Circulation 1999

31 TRTA may not require immediate operative repair in all cases, but may instead be managed selectively depending on the patient's clinical status R. Maggisano, Ann Vasc Surg1995 the patients condition ruled the time of treatment K.L.Mattox, Semin Vasc Surg2000

32 TRATTAMENTO CHIRURGIA OPEN ENDOVASCOLARE

33 the decision to perform an endovascular repair vs conventional approach was based on different clinical considerations in each case S.J. Althaus, JTrauma, 1996 reduce unrecognized vascular injury minimize morbidity ofneg surgical exploration flexibility and judgment must be applied to the management of individual cases of traumatic vascular injury J.W.Dennis, J Vasc Surg, 1990

34 TERAPIA FARMACOLOGICA β-bloccanti, nitroderivati PAS <100 mmhg, PA media 80 mmhg Freq. cardiaca<100 bpm GRAVE CARDIOPATIA TRAUMA CRANICO GRAVE TRAUMA TORACICO GRAVE TRAUMA ADDOMINALE SEVERO COAGULOPATIA MINIMAL AORTIC INJURY Tipo I sec. AZIZZADEH

35 TIPO I sec. AZIZZADEH M.J. Osgood et al. J. Vasc. Surg. 2013

36 TERAPIA CHIRURGICA LESIONI CRONICHE AORTA ASCENDENTE ANATOMIA SFAVOREVOLE PER TEVAR

37 CLAMP & SEW BY-PASS SINISTRO TEMPO CLAMPAGGIO > 30 MINUTI RISCHIO PARAPLEGIA: 15-30% PROBLEMATICA NEI TRAUMI CRANICI E TORACO- ADDOMINALI GRAVI

38 CLAMP & SEW BY-PASS SINISTRO PERFUSIONE DISTALE EPARINIZZAZIONE UI SE T. CLAMPAGGIO > 30 min NON INDICATO IN CONTUSIONI MIOCARDICO PROBLEMATICA NEI TRAUMI CRANICI E TORACO- ADDOMINALI GRAVI

39 TRATTAMENTI A CONFRONTO MORTALITA' STROKE PARAPLEGIA IRC FALLIMENTO PROCEDURA INFEZIONI SISTEMICHE INFEZIONI GRAFT FARMACOLOGICO 46% 2% 3% 5% - 5% - OPEN 19% 3% 9% 8% 6% 13% 11% TEVAR 9% 3% 3% 3% 10% 5% 3 % p 0,01 N.S. 0,01 0,01 N.S. 0,01 0,01 M. H. Murad et al. -J. Vasc. Surg 2011

40 TERAPIA ENDOVASCOLARE TEVAR for traumatic aortic injury is associated with improved outcomes comparated with open repair Lee et al. J Vasc. Surg NON PROBLEMATICA NEI TRAUMI CRANICI E TORACO-ADDOMINALI GRAVI

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