Congresso Nazionale AICM - Firenze Il paziente Anziano Fragile

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1 Congresso Nazionale AICM - Firenze Il paziente Anziano Fragile Dr.ssa Cristiana GIACANI Infermiere Case Manager Geriatrico Azienda Ospedaliera Sant Andrea

2 LA POPOLAZIONE ITALIANA AL 01 GENNAIO 2011 HA RAGGIUNTO ABITANTI ISTAT 2011 Gli ultra sessantacinquenni ammontano a circa 22% della popolazione si stima che nel 2051 raggiungeranno il 33% della popolazione Gli ultraottantenni attualmente sono e rappresentano il 2.8% della popolazione, si stima che nel 2051 potrebbe arrivare a tali da raggiungere il 7.8% della popolazione Gli ultra centenari si stanno moltiplicando sono passati da nel 2011 per arrivare a nel 2011

3 TRE CATEGORIE DI ANZIANI Anziani sani ( % ) Anziani con patologie ( 5 % ) Anziani fragili ( % ) su popolazione di età maggiore di 65 anni

4 Chi è il tipico Anziano fragile? E quella persona di età avanzata con problemi di natura fisica e sociale, suscettibile da un momento all altro di perdere la propria autosufficienza. La parola fragile deriva dal latino frangere che significa rompere, per cui gli anziani fragili vengono immaginati come uomini di vetro che non si sono ancora rotti, ma, possono frantumarsi, qualora non si approntano le necessarie cure. L ultra 75enne con disagi sociali, fisici e psichici, a rischio di perdere la propria autonomia, pur essendo in apparente buona salute. (G.Zucchelli-G.Silvi: La fragilità nell anziano. Debatte ed.2001)

5 Definizione Anziano fragile Condizione di rischio elevato di outcome avversi (conseguenze) che comportano un significativo deterioramento della qualità della vita. (W.R. Hazzard, 1996) Tale definizione assume connotati diversi a seconda del livello funzionale del soggetto e del luogo dove avviene la valutazione (setting).

6 Anziano Fragile - definizione La fragilità è una condizione che coinvolge soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell invecchiamento e delle malattie possono essere complicati da problemi di tipo socio economico (solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali) Tale condizione, caratterizzata da maggior suscettibilità ad eventi avversi e contemporanea incapacità o ritardo di reazione al cambiamento, è potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura mirate attraverso una rete di gestione integrata

7 LA SINDROME GERIATRICA NE SONO AFFETTI IL 30% DEI SOGGETTI CON ETA SUPERIORE A 65 ANNI IL 20% RIFERISCE UNA PATOLOGIA CRONICA IL 50% PRESENTA MORBILITA CRONICHE MULTIPLE con difficoltà nello svolgimento delle comuni attività della vita nel 40% dei casi Dei soggetti ultrasettantenni il 10% ha una salute instabile con morbilità complesse Detti soggetti sono cosiddetti a RISCHIO. L avanzare dell età gioca il rischio maggiore!!

8 Rapporto sull assistenza dell anziano fragile Il 32% dei pazienti in età geriatrica è classificabile come fragile Gli anziani fragili ricevono il 50% dell assistenza che dovrebbe essere loro dedicata. Rand Healt 2004

9 In pratica E il soggetto a maggior rischio di una serie di eventi patologici sfavorevoli. E più esposto al rischio di dipendenza, malattie acute, cadute, traumi, ospedalizzazione, guarigione lenta, istituzionalizzazione, elevata mortalità. (Linda P. Field)

10 Anziano Fragile

11 Indicatori di Fragilità Debolezza Sarcopenia Perdita di peso Intolleranza allo sforzo Cadute frequenti Difficoltà della deambulazione Immobilità Incontinenza Instabilità di malattie croniche

12 IL VERO PAZIENTE GERIATRICO Comorbidità Politerapia Patologia a frequenza senile Stratificazione di esiti patologici Presentazione clinica atipica Tendenza a rapido aggravamento complicanze e scompensi a cascata Problemi nutrizionali Incontinenza Cadute

13 ..pensa al più anziano, al più malato, al più complicato e al più instabile dei tuoi pazienti affetto da multiple malattie, la cui presentazione è spesso atipica e portatore di deficit funzionali. I suoi problemi sono cronici, progressivi e solo in parte reversibili W.Hazzard, 1999

14 Anziano fragile Epidemiologia Patologie negli ultra 75enni: 56.6% dolori articolari 16.2% lombo-sciatalgia 37.6% ipertensione arteriosa 23.3% cataratta 16.9% broncopneumopatia cronica Una elevata percentuale di questi soggetti è affetta da malattie croniche multiple. Il 75% è in trattamento farmacologico

15 CONSEGUENZE La condizione multifattoriale e il rapido deterioramento dello stato di salute e dell autonomia funzionale espongono l anziano ad alto rischio di:» cadute» fratture» ferite» malattie acute» ospedalizzazione» disabilità» dipendenza» istituzionalizzazione» morte

16 Conseguenze della fragilità sec. Precoci Fried 2001 Tardive (entro 3-6 mesi) (entro 1-2 anni ) Cadute 18-36% Disabilità 30-40% Infortuni 20-50% Dipendenza 25-35% Morbilità acuta 30-45% organico 18-40% Decadimen. Ospedalizzaz % 45-60% Istituzionalizzazione Morte 20-50%

17 Definizione operazionale di fragilità Validazione di Ferrucci 3 o più definiscono la fragilità I criteri hanno consistenza interna come sindrome e validità di criterio predittivo Criteri di Fried 1.Perdita di peso 2.Affaticamento, esauribilità 3.Bassa spesa energetica 4.Rallentamento velocità del cammino 5.Debolezza muscolare (hand grip )

18 Case manager Responsabile della gestione assistenziale del paziente dall ammissione alla dimissione dal reparto e` l infermiere case-manager, che garantisce il coordinamento e l erogazione di un assistenza complessiva ad alta personalizzazione e la continuita` del percorso assistenziale.

19 Codice Deontologico Cap. II Articolo 7 L infermiere orienta la sua azione al bene dell'assistito di cui attiva le risorse sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare, quando vi sia disabilità, svantaggio, fragilità.

20 Prevenire la disabilità Dopo i 75 anni incidenza esponenziale di Anziani Fragili (Studio ILSA) In Italia ~ di Anziani fragili Previsione di raddoppio nei prossimi 20 aa

21 Comorbilità, fragilità e disabilità condizionano l intensità dell approccio al paziente anziano, sia sul piano diagnostico che su quello terapeutico Presenza contemporanea di >2 malattie croniche o condizioni Sindrome clinica caratterizzata da perdita di peso, fatica, bassa performance motoria, anomalie andatura ed equilibrio, deficit cognitivo Compromissioe fisica o mentale che limita >1 attività della vita quotidiana Fried LP et al. J Gerontol 2004

22 I DETERMINANTI DELLA SALUTE La fragilità dell anziano è riconducibile non solo alle caratteristiche fisiologiche ma anche alla condizione socioeconomica. Si trovano in stato di povertà il 5,4% degli uomini ed il 7,4% delle donne di età superiore ai sessantacinque anni. La presenza di disabilità è correlata all'età: tra le persone di > 65 anni, la quota di popolazione con disabilità è del 18,7%, e raggiunge il 44,5% (35,8% per gli uomini e 48,9% per le donne) tra le persone di > 80 anni. Delle persone disabili ultra settantacinquenni circa il 34% vive solo e il 60,3% in famiglia.

23 L anziano in ospedale. Gli anziani rappresentano una porzione crescente dei pazienti che accedono in alle cure del Sistema Sanitario Solo una parte di questi richiede ospedalizzazione in UGA Identificazione dei soggetti a rischio

24 Anziani e ospedale Dato nazionale (Min.Sal 1999) Dato nazionale (Min.Sal 2004) Dato nazionale (Min.Sal 2005) Totale ricoveri aa (19,49%) (17.63%) (17,60%) >75 aa (17,39%) Totale ultra65enni (36,88%) (21,66%) (39,29%) (22,61%) (40,21%)

25 L OSPEDALIZZAZIONE Il tasso assoluto di ospedalizzazione del 2010 è notevolmente in calo rispetto agli anni precedenti. Il dato è ancora più significativo se si tiene conto che il tasso di ospedalizzazione degli ultrasettantacinquenni rapportato a quello medio italiano risulta in aumento già nel 2008 rispetto al Quindi, gli ospedali riducono, cioè, la loro capacità, che appare comunque destinata ad accettare una percentuale crescente di anziani fragili.

26 Di fronte ai vantaggi apportati dal ricovero in ospedale (diagnosi strumentale rapida e trattamento della patologia somatica acuta), nei pazienti anziani fragili bisogna considerare attentamente i possibili eventi negativi legati all ospedalizzazione Studi condotti in UO di Geriatria per acuti hanno mostrato che il peggioramento dello stato funzionale, che si verifica a seguito di un evento acuto, rappresenta un indice indipendente di prognosi sfavorevole

27 Una degenza ospedaliera prolungata aumenta il rischio di declino funzionale Sarebbe auspicabile accelerare la presa in carico territoriale del paziente anziano ospedalizzato per patologia acuta, al fine di limitare, perquanto possibile, l entità del declino funzionale

28 Indicatori di complessita dell assistenza La definizione di indicatori di complessità è strettamente correlata alla definizione degli obiettivi (output/standard/outcome) dell assistenza infermieristica. Quali sono gli obiettivi dell assistenza infermieristica agli anziani ricoverati per un evento acuto?

29 Obiettivi dell assistenza infermieristica agli anziani ricoverati per un evento acuto Evitare la comparsa di disabilità Promuovere l aderenza alle prescrizioni terapeutiche Evitare gli eventi avversi TurnerJT,LeeV, FletcherK, HudsonK, Barton D Measuring quality of care with an in patient elderly population. The geriatric resource nurse model.jgerontolnurs.2001mar;27(3):8-18.

30 obiettivi dell assistenza infermieristica agli anziani ricoverati per un evento acuto Il declino funzionale è un comune e serio problema tra gli anziani ospedalizzati: si stima che dal 30% al 60% degli anziani ricoverati sviluppa una nuova disabilità, durante la degenza in ospedale per un evento acuto (Sager, 1996a; Mahoney,1999; Fortinsky,1999). Il declino funzionale non è strettamente correlato al problema clinico che ha determinato il ricovero: altri fattori, quali le condizioni funzionali pre morbose, fattori iatrogeni, gli effetti dell allettamento prolungato, la comorbilità, giocano un ruolo determinante (Harper,1988;Hoenig,1991;Mobily,1991;Sager,1998).

31 STRUMENTI LA VALUTAZIONE MULTI DIMENSIONALE Insieme degli strumenti utilizzati dai professionisti per raggiungere una conoscenza oggettiva della condizione di salute dell anziano

32 miglioramento stato funzionale e ridotta istituzionalizzazione DIVERSI AA. ILLUSTRANO L FFICACIA DELLA VMD in diversi setting assistenziali miglioramento stato funzionale e capacità psicocognitive in ADI (Bernabei BMJ 1998; S.M. Zuccaro Archives Gerontology 2004) riduzione mortalità pazienti stabilizzati post-ima (L.Z.Rubeinstein NEJM 1984) riduzione mortalità anziani fragili con malattie acute in UGA per acuti (Soltvedt J JAGS 2002)

33 La VMD in Geriatria In relazione alla Persona, consente di: 1. Identificare, descrivere e spiegare i molteplici problemi dell Anziano 2. Definire le capacità funzionali dell Anziano 3. Stabilire la necessità di servizi assistenziali 4. Sviluppare un piano di interventi commisurati ai bisogni ed ai problemi

34 outcomes della VMD - Le scale di valutazione utilizzate definiscono quantitativamente l entità del deterioramento dei diversi aspetti considerati, permettendo la schematizzazione dei dati clinici e il controllo delle modificazioni nel tempo. Non sono utilizzate ai fini diagnostici bensì individuano con grande affidabilità i potenziali rischi.

35 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE MISURARE le funzioni residue FORMULARE una DIAGNOSI ESTESA : diagnosi corretta della malattia, gravità, decorso, evoluzione e comorbilità, vissuto individuale, partecipazione allo stato morboso attuale, stato cognitivo, tono dell umore, situazione ambientale, familiare ed economica DELINEARE la specificità del caso SINTETIZZARE un quadro che di solito è eterogeneo, articolato e sfumato INDIVIDUARE i pazienti a maggior rischio di eventi avversi IMPOSTARE un progetto terapeutico mirato e personalizzato dal punto di vista farmacologico, protesico, riabilitativo DEFINIRE il carico assistenziale necessario

36 LG per la VMD dell'anziano fragile per lo screening ai fini della prevenzione eleggibili i soggetti con più di 75 anni con capacità di muoversi autonomamente con possibili segni di disabilità in fase pre/clinica per un programma di intervento complesso anziani con necessità di assistenza continuativa (deficit funzionali già evidenti e/o condizioni socio/ambientali critiche) in genere, ma non obbligatoriamente, età > 75 anni

37 Indicatori di complessità dell assistenza Un ulteriore elemento di complessità è rappresentato dalla necessità di garantire la continuità delle cure e dell assistenza che richiede la pianifcazione della dimissione, l addestramento/formazione del paziente o dei cargiver, il follow up.

38 PROPOSTA DI UN PROGETTO PILOTA DI CASE MANAGEMENT PER LA GESTIONE DELL ANZIANO FRATTURATO DI FEMORE presso U.O.C. di GERIATRIA Presa in carico precoce da parte di un infermiere case manager del paziente con frattura di femore in ambito ospedaliero allo scopo di agevolarne il percorso clinico assistenziale (dall accoglimento alla dimissione) nonché monitorarne costantemente gli esiti assistenziali. individuare delle scale di valutazione validate scientificamente e di facile somministrazione, che possano fornire uno strumento oggettivo e confrontabile dei bisogni assistenziali del paziente al momento della dimissione identificare precocemente i pazienti a rischio di dimissione difficile, allo scopo di pianificare un piano assistenziale individuale (PAI), finalizzato alla continuità delle cure.

39 a) Effettuare la valutazione multidimensionale entro 72 ore dalla consulenza fisiatrica nell unita operativa di Ortopedia, con la somministrazione di un set minimo di scale validato e condiviso all interno del gruppo di progetto, le scale costituenti il dossier paziente sono: - BADL (autonomia delle attivita della vita quotidiana); - IADL (autonomia nelle attivita strumentali della vita quotidiana); - CIRS (indice di comorbilita); - BRADEN (valutazione del rischio di lesione da pressione); - SPMSQ (valutazione dello stato mentale); - Scala analogico-visiva (valutazione qualita della vita); - GDS o ADRS (depressione del paziente anziano); - valutazione del dolore o PAINAD; - vulnerabilita psicosociale dell anziano; - BRASS (Blaylock Risk assessment screening); - Scala di Conley.

40 b) Monitorare l andamento del percorso clinico assistenziale interfacciandosi con le diverse equipe e con familiari dell utente se necessario attivando da subito interventi di tipo educativo. c) Rivalutare attraverso il set di scale condiviso ad 1 mese dalla prima valutazione indipendentemente dal setting il paziente (Lungodegenza Post Acuzie o a Domicilio) allo scopo di monitorare l andamento ed eventualmente effettuare delle variazioni riguardanti il progetto di dimissione o attivando interventi di altri specialistici. Alla dimissione a domicilio tutti i pazienti arruolati vengono inseriti in un percorso di tele monitoraggio.

41 Gli obiettivi del progetto sono: la riduzione di ricoveri ospedalieri ripetuti delle persone ultra sessantacinquenni affette da insufficienza cardiaca cronica con una riduzione dei costi sanitari; - la continuità assistenziale, presa in carico e follow-up per una migliore soddisfazione del paziente e per una qualità delle cure; - la gestione in rete delle diverse professionalità per un adeguato utilizzo delle risorse; - l educazione sanitaria del paziente e della sua famiglia.

42 Ulteriori Proposte a) Nella gestione dell anziano fragile ricoverato, in ottica di dimissioni veloci programmate e condivise con la persona assistita, è auspicabile, assegnare una classe di rischio di dimissione difficile (classi 2 e 3) fin dai primi momenti del ricovero (max due giorni) e programmare l adeguata attivazione della rete dei servizi, per una tempestiva organizzazione del domicilio, tali da non allungare i tempi della degenza in ospedale. b) nel garantire il miglioramento continuo dei servizi basandosi su elevati standards di performance assistenziale e assicurando le condizioni ottimali nelle quali favorire l eccellenza clinica, accompagnato a strategie di dimissioni sicure si può offrire al cittadino una medicina d iniziativa pro-attiva al bisogno.

43 Ulteriori proposte c) al fine di ridurre il ricorso in urgenza al pronto soccorso ed evitare i ricoveri ripetuti e inappropriati sarebbe opportuno creare una modalità strutturata di integrazioneterritorio-ospedale, un percorso facilitato, un canale preferenziale, per l effettuazione di procedure diagnostiche in regime ambulatoriale o di DH. d) in virtù di porre attenzione all anziano fragile si potrebbe somministrare la VMD all interno dell Ospedale, alla totalità dei paziente ultra 75enni.

44 CONCLUSIONI Lo scopo di questo studio e presentare le metodologie utilizzate nella VMD dimostrandone l efficacia nella stratificazione e promozione delle funzioni residue stilare un piano clinico assistenziale adeguato per il paziente anziano, di uno strumento validato, approvato e condiviso, per stadiare la fragilità, la valutazione multi dimensionale, che accompagna la persona dall ingresso in ospedale al care territoriale. offrire in maniera pro-attiva un assistenza centrata sulla benessere della persona anziana, che consente fin dai primi momenti del ricovero di programmare l attivazione della rete e dei servizi.

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46 La formazione del Case Manager Conoscenze e Competenze interdisciplinari, compatibili con una laurea di primo livello e con una formazione specialistica ulteriore.

47 FACOLTÀ DI MEDICINA E PSICOLOGIA Master I livello Case management nella rete integrata dei servizi a favore dell anziano (Il case manager geriatrico) Direttore: Prof Paolo Falaschi Sede: Az. Osp Sant Andrea

48 Che cosa è il Case Management E un processo cooperativo che accerta il bisogno, pianifica, mette in atto, coordina, controlla e valuta le opzioni ed i servizi in risposta alla domanda di un individuo al fine di raggiungere esiti di qualità ed efficienti sotto il profilo economico.

49 SPERIMENTAZIONE DI UNA MODALITA INNOVATIVA DI ASSISTENZA NELL AMBITO DELLA RETE DEI SERVIZI PER L ANZIANO FRAGILE: CASE MANAGEMENT- ANGELI CUSTODI Progetto Ministero del Welfare, 2009

50 Paziente complesso 50

51 Patologie età correlate più comuni Patologie osteoarticolari Artrosi Osteoporosi Ipertensione arteriosa Patologie cardiovascolari Stroke Cardipoatia ischemica Patologie neurodegenerative M. di Alzheimer M. di Parkinson Patologie metaboliche Diabete

52 ..Il Case Manager esperto della RETE INTEGRATA DEI SERVIZI Riabilitazione Lungo degenza post-acuzie Day hospital Centro diurno Assistenza domiciliare integrata (ADI) Residenze Sanitarie Assistite (RSA)

53 CASE MANAGEMENT - PER LA GESTIONE DELL ANZIANO FRATTURATO DI FEMORE presso U.O. di ORTOGERIATRIA Presa in carico precoce da parte di un infermiere case manager del paziente con frattura di femore in ambito ospedaliero ha lo scopo di agevolarne il percorso clinico assistenziale (dall accoglienza alla dimissione) nonché monitorarne costantemente gli esiti assistenziali. Individua delle scale di valutazione validate scientificamente e di facile somministrazione, che possano fornire uno strumento oggettivo e confrontabile dei bisogni assistenziali del paziente al momento della dimissione Identifica precocemente i pazienti a rischio di dimissione difficile, allo scopo di pianificare un piano assistenziale individuale (PAI), finalizzato alla continuità delle cure.

54 E auspicabile accelerare la presa in carico territoriale del paziente anziano ospedalizzato per patologia acuta, al fine di limitare, per quanto possibile, i rischi causati da un ospedalizzazione prolungata.

55 ma Occorre pianificare una dimissione assicurando continuità delle cure garantendo una corretta rilevazione dei bisogni assistenziali.

56 Programmi di prevenzione secondaria Evitare la comparsa di nuove disabilità Impostare trattamento antiosteoporotico Valutazione e prevenzione delle cadute

57 Uso di strumenti permette una conoscenza oggettiva della condizione di salute dell anziano.

58 LA VALUTAZIONE MULTI DIMENSIONALE L utilizzo della scala di VMD permette di stadiare la fragilità, stilare un piano clinico assistenziale adeguato per il paziente anziano, che accompagna la persona dall ingresso in ospedale al care territoriale. E dimostrata efficace nella stratificazione e promozione delle funzionalità residue.

59 altri STRUMENTI Scala sulla prevenzione delle cadute per valutare le cause note (accidentali) e non (malori) Scala per la prevenzione delle lesione da pressione (stadiare dall ingresso alla dimissione adottantondo ausili di prevenzione Scala di Brass (sperimentazione)

60 Centralità della persona Creare un organizzazione che pone la persona al centro dell'assistenza e integra le competenze dei professionisti coinvolti in un progetto coordinato che segue il paziente dall ingresso in ospedale fino alla dimissione.

61 Centralità della persona Nella Gestione Integrata il paziente e i suoi cari rappresentano il centro di una rete di cui fanno parte i servizi specialistici ambulatoriali, i centri diurni, i servizi di assistenza domiciliare,le strutture extraospedaliere, le residenze sanitarie assistenziali (RSA), le lungodegenze, l'ospedale. "Relazione sullo Stato Sanitario del Paese "

62 ..superare barriere culturali. con una Gestione Integrata Alleanza terapeutica perché insieme si può! alleanza è mettere insieme più persone, organizzazioni, istituzioni, che si riconoscono in un minimo di valori e prospettive comuni e non solo di interessi materiali o identità comuni

63 Medicina d iniziativa In virtù di garantire Continuità Assistenziale tutti i nostri pazienti vengono dimessi con un appuntamento ambulatoriale. Abbiamo inoltre istituito un ambulatorio dedicato ad offrire assistenza socio-sanitaria ai familiari (CARE- GIVER) degli anziani ricoverati.

64 Sportello dedicato alla fragilità Attivato nel 2011 offre informazione ed orientamento ai familiari dei pazienti ricoverati ai care-giver. Un offerta di continuità assistenziale nel delicato momento della dimissione ospedaliera. Obiettivi: - Accompagnare verso un dimissione corretta e rispettosa - Indirizzare verso una continuità assistenziale 64

65 FASE PRE-DIMISSIONE Comunicazione ai centri per la riabilitazione post-acuzie (dati anagrafici, tipo di evento acuto, intervento chirurgico effettuato, diagnosi riabilitativa Comunicazione ai servizi territoriali per i pazienti non eleggibili alla riabilitazione post-acuzie, segnalazione del caso

66 Il care-giver Una risorsa preziosa un punto di partenza Anamnesi e colloquio con il caregiver per determinare se c è stato un qualsiasi cambiamento causa dell evento acuto Il familiare che assiste il paziente deve essere, fin dall'inizio, coinvolto nell'elaborazione del piano assistenziale

67 FASE DI DIMISSIONE La dimissione va pianificata in largo anticipo, coinvolgendo il paziente, la famiglia, il caregiver e il Medico di Medicina Generale al fine di garantire continuità del percorso riabilitativo (Ministero Salute 2011)

68 Dimissione al proprio domicilio Setting preferibile per i pazienti anziani DIMISSIONE ACCOMPAGNATA In casi di condizioni di sufficiente stabilità clinica, dove è presente un supporto assistenziale adeguato (familiari o altri caregiver) Prescrizione di AUSILI e/o PRESIDI Attivazione tempestiva del CAD per la continuazione delle cure e del trattamento riabilitativo domiciliare

69 . inoltre Indirizza il caregiver al PUA distrettuale Compilazione, se ritenuto opportuno, certificato per invalidità, accompagnatoria od altro e segnalazione dell avvenuta domanda Redige certificati atti ad ottenere l esenzione del ticket per patologia se non ancora certificata

70 DIMISSIONI A DOMICILIO con attivazione Assistenza domiciliare integrata (ADI) o programmata ( ADP) Proporre in base alle risorse socioassistenziale il proprio domicilio è la scelta più idonea per l anziano. Garantire sostegno alla famiglia: prescrizioni ausili e presidi attivazione CAD approvvigionamento farmacologico per almeno una settimana dalla dimissione ospedaliera.

71 Soluzioni Extra-Ospedaliere Elaboro insieme al paziente e famiglia le opportunità a misura di continuità assistenziale: Cliniche di Riabilitazione Garantiscono un programma intensivo Cliniche di Lungodegenza Garantiscono un programma estensivo

72 Residenza Sanitaria Anziani RSA Pazienti con problemi di non autosufficienza, non assistibili a domicilio in conseguenza al troppo carico ass.le o per insufficiente supporto del caregiver. Si procede all attivazione del distretto di appartenenza del paziente previo consenso dei familiari, avvisato il MMG Il distretto, UVMD, assegna un grado assistenziale e inserisce in lista di attesa per RSA

73 altre soluzioni Ricovero in HOSPICE Tale percorso è scelto per i pazienti con fratture patologiche, oncologiche in fase terminale dove le cure devono limitarsi alle palliative.

74 Progetto Scala di BRASS Blaylock Risk Asswssment Screening Nella gestione dell anziano fragile ricoverato, in ottica di dimissioni pianificate programmate e condivise con la persona assistita, è auspicabile, assegnare una classe di rischio di dimissione difficile (classi 2 e 3) fin dai primi momenti del ricovero (max due giorni) e programmare l adeguata attivazione della rete dei servizi, per una tempestiva organizzazione del domicilio, tali da non allungare i tempi della degenza in ospedale. Uno studio dello scorso anno sui nostri pazienti anziani ospedalizzati ha mostrato quanto l utilizzo della scala di Brass mostri anticipatamente i potenziali rischi di dimissione prolungata, quindi considerato un utile strumento per l identificazione di dimissione difficile.

75 DIMISSIONI CORRETTE E RISPETTOSE PIANIFICANDO UNA DIMISSIONE SUI BISOGNI DEGLI ANZIANI FRAGILI RIDUCIAMO: il tasso di re-ricoveri non programmati il n totale dei giorni di ospedalizzazione i rinvii delle dimissioni i costi post-dimissione

76 SUCCESSO TERAPEUTICO E ripristinare le condizioni cliniche precedenti l evento acuto, attivare il territorio, istruire i familiari garantendo sostegno ed informazione al fine di garantire un ambiente protesico al proprio caro nel proprio domicilio, contornato dai propri affetti.

77 iniziative in corso Creazione di un raccordo con le Commissioni dell Unità Multidimensionale di Valutazione Distrettuale della Disabilità (UMVDD) per la valutazione dei casi che necessitano di essere inseriti in strutture residenziali (RSA) Registrazione dei trasferimenti nei vari setting di post-acuzie con il monitoraggio dei comportamenti delle varie Strutture Registrazione delle indisponibilità motivate alla ricezione del paziente da parte delle strutture individuate ulteriori proposte Attivare la presa in carico della persona fratturata da parte del Case Manager fin dall ingresso in ospedale permetterebbe una tempestiva valutazione dei rischi di dimissione difficile. Ipotizzando una possibile dimissione fin dai primi giorni di ricovero. L utilizzo di una short scala con un minimo di item che esplori difficoltà socio-assistenziale fin dall ingresso in ospedale.

78 Chi cura la malattia può essere più o meno soddisfatto dell obbiettivo raggiunto, mentre per noi infermieri che ci prendiamo cura della persona l obiettivo può essere sempre raggiunto.

79 Grazie per l attenzione 79